零射線三維導(dǎo)管消融的安全性

朱川萌 卓柳安 白楊 王炎

傳統(tǒng)二維導(dǎo)管射頻消融中，術(shù)者根據(jù)局部電位、功率、阻抗、溫度、X 線透視下結(jié)合兩個以上體位確定導(dǎo)管位置，結(jié)合自身經(jīng)驗及手感間接判斷導(dǎo)管接觸消融情況，其中存在較多不確定因素。現(xiàn)今射頻消融治療由二維進(jìn)入三維時代，亦即是基于Carto XP/EnSite Nav X 的三維標(biāo)測的低射線或零射線射頻消融技術(shù)正逐漸蓬勃發(fā)展[1－2]。筆者旨在總結(jié)各類心律失常及特殊人群心律失常零射線三維導(dǎo)管消融的安全性。

1 室上性心動過速(SVT)

屈百鳴等[3]射頻消融治療42例SVT，其中房室結(jié)折返性心動過速22例、房室折返性心動過速20 例(右側(cè)旁道4例，左側(cè)旁道15例，左、右側(cè)雙旁道1例)，全部消融成功，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。前8例為驗證消融靶點(diǎn)位置行數(shù)秒X 線透視，1例患者左鎖骨下-奇靜脈迂曲畸形，行靜脈造影，1例左前隱匿性旁道非X 線透視引導(dǎo)下消融未成功，改在透視下消融，更換合適消融導(dǎo)管消融成功，X 線曝光時間6 min，其余患者手術(shù)全程在非X 線透視下完成。提示非透視引導(dǎo)下行射頻消融是可行的。崔海明等[4]將47例SVT 的患者，分為三維組(Carto3 三維電解剖指導(dǎo)消融26 例)和常規(guī)組(傳統(tǒng)二維X 線下操作21例)，與常規(guī)組比較，三維組X 線曝光時間明顯縮短[(81±84)s vs(1124±405)s，P＜0.01]，X 線用量也顯著減少[(97±105)mGy vs(1628±555)mGy，P＜0.01]。三維組14例房室結(jié)雙徑路中有9例完全無射線。手術(shù)均成功，無明顯并發(fā)癥。該研究表明三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)射頻消融SVT 安全有效，可明顯減少X 線透視，部分可實現(xiàn)完全無射線。Walsh等[5]也對比過使用傳統(tǒng)射線及零射線三維導(dǎo)航下消融SVT 的安全性和可行性，結(jié)果也說明大部分病人是安全、有效的，減少了射線量而不增加手術(shù)時間及并發(fā)癥、不降低手術(shù)成功率。

2 房性心動過速(AT)

通過三維標(biāo)測系統(tǒng)在心房內(nèi)采點(diǎn)，基于激動順序標(biāo)測技術(shù)，可快速明確AT 最早區(qū)域或折返機(jī)制，相比于傳統(tǒng)X 線下逐個取點(diǎn)測量，減少手術(shù)時間及射線量。在AT 消融術(shù)中，根據(jù)三維標(biāo)測系統(tǒng)的電解剖圖可快速判斷AT 類型，更能準(zhǔn)確標(biāo)識折返解剖障礙區(qū)，如肺靜脈口、二尖瓣環(huán)、心耳與低電壓區(qū)等，顯示折返與解剖障礙的關(guān)系，尋找關(guān)鍵靶點(diǎn)和峽部。右房側(cè)消融His 旁AT，消融成功率低，且有房室傳導(dǎo)阻滯的并發(fā)癥，三維標(biāo)測系統(tǒng)重建無冠竇，標(biāo)測AT 最早激動點(diǎn)，成功消融His旁AT[6]。心耳的AT 是AT 里少見且疑難的類型，在二維射頻消融時代，該部位的消融是相對禁忌的，有了三維的標(biāo)測技術(shù)，電生理檢查標(biāo)測過程中無需或少量放射量即可明確AT 起源，黃強(qiáng)輝等[7]使用三維電生理標(biāo)測3例心耳起源的AT，2例為左心耳AT，1例為右心耳AT，1例通過心內(nèi)射頻消融成功治愈，另2例 通 過“內(nèi)外科雜交”手術(shù)，經(jīng)胸腔鏡途徑精確鉗夾消融成功。Guler等[8]在接近零射線下使用三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)成功消融特殊部位——無冠竇的AT 一例，盡管術(shù)后3個月復(fù)發(fā)了，但手術(shù)過程安全，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。即便是心臟外科術(shù)后的AT[9]，三維系統(tǒng)標(biāo)測復(fù)雜的心房解剖結(jié)構(gòu)亦是安全可行的。

