經皮經肝膽管腔內射頻消融疏通肝門部膽管癌性梗阻

但漢雷,丁雷,田伏洲

【提要】 經皮經肝膽管腔內射頻消融(PTC/EB-RFA)是膽管疾病介入治療的新技術之一。由于肝門部解剖結構的復雜性和介入手術的高風險性，特別是晚期癌性梗阻和實施了畢Ⅱ式或Roux-en-Y膽腸吻合以及經口/鼻內鏡逆行胰膽管造影 (ERCP)操作失敗者，難以實施經ERCP途徑的膽管腔內射頻消融(EB-RFA)。本文報告1例基于三維重建CT(3D+CT)和超聲等多模態(tài)影像精準引導的PTC/EB-RFA，回顧分析了相關臨床資料和文獻，總結了基本操作技術和臨床影像判讀經驗，以進一步提高PTC/EB-RFA臨床應用的安全性和有效性。

肝門部膽管癌的早期確診率和手術根治率一直很低，絕大多數中晚期患者只能采取姑息性引流和對癥止痛等治療[1]。隨著介入微創(chuàng)技術的進步，經皮經肝膽管穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangiodrainage, PTCD)和經內鏡(鼻)膽管引流 (endoscopic retrograde cholangio-pancreato-graphy /endoscopic naso-biliary drainage, ERCP/ENBD)在手術創(chuàng)傷、并發(fā)癥風險、引流效果等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術引流，因而受到多數肝門部膽管癌專家共識和診療指南推薦[2-4]。但是，現有的介入微創(chuàng)手術，包括單純PTCD、ENBD和膽道內支架置入(biliary stenting, BS)、膽管腔內擴張(biliary endoprosthesis，BEP)等，由于沒有對原發(fā)腫瘤病變實施針對性治療，其有效引流時間較短，出血風險大，很容易再次堵塞[5-6]。

有報道膽管惡性梗阻微創(chuàng)引流聯合體外放療、經膽管灌注化療、射頻消融和放射性粒子內支架置入等方法，可以明顯延長梗阻通暢時間，顯著提高生存質量，延長生存時間[7-8]。由于肝門部膽管周圍解剖結構的復雜性和介入手術的高風險性，特別是膽管癌細胞容易沿著膽管浸潤和種植轉移的生物學特性，上述新技術新方法僅僅在個別醫(yī)院開展，并發(fā)癥較多，手術相關死亡率高，如何進一步提高其安全性和有效性成為臨床難題[9-10]。我們應用新的三維重建CT(three-dimensional reconstruction computer tomography, 3D+CT)和超聲影像的精準、多模態(tài)引導技術，成功實施經皮經肝膽管腔內射頻消融(percutaneous transhepatic cholangio/endobiliary radiofrequency ablation, PTC/EB-RFA)，聯合內外引流術，綜合治療肝門部膽管惡性梗阻，現報道如下。

1 病例資料

1.1 術前病情

患者女性，86歲，體檢發(fā)現肝門部膽管占位8月進行性黃疸加重3月。經臨床與B超、CT/MRI和血液腫瘤標志物等檢查確診為肝門部膽管癌。曾開腹探查不宜根治性切除，行右肝管空腸吻合引流2月余。因術后反復寒戰(zhàn)高熱考慮反流性膽管炎入院，腹部超聲和CT顯示左右肝內膽管擴張明顯，左右肝管與膽總管肝門部完全堵塞，波及左肝管二級分支(Bismuth-Corlette Ⅳb型，圖1)，伴肝蒂和下腔靜脈旁淋巴結轉移(T3N2Mx，ⅣB期)。腫瘤標志物CA19-9>1 200 ng/mL(檢測上限值)。肝腎心肺功能輕度異常無衰竭，出凝血功能正常，全身狀況評分KPS 80分，預期生存3月。

圖1 術前常規(guī)增強CT檢查 A:第一次增強CT顯示肝門占位，右肝管擴張，左肝管擴張不明顯；B：第二次增強CT顯示肝門腫瘤明顯增大，左右肝管擴張明顯，肝門膽管梗阻嚴重，病情進展迅速

