導(dǎo)管射頻消融在持續(xù)性心房顫動合并射血分?jǐn)?shù)值降低的心力衰竭患者中的應(yīng)用?

宋衛(wèi)鋒 陳珂 馬繼芳 臧小彪 王現(xiàn)青 高傳玉

心力衰竭(簡稱心衰)和心房顫動(簡稱房顫)二者具有類似的危險因素和病理生理過程，心衰合并房顫的患者臨床上往往預(yù)后較差，臨床上最常見以藥物保守治療為主，但是患者對藥物治療反應(yīng)欠佳，且不良反應(yīng)較多。近期公布的CABANA 試驗的亞組分析發(fā)現(xiàn)，心衰合并房顫的患者能從導(dǎo)管消融中真正獲益[1]。但是臨床上，介入醫(yī)生往往會因為對合并心衰的房顫患者的射頻消融的成功率和安全性有所顧慮而放棄導(dǎo)管消融。筆者評價持續(xù)房顫合并射血分?jǐn)?shù)值降低心衰患者行導(dǎo)管消融的有效性和安全性，以及對遠(yuǎn)期心衰癥狀及心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 入選2015 年1 月至2018年3月在河南省人民醫(yī)院心臟中心住院的經(jīng)過規(guī)范藥物優(yōu)化治療后左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜0.50的房顫患者58例，其中男44例，女14例，年齡[65.6±5.3(5～78)]歲。持續(xù)性房顫定義為房顫持續(xù)時間大于7天，通過藥物轉(zhuǎn)復(fù)未成功者?；颊逳YHA 心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。臨床上一般認(rèn)為LVEF≤0.35的患者臨床預(yù)后較差，猝死風(fēng)險相對較高。根據(jù)LVEF值將患者分為兩組，A 組(n＝42)：LVEF＞0.35，B 組(n＝16)：LVEF≤0.35。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瓣膜病性房顫；②心臟外科術(shù)后房顫；③有抗凝禁忌或左房血栓；④甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均經(jīng)過優(yōu)化藥物治療，改善心衰癥狀，術(shù)前服用華法林抗凝者，入院后繼續(xù)應(yīng)用，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)不超過2.0，術(shù)前未進(jìn)行抗凝治療者，入院后給予達(dá)比加群酯110 mg 每日兩次口服，術(shù)前12～24 h 停止服用。所有患者術(shù)前1～2天均行經(jīng)食管彩超或左房肺靜脈CTA 排除左房血栓。入院時常規(guī)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、B型腦利鈉鈦(BNP)、甲狀腺功能、超聲心動圖、動態(tài)心電圖、門控心肌ECT 等。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.3 射頻消融 穿刺左股靜脈，送入可調(diào)彎10極電極(DYNA MIC，美國Bar d公司)至冠狀靜脈竇。穿刺右股靜脈2次，分別送入2極電極至右室心尖部，送入Swartz L1長鞘(St.Jude Medical Inc.)后行房間隔穿刺。穿刺成功后，立即按照100 U/kg靜脈給予普通肝素抗凝，之后根據(jù)激活的凝血酶原時間(ACT)抗凝，ACT 目標(biāo)值為250～350 s。在Carto-3三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下應(yīng)用Lasso構(gòu)建左房三維解剖模型。

導(dǎo)管消融策略：采用經(jīng)“2C3L”術(shù)式，均采用壓力鹽水灌注導(dǎo)管(NaviStar Ther mocool T M)行環(huán)雙肺靜脈前庭線性消融(CPVI)術(shù)，肺靜脈隔離為手術(shù)的主要終點(diǎn)。隨后繼續(xù)行左房頂部線、二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線線性消融，直至消融線完整。消融后若仍為房顫，則靜脈給予力月西鎮(zhèn)靜后，給予200 J同步直流電復(fù)律恢復(fù)竇性心律(簡稱竇律)。如果消融過程中，房顫轉(zhuǎn)為房性心動過速，則給予激動標(biāo)測及消融。術(shù)后應(yīng)用Lasso及起搏心律下驗證肺靜脈完全隔離；驗證二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線、左房頂部線阻滯情況后，結(jié)束手術(shù)[2]。

