有些急癥只是棘手，TA卻能要命

秦偉

每年3月份的第二個星期四是世界腎臟日。這個健康日的目的在于提高人們對慢性腎臟病以及相關(guān)的心血管疾病的認(rèn)識，并重視慢性腎臟病的早期檢測和預(yù)防。但是幾乎任何疾病有慢性也有急性。而相對于慢性病，急性病一般來勢兇猛，更加棘手，更值得我們了解他們的“性情”以及應(yīng)對方法。

急性腎損傷不是“善茬兒”

很多急性病雖然棘手，但不會危及生命，而急性腎損傷不是“善茬兒”，為什么這么說呢？

急性腎損傷（簡稱AKI），也就是過去我們常說的急性腎衰竭，是指各種致病因素?fù)p傷腎臟引起的短期內(nèi)腎功能出現(xiàn)快速的惡化，導(dǎo)致少尿、無尿、浮腫、惡心嘔吐、酸堿和電解質(zhì)失衡，嚴(yán)重的病例甚至出現(xiàn)危及生命的代謝性酸中毒和高鉀血癥。

我國AKI的發(fā)生率約2%，死亡率高達28.2%。危重患者（需要進ICU進行搶救）AKI的發(fā)生率為51%，死亡率高達36.9%。因此了解急性腎損傷并合理預(yù)防其發(fā)生，對于醫(yī)生和患者都非常重要。

少數(shù)輕型患者也有遠(yuǎn)期影響

即使是輕微的急性腎損傷，也可能影響患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。雖然絕大多數(shù)急性腎損傷患者的腎功能可以恢復(fù)正常，但約5%的患者會發(fā)展至尿毒癥，在老年患者甚至高達16%。影響疾病預(yù)后的因素包括：基礎(chǔ)健康狀況、AKI的嚴(yán)重程度、治療時機、年齡、并發(fā)多器官功能障礙、心臟手術(shù)等。

哪些人容易“遭此一劫”

◆老年人：隨著年齡增長，腎功能逐漸減退，因此老年人腎臟的儲備能力下降，對缺血及毒素的損傷更加敏感。而且老年人常并存多種疾病，服用多種藥物，也易導(dǎo)致急性腎損傷。

◆容量不足患者：嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、燒傷、創(chuàng)傷、胸腹大手術(shù)會導(dǎo)致人體內(nèi)體液相對不足，專業(yè)上稱為容量不足。這樣的患者腎臟血流灌注減少，若再接觸腎毒性因素，比如止痛藥等、腎毒性藥物，更易致急性腎損傷。

◆慢性腎臟病患者：有了慢病還會有急癥？是的！慢性腎臟病的患者，因為有基礎(chǔ)的腎臟疾病，因此對腎損傷危險因素更加敏感，很容易出現(xiàn)急性腎損傷。

◆心臟手術(shù)患者：心臟手術(shù)（瓣膜病置換、先心病手術(shù)、冠脈病支架或搭橋術(shù)等），容易影響循環(huán)狀態(tài)而導(dǎo)致腎臟灌注不足，手術(shù)過程中可能還要使用造影劑等腎毒性藥物，所以也較容易出現(xiàn)急性腎損傷。

◆糖尿病患者：糖尿病患者常常合并腎臟損傷和血管粥樣硬化，腎臟相對比較敏感，因此也是急性腎損傷的高危人群。

◆惡性腫瘤患者：腫瘤患者機體免疫功能低下，而化療藥物和靶向治療藥物也有一定的腎毒性，腫瘤還可能導(dǎo)致梗阻，因此也易引起急性腎損傷。

◆長期服用多種藥物的人群：很多藥物都有一定的腎毒性，多種藥物之間也會存在相互作用等，所以一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用藥物，避免誘發(fā)急性腎損傷。

3種急性腎損傷 各有各的突破口

急性腎損傷可以分為三大類，分別為腎前性（腎臟灌注不足）、腎性（腎實質(zhì)性疾?。┖湍I后性（泌尿系統(tǒng)梗阻）。急性腎損傷的治療需根據(jù)患者的病因確定，因此短期內(nèi)出現(xiàn)腎功能急劇惡化的患者都應(yīng)該盡快就診，完善各種檢查甚至腎活檢穿刺以明確病因，制定最合理的治療方案，這樣才能有效逆轉(zhuǎn)疾病和恢復(fù)腎功能。

預(yù)防腎前性因素引發(fā)的AKI：

保住身體內(nèi)的水

腎前性因素導(dǎo)致的急性腎損傷主要是指由于腎臟的血液供應(yīng)急劇減少（脫水和休克）所引起的腎功能不全。臨床上常見于嚴(yán)重?zé)齻?、腹瀉、嘔吐、出血、胰腺炎、擠壓綜合征、腎病綜合征、肝腎綜合征、腎動脈血栓等因素。如果是腎前性急性腎損傷，最重要的治療方案就是恢復(fù)腎臟的血液灌注，而預(yù)防的方法就是避免身體容量不足。