1.2 術前多維影像重建與手術路徑規(guī)劃

應用3D+CT影像，精確顯示肝門部膽管癌原發(fā)病變及周圍淋巴結情況，顯示肝門部膽管與門靜脈、左右肝動脈、下腔靜脈以及膽囊、胃十二指腸、胰腺等重要解剖結構及其相互關系，特別是顯示腫瘤三維形態(tài)和迷你膽管等重要解剖變異(圖2)。術前超聲和CT多模態(tài)定位，制定精準的介入穿刺路徑，制定射頻消融計劃(圖3)。

圖2 術前3D+CT三維立體重建和介入路徑規(guī)劃 病變和脈管系統(tǒng)三維影像及膽管穿刺路徑規(guī)劃(A:右肝前支；B：右肝后支；C：左肝內支)

圖3 術前CT和超聲聯合路徑規(guī)劃

1.3 術中情況

術中通過超聲實時顯像結合彩色多普勒等模

式，精確引導PTC穿刺擴張的右肝管(A路徑)，抽出膽汁和膿液予以沖洗并放置外引流導管。針對擴張的左肝管(C路徑)行PTC穿刺抽出膽汁，置入導絲至病變對側(右側)肝管和引導鞘管(至病變近側邊緣)。根據術前規(guī)劃和彩超引導，經引導鞘管置入射頻消融針，消融段通過梗阻段膽管并實施膽管腔內射頻消融。彩超監(jiān)測可見肝門膽管癌典型的“蜘蛛征/蟹足征”和射頻消融回聲逐漸增強的特征性改變(圖4)。消融完成后將引導鞘管沿消融針進一步置入至對側右肝管，然后退出消融針，置入引導導絲至對側右肝管；引導鞘管后退，沿導絲送入自膨脹粒子支架和外引流管(圖5)，最后退出導絲，沖洗膽管至無血性引流液。再次觀察比較消融前后病變回聲變化、膽管支架和引流管位置，證實引流通暢。

圖4 肝門部膽管癌穿刺和射頻消融術中超聲監(jiān)測 可見典型的肝門部膽管癌特征性“蜘蛛/蟹足征”和射頻消融時病變局部回聲信號逐漸增強和范圍逐漸擴大改變。A：消融開始；B：消融中；C：消融3 min

1.4 術后情況

術后患者生命體征平穩(wěn)，雙側膽管引流通暢，無寒戰(zhàn)高熱，血清膽紅素和轉氨酶短暫升高后明顯下降，轉肽酶和腫瘤標志物CA19-9明顯下降并在較低水平維持長達3月(圖6)。術后一周實施X線膽管造影見膽管引流通暢，術后一月腹部CT可見左右膽管梗阻段通道形成，引流膽管除左外葉肝內膽管外余無明顯擴張(圖7)?；颊咝g后無痛生存4月(120多天)，死于嚴重肺部感染和肺腦多器官功能衰竭。

圖6 手術前后腫瘤標志物CA199和轉肽酶轉氨酶及膽紅素等指標變化情況

圖7 術后一周X線膽管造影和術后一月CT復查 A：經皮經肝膽管腔內射頻消融(PTC/EBRFA)術后一周經PTCD引流管注入造影劑后可見左右肝膽管樹顯示，造影劑順利進入空腸；B：PTC/EBRFA術后一月腹部CT復查可見左右肝管病變梗阻段形成通道，造影劑充填，并可見部分粒子支架影，左肝管部分充氣擴張，原擴張的右肝管已經恢復正常

2 討論

2.1 肝門部膽管癌性梗阻的危害與解除梗阻的臨床意義

肝門部膽管癌的臨床特點不僅表現在病情不斷進展惡化、梗阻性黃疸進行性加重、癌細胞浸潤周圍組織和沿膽管不斷擴散，特別是腫瘤壓迫和進犯肝門血管和神經，引起疼痛、門靜脈高壓性腹水、營養(yǎng)障礙等一系列臨床改變，并最終死于梗阻性黃疸和肝腎胃腸等多臟器功能衰竭。2015年美國肝膽胰學會肝門部膽管癌專家共識聲明，并將術前膽管引流適應癥進行了擴展，包括患者出現黃疸且需要術前進行抗腫瘤治療、膽管炎、膽紅素升高引起的營養(yǎng)不良、肝腎功能不全和需要進行門靜脈栓塞的術前準備等[11]。膽道介入微創(chuàng)引流術創(chuàng)傷小，可以立即減壓和解除梗阻，既是部分患者術前準備的重要治療措施，也是不能手術根治患者姑息治療的主要措施。

