徐幼,余曉燕,徐浪,劉露,賈璇,謝友奇,李離,譚月,吳少華,黃孟婕
(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬成都市婦女兒童中心醫(yī)院 兒童耳鼻咽喉頭頸外科,四川 成都 610073)
患兒,男,11個月,無明確誘因進(jìn)食后嘔吐,不愿進(jìn)食,進(jìn)食后哭鬧1個月,無發(fā)燒,咳嗽等癥狀,當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院兒科多次就醫(yī),診斷為“消化不良”“胃腸型感冒”,給予藥物治療,病情無好轉(zhuǎn),進(jìn)食后哭鬧加重,繼后又改服中藥治療,仍表現(xiàn)為進(jìn)食后嘔吐、進(jìn)食哭鬧、煩躁不安。反復(fù)治療無效,患兒每日進(jìn)食極少。進(jìn)食后嘔吐嚴(yán)重,日漸消瘦,體重減輕。4 d前又因進(jìn)食花生后突然嗆咳、呼吸困難、喉鳴,家長又自認(rèn)為是“感冒”,服用感冒藥無效,呼吸困難,咳嗽加重,又去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院兒科就醫(yī),因咳嗽嚴(yán)重,呼吸困難,臨床診斷為 “急性支氣管炎”“肺炎”,給予胸部DR拍片,結(jié)果提示食管氣管異物(圖1),建議立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院處理;患兒來到我院急診科就醫(yī),給予胸部CT檢查,結(jié)果提示:食管上段內(nèi)可見圓形、直徑2.0 cm大小的異物影,壓迫氣管,可見異物阻塞右側(cè)支氣管開口,阻塞部分氣管隆突,影像學(xué)診斷:“氣管隆突及右側(cè)支氣管開口處異物、食管異物”(圖2)。急診科將患兒轉(zhuǎn)入耳鼻咽喉頭頸外科住院,急診手術(shù)探查。
入院查體: 安靜時患兒無明顯呼吸困難及三凹征改變,面色口唇無發(fā)紺,頻繁咳嗽;哭鬧時唾液外溢、呼吸急促,呼吸32次/min,血氧飽和度監(jiān)測顯示88%~90%,可聞喉鳴,輕微三凹征,聽診右肺呼吸音較左肺明顯降低,較多濕羅音。
入院后立即給予生命體征監(jiān)測,吸氧,禁食禁飲,補液支持治療,禁食8 h后在全身麻醉下行兒童氣管異物與食管異物同期取出術(shù)。考慮到食管異物壓迫氣管,但取出風(fēng)險低于氣道異物,故采取先取出食管異物再取支氣管異物的方式。術(shù)前告知患兒家長手術(shù)風(fēng)險,并簽字同意。
術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管上段黏膜充血、腫脹,分泌物較多。吸盡分泌物后發(fā)現(xiàn)異物阻塞食管,壓迫氣道,順利完整取出,異物為一枚5角的硬幣(圖3);由于食管異物較大,壓迫氣管,加之氣管異物又阻塞氣管,故患兒呼吸困難明顯,誘導(dǎo)麻醉時患兒呼吸困難加重,增加了麻醉和手術(shù)的風(fēng)險。調(diào)整生命體征后再置入硬性氣管鏡發(fā)現(xiàn)右側(cè)支氣管黏膜充血、腫脹,異物完全阻塞支氣管,取出氣管異物為花生仁(圖3)。
術(shù)后患兒帶管送重癥監(jiān)護(hù)室,1 d后返回病房,生命體征恢復(fù)正常,術(shù)后3 d復(fù)查胸片無異物殘留,痊愈出院。術(shù)中術(shù)后均未見并發(fā)癥發(fā)生,預(yù)后良好。