術(shù)后抗凝方案：術(shù)前服用華法林抗凝者，術(shù)后次日開始應(yīng)用華法林抗凝，維持INR2.0～3.0之間；術(shù)前應(yīng)用達(dá)比加群酯者，術(shù)后次日早晨開始服用，應(yīng)用至術(shù)后3 個月。若患者CHA2DS2VASc評分≥2分，術(shù)后需要長期終身抗凝。

術(shù)后抗心律失常方案：若患者無應(yīng)用胺碘酮禁忌，則術(shù)后應(yīng)用胺碘酮3個月；若有胺碘酮禁忌，則應(yīng)用普羅帕酮3個月。

1.4 圍手術(shù)期并發(fā)癥觀察 血管并發(fā)癥(穿刺處血腫、動靜脈瘺)；血栓栓塞(短暫性腦缺血發(fā)作、卒中和/或系統(tǒng)性栓塞)；膈神經(jīng)麻痹；心包積液；急性心衰；動靜脈瘺的發(fā)生情況。

1.5 術(shù)后隨訪 每位患者均隨訪至術(shù)后18個月，于術(shù)后3、6、12、18個月行24 h動態(tài)心電圖檢查及心臟彩超檢查(左房內(nèi)徑、左室內(nèi)徑、LVEF 值)，監(jiān)測有無房性心律失常包括(房顫、心房撲動或房性心動過速)的發(fā)生，同時患者自覺有房顫復(fù)發(fā)的癥狀時立即行心電圖及動態(tài)心電圖檢查。早期消融復(fù)發(fā)的定義為：在術(shù)后窗口期以內(nèi)，出現(xiàn)持續(xù)時間≥30 s的房顫發(fā)作。晚期消融復(fù)發(fā)的定義為：在術(shù)后窗口期(術(shù)后前3個月)以后，出現(xiàn)持續(xù)時間≥30 s的房顫發(fā)作。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，組間比較應(yīng)用t 檢驗；偏態(tài)分布資料以中位數(shù)(P25，P75)表示，組間比較用秩和檢驗；計數(shù)資料用率(%)表示，用χ2檢驗比較。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較 兩組患者的年齡、性別比無差異。與A 組相比，B 組患者的房顫持續(xù)時間更長，CHA2DS2VASc評分更高(P＜0.05)，見表1。B組患者的左房內(nèi)徑更大(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組圍手術(shù)期主要并發(fā)癥比較 血管并發(fā)癥：A 組患者股靜脈穿刺處血腫1例，動靜脈瘺1例，發(fā)生率4.8%；B組穿刺處血腫1例，發(fā)生率6.3%，兩組無差異。A 組1例出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，兩組無差異；兩組均未發(fā)生膈神經(jīng)麻痹、心包積液、心房食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，也未出現(xiàn)急性心衰。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后心功能比較

2.3 兩組手術(shù)復(fù)發(fā)率的比較 與A 組比較，B組的早期、晚期復(fù)發(fā)率均較高[31.2%(5/16)vs 23.8%(10/42)，37.6%(6/10)vs 28.6%(12/42)，P 均＜0.05]。

2.4 兩組患者術(shù)后心功能隨訪 所有患者均隨訪18個月。兩組術(shù)后3個月隨訪時，心功能參數(shù)(左房內(nèi)徑、左室內(nèi)徑、LVEF 值)較術(shù)前均未見明顯改善；術(shù)后6個月隨訪時左房內(nèi)徑、LVEF值開始較術(shù)前均明顯改善(P＜0.05)，左室內(nèi)徑較術(shù)前均未見明顯改善，見表2。