2.2 肝門部膽管癌性梗阻介入治療不同路徑與多種技術的比較

對于肝門部膽管癌所致惡性梗阻，經十二指腸鏡途徑(ERCP)的路徑較長、成功率低，膽道逆行感染和并發(fā)急性胰腺炎風險較大；選擇PTC途徑相對優(yōu)勢較多，但也同樣存在出血風險大、腫瘤種植轉移機率大等問題，還容易引起膽道再堵塞、原發(fā)腫瘤進展擴散等等[12]。射頻消融治療近年來廣泛應用于多種腫瘤的治療，取得比較令人滿意的效果，特別是對于部分肝臟、肺及乳腺、甲狀腺等小的實體腫瘤可以達到微創(chuàng)根治效果，同時，經內窺鏡實施腔內射頻消融也在臨床逐漸推廣[13-14]。2011年Seel等報道通過十二指腸鏡，應用射頻導管消融治療惡性梗阻性黃疸，術后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，支架早期和晚期堵塞率均很低[15]。2013年Mizandari等[16]對39例膽道惡性梗阻實施經皮經肝穿刺膽管腔內射頻消融治療，在消融后即刻進行膽管支架植入術，術后患者中位生存時間89.5 d，支架通暢中位時間84.5 d，未發(fā)生明顯并發(fā)癥。經膽道腔內射頻消融(endobiliay radiofrequency ablation，EB-RFA)聯合內外引流技術可以立即疏通膽道梗阻，同時能夠快速降低腫瘤負荷，加強了對原發(fā)病變的控制，減少了膽管癌細胞種植擴散，顯著延長了引流通暢時間，同時也避免了球囊擴張所致膽道損傷和大出血風險。

2.3 肝門部膽管癌性梗阻介入治療多模態(tài)影像精準引導技術的綜合應用

由于肝門部解剖結構的復雜性，肝門部膽管癌血供豐富，術前多角度、全面了解肝門部膽管病變情況及解剖變異，尋找安全穿刺路徑，制定詳細手術規(guī)劃是確保手術安全成功的前提。鑒于超聲影像具有便利性、實時性和無輻射危害、費用低廉等優(yōu)點，各種規(guī)范、指南和專家共識都推薦作為肝門部膽管癌診療的首選影像檢查方法。目前，臨床上也有應用三維四維超聲和超聲造影對肝門部膽管癌進行術前檢查評估，對于顯示肝門部膽管癌及其周圍組織的復雜解剖和膽管樹，超聲影像不如增強CT、MRI以及X線膽管造影更全面和精準[17-19]。3D+CT影像具有精準、可視性和多維重建等優(yōu)點，也便于制定精準、安全可靠的術前規(guī)劃，尋找安全的介入穿刺路徑。將超聲影像的實時便捷性與3D+CT等多模態(tài)影像引導技術結合，精準引導下的膽管穿刺和腔內射頻消融以及膽管內外引流技術的綜合應用，優(yōu)勢互補，強強聯合，確保了手術的安全成功。由于肝門部膽管癌晚期的不可治愈性，上述技術主要適于早中期患者和術前引流準備等情況，對于晚期姑息性治療有待結合灌注化療、外照射放療和免疫靶向等綜合措施的合理應用[19-21]。

致謝：感謝本院放射影像科芮軍副主任醫(yī)師和超聲科李俊康主治醫(yī)師、外科郭文俊副主任醫(yī)師和麻醉科彭吉國副主任醫(yī)師以及其他參與了相關工作的醫(yī)師護士。感謝提供相關技術支持的綿陽立德公司馬富總工程師和文起工程師。