嬰幼兒食管異物、氣管異物均為耳鼻咽喉頭頸外科常見危重急診,臨床上一般以食管異物或支氣管或氣管異物單一發(fā)病較為多見,支氣管異物與食管異物同期發(fā)生在臨床上較為罕見,有文獻(xiàn)報道1例15個月大的嬰幼兒有5個月的食物反流、嘔吐、復(fù)發(fā)性氣管支氣管炎和肺炎的歷史,診斷為胃食管反流。喉氣管內(nèi)鏡顯示兔椎體骨部分阻塞環(huán)狀軟骨水平的氣道[1]。分析本文報道患兒以進(jìn)食哭鬧,不愿進(jìn)食,進(jìn)食后嘔吐1個月之久在先,經(jīng)久不愈,多次就醫(yī)都被誤診為“消化不良”“胃腸型感冒”而治療無效。1個月之后又發(fā)生誤吸花生后導(dǎo)致嗆咳、呼吸困難4 d,再次就醫(yī)兒科,又被誤診為“支氣管炎、肺炎”,給予胸部正位DR檢查僅提示食管氣管異物,建議立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院后再行肺部CT檢查提示右側(cè)支氣管異物阻塞,至此才被確診為氣管與食管同期異物,從發(fā)病到確診長達(dá)1個月之久;分析其誤診及延遲診斷的原因有以下幾點:①誤食異物的病史不明:無明確的誤咽誤吸異物的病史提供給醫(yī)生作診斷參考,該例患兒家長知道患者進(jìn)食后嘔吐,不愿進(jìn)食,但并不知道孩子誤咽硬幣堵塞食管,這可能是因為孩子誤食誤咽異物時家長沒當(dāng)場發(fā)現(xiàn),未能給醫(yī)師提供明確的誤食異物病史。文獻(xiàn)報道1例21月齡嬰幼兒 呼吸困難4周,支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管中段有一塑料異物。出現(xiàn)嚴(yán)重延遲診斷,由此說明了病史的重要性[2];②就醫(yī)習(xí)慣導(dǎo)致對疾病思考的局限因素: 兒童嘔吐、不愿進(jìn)食、咳嗽、呼吸困難時家長一般都是帶孩子去看兒科,但基層醫(yī)院的兒科一般都是以兒童內(nèi)科為主,多數(shù)只會考慮孩子是“消化不良”“感冒”等疾病,而忽略其他??萍膊〉乃伎?,也是延遲診斷或誤診的原因之一;③對疾病認(rèn)識不足:基層醫(yī)生對兒童食管異物、支氣管異物的??萍膊]有足夠的認(rèn)識和重視,在診斷時只考慮兒內(nèi)科專業(yè)的消化不良等方面的疾病,未同時考慮其他專業(yè)疾??;④忽略了病史的采集和詳細(xì)詢問: 沒有異物史不等于沒有異物,關(guān)鍵在于對兒童耳鼻咽喉科的食管異物、支氣管異物這類疾病首診醫(yī)師缺乏考慮,長達(dá)1個月進(jìn)食困難,進(jìn)食后嘔吐治療無效也未對異物進(jìn)行思考,也是該例患兒延遲診斷的原因。
圖1 胸部DR提示食管異物(箭頭所指) 圖2 胸部CT提示食管異物、右側(cè)支氣管異物(箭頭所指) 圖3 花生為食管異物、硬幣為右側(cè)支氣管異物(箭頭所指)
特別提醒注意的是:食管異物、氣道異物國內(nèi)外急診科都很常見,胸片是常用的診斷工具,側(cè)位胸片對于準(zhǔn)確判斷食管或氣管異物的位置非常重要[1]。 該例患兒胸部正位DR檢查只提示了食管氣管異物,未提示有支氣管異物,故建議在懷疑食管,或氣管、支氣管異物時應(yīng)該增加胸部DR側(cè)位片,防止漏診[3-4]。綜上所述,加強基層醫(yī)院兒童??频膶W(xué)科建設(shè),完善專業(yè)設(shè)置,加強學(xué)科之間的溝通與交流,對治療效果欠佳的患兒及時啟動多學(xué)科會診,努力提高第一就診時的確診率,及時治療處理,減少誤診或延遲診斷的發(fā)生,消除醫(yī)療安全隱患,確保兒童的生命安全及醫(yī)療質(zhì)量。同時推薦在嬰幼兒的可疑氣管異物或食管異物的影像學(xué)DR診斷中推薦采用正側(cè)位片二個體位,以免漏診。