3 討論

2019AHA/ACC/HRS房顫管理指南指出：對于LVEF降低型心衰且有癥狀的房顫患者，房顫導(dǎo)管消融以降低死亡率、減少心衰住院治療可能是合理的(IIb，B-R)[3]。心衰合并房顫的理想治療目標(biāo)是恢復(fù)竇律，Kato等[4]通對18例LVEF＜0.35的心衰合并房顫進(jìn)行了導(dǎo)管消融，隨訪21 個月后發(fā)現(xiàn)，61%的患者能夠有效地維持竇律，且患者術(shù)后LVEF和心功能得到明顯改善。本研究也發(fā)現(xiàn)，對于房顫合并心衰的患者，導(dǎo)管消融在維持竇律方面成功率依然較高，且導(dǎo)管消融治療可以更好地改善患者的左室功能，緩解心衰癥狀。文獻(xiàn)報道，這部分患者術(shù)后的心衰再住院率、遠(yuǎn)期病死率以及心血管疾病死亡率均顯著降低[5－6]。這可能與恢復(fù)竇律和減輕心衰患者的房顫負(fù)擔(dān)可使重構(gòu)逆轉(zhuǎn)和LVEF恢復(fù)有關(guān)，同時也與減少抗心律失常藥物應(yīng)用從而降低了抗心律失常藥物的副作用，提高心率變異性和逆轉(zhuǎn)重塑心房心肌病，改善血流動力學(xué)參數(shù)等機(jī)制有關(guān)[7－8]。2018 年公布的導(dǎo)管消融治療房顫合并心衰CASTLE-AF試驗，研究中納入的房顫類型不但包含陣發(fā)性房顫，而且包含持續(xù)性房顫，試驗顯示無論在死亡和心衰住院治療的硬終點(diǎn)方面，還是在心率或節(jié)律控制方面，導(dǎo)管消融優(yōu)于傳統(tǒng)藥物治療。盡管對于心衰合并持續(xù)性房顫患者而言，可能需要多次消融才能恢復(fù)竇律，但是導(dǎo)管消融仍可作為心衰合并房顫患者的一線治療[9]。

盡管如此，在實(shí)際臨床處理過程中，臨床醫(yī)生往往會因?qū)Ψ款澓喜⑿乃ヌ貏e是重度心衰導(dǎo)管消融的風(fēng)險和患者的耐受性有顧慮而采用藥物保守治療。對房顫合并心衰患者的安全性強(qiáng)調(diào)至關(guān)重要，因為需要關(guān)注對這部分人群進(jìn)行導(dǎo)管消融是否會抵消導(dǎo)管消融帶來的益處。本研究中，LVEF＞0.35組患者股靜脈穿刺處血腫1例，動靜脈瘺1例，發(fā)生率4.8%；LVEF≤0.35 組穿刺處血腫1 例，發(fā)生率6.3%；LVEF＞0.35組1例出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作；其他并發(fā)癥如膈神經(jīng)麻痹、心包積液、心房食管瘺等并發(fā)癥均未發(fā)生。值得注意的是，兩組圍手術(shù)期均未出現(xiàn)急性心衰等并發(fā)癥，筆者認(rèn)為可能與術(shù)前規(guī)范應(yīng)用藥物糾正心衰癥狀，由經(jīng)驗豐富的術(shù)者完成手術(shù)，術(shù)者嚴(yán)格控制液體量及充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜有關(guān)，也可能與樣本量較少有關(guān)。急性肺水腫或心衰加重可能是此類患者行導(dǎo)管消融需要特別注意的問題，因此建議盡量縮短手術(shù)時間、由經(jīng)驗豐富的術(shù)者進(jìn)行手術(shù)以降低急性心衰風(fēng)險。

本研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管消融持續(xù)性房顫合并LVEF值降低心衰手術(shù)成功率依然相對較高，安全性良好，能明顯改善患者患者癥狀及左室功能。本研究的局限性在于：①樣本量過少，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究；②沒有評價導(dǎo)管消融對房顫合并心衰患者再住院率、發(fā)病率和死亡率等更加有說服力指標(biāo)的影響。