◆嚴(yán)重的腹瀉和嘔吐患者，可使用止吐和止瀉藥物，并進行口服補液（可以在藥店或者醫(yī)院開口服補液鹽），病情嚴(yán)重的患者則應(yīng)到醫(yī)院進行輸液治療。若患者血壓降低應(yīng)停用降壓藥，特別是普利和沙坦類藥物。合并腹痛一定不能隨便使用止痛藥，否則很容易引起急性腎損傷。

◆創(chuàng)傷或者消化道出血患者，應(yīng)及時使用止血藥，及時輸血，避免出現(xiàn)休克。避免長時間擠壓受傷的肢體導(dǎo)致擠壓綜合征。腎病綜合征或肝腎綜合征患者即使出現(xiàn)嚴(yán)重的浮腫，也不能過度限水和利尿，可以適當(dāng)輸白蛋白糾正低蛋白血癥，合理使用利尿劑。

◆腎臟動脈血栓患者，應(yīng)盡快溶栓或者取栓。及時治療能讓腎功能迅速恢復(fù)，時間太長則會導(dǎo)致不可逆的損傷，腎功能就不能恢復(fù)了。

預(yù)防腎實質(zhì)性因素引發(fā)的AKI：別吃錯了藥

腎實質(zhì)性急性腎損傷臨床上常見于各種原發(fā)、繼發(fā)性急進性腎小球腎炎，急性間質(zhì)性腎炎和各種因素引起的急性腎小管壞死。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，是糾正腎實質(zhì)性AKI的關(guān)鍵?？偟膩碚f，急性腎小管損傷和急性間質(zhì)腎炎引起的AKI恢復(fù)的可能性較大，急進性腎小球腎炎的預(yù)后則相對較差。

◆各種原發(fā)、繼發(fā)性急進性腎小球腎炎會表現(xiàn)為急性腎損傷，這些患者應(yīng)盡快進行免疫學(xué)篩查和腎活檢穿刺明確腎臟的具體病理改變類型，及時進行激素、免疫抑制劑和血漿置換等治療。由于腎小球腎炎引起的急性腎損傷進展很快，所以一旦懷疑相關(guān)疾病應(yīng)盡快就診，以免耽誤病情。

◆急性腎間質(zhì)腎炎引起的急性腎損傷，通常同時合并全身過敏表現(xiàn)，例如皮疹、發(fā)熱及外周血嗜酸性細(xì)胞增多等。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，立刻停用相關(guān)藥物并及時就診。在使用容易導(dǎo)致過敏的藥物（如別嘌呤醇）時應(yīng)非常謹(jǐn)慎。

◆急性腎小管壞死是引起急性腎損傷的最常見原因。在我國近70%的急性腎損傷患者有腎毒性藥物服用史。多種藥物都有不同程度的腎毒性，包括胃藥（奧美拉唑、蘭索拉唑等）、退燒藥、止痛藥（雙氯酚酸等）、抗生素（慶大霉素、萬古霉素、磺胺等）、造影劑、含有馬兜鈴酸的中藥等。在日常生活中應(yīng)合理用藥，用藥前一定要仔細(xì)閱讀藥物的說明書，避免濫用止痛藥、抗生素和中藥。對于有高危急性腎損傷風(fēng)險的人群，如老年人，高血壓、糖尿病、慢性腎臟病患者等，則更應(yīng)警惕發(fā)生藥物誘發(fā)AKI的可能性。

◆蛇咬傷后蛇毒可直接損傷腎臟，導(dǎo)致血容量不足進而引起急性腎損傷。大面積多處蜂蜇傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的全身過敏反應(yīng)，繼而導(dǎo)致危及生命的急性腎損傷。毒蘑菇或其他有毒植物、重金屬和有機溶劑等化學(xué)物質(zhì)，也可直接損傷腎小管細(xì)胞，引起急性腎損傷。這些危險因素在日常生活中都應(yīng)該盡量避免。

預(yù)防腎后性因素引發(fā)的AKI：“尿性”要搞好

“尿性”來自東北方言，意思是一個人很厲害。我們這里借用一下，因為腎后性急性腎損傷多是由尿路梗阻所致。如果梗阻不能及時解除就會導(dǎo)致腎損傷。所以，預(yù)防這類急性腎損傷要關(guān)注自己的尿路系統(tǒng)，有問題及時管理。尿路梗阻常見的原因有：輸尿管、膀胱、尿道、盆腔的腫瘤，泌尿系統(tǒng)結(jié)石、狹窄、血塊，泌尿系統(tǒng)結(jié)核等。若出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)梗阻的表現(xiàn)（腰痛、血尿、排尿困難等），應(yīng)及時就診，盡快治療，千萬不要拖。梗阻持續(xù)時間超過1個月～2個月就有可能造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷。治療梗阻一定要去正規(guī)的醫(yī)院就診，切忌亂吃藥。有很多排石的藥物含有傷腎的成分，一定不能吃，否則很可能加重腎損傷。

總的來說急性腎損傷最重要的是預(yù)防，高危人群一定要警惕AKI的風(fēng)險。在日常生活中和臨床治療過程中，應(yīng)警惕引起急性腎損傷的各種危險因素（特別是藥物）。由于早期診斷和早期治療對于改善急性腎損傷的預(yù)后至關(guān)重要，因此患者一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀和表現(xiàn)，一定要及時到正規(guī)醫(yī)院就診。