3 心房撲動(AFL)

Deutsch等[10]通過2種標(biāo)測(最大電壓梯度法[MVG]、Pull-back技術(shù)[PBT])及消融技術(shù)在完全零射線(NXR)和盡可能低的射線(ALARA)兩種情況下射頻消融治療460例三尖瓣峽部依賴型AFL，與ALARA＋MVG 和ALARA＋PBT 組比較，NXR＋MVG 組和NXR＋PBT 組手術(shù)時間縮短[(45.4±17.6)min和(47.2±15.7)min 比(52.6±2 3.7)min和(59.8±2 4.0)min，P＜0.01]。在NXR＋MVG 組和NXR＋PBT 組，91%和98%的手術(shù)完全取消了透視。NXR組透視暴露明顯減少[(0.2±1.1)min(NXR＋PBT)和(0.3±1.6)min(NXR＋MVG)vs(7.7±6.0)min(ALARA＋MVG)和(9.1±7.2)min(ALARA＋PBT)，P＜0.001]。各組均無重大并發(fā)癥發(fā)生。該大樣本臨床數(shù)據(jù)提示完全零X線或低射線下行AFL 射頻消融術(shù)是安全可行的，治療效果相似。范曉濤等[11]納入16例典型AFL 患者，在Carto XP系統(tǒng)下準(zhǔn)確重建并消融三尖瓣環(huán)峽部，在冠狀靜脈竇和低位后外側(cè)右房500 ms起搏，判定完全雙向傳導(dǎo)阻滯為消融終點(diǎn)。結(jié)果16例均消融成功，其中2 例術(shù)中轉(zhuǎn)為心房顫動(AF)，經(jīng)電復(fù)律轉(zhuǎn)律后消融成功；平均手術(shù)時間、標(biāo)測時間、放電時間、放電次數(shù)分別(103.7±11.9)min、(44.2±7.7)min、(32.6±5.4)min及(12.8±3.8)次，X 線曝光時間0；隨訪(7.2±3.3)個月，無一例復(fù)發(fā)，術(shù)中及術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，提示在Carto系統(tǒng)指導(dǎo)下可以成功進(jìn)行射頻消融治療典型AFL。即使Ebstein畸形行外科修補(bǔ)術(shù)后反復(fù)發(fā)作AFL 的患者，曾有兩次不成功的導(dǎo)管消融經(jīng)歷，在使用Carto系統(tǒng)的新技術(shù)Ripple maspping后仍可零射線成功消融[12]。

4 AF

Rolf等[13]將80例患者(48例男性，平均年齡60歲，陣發(fā)性AF 46例)隨機(jī)分為兩組(常規(guī)射線下消融、無射線導(dǎo)管消融[NFCV])，NFCV 顯著減少平均透視時間(1.9 min vs 13.2 min，P＜0.001)和平均劑量(510 Gyc m2vs 1 549 Gyc m2，P＜0.001)。表明應(yīng)用非透視下導(dǎo)管消融AF顯著降低輻射暴露，并且沒有對手術(shù)時間、成功率及并發(fā)癥發(fā)生率產(chǎn)生影響，而房間隔穿刺后即可脫掉沉重的鉛衣繼續(xù)無射線三維界面下操作消融。Haegeli等[14]近期進(jìn)行了一項零射線或接近零射線導(dǎo)管消融的觀察研究，其中28 例AF，15 例(54%)為完全無射線，10例(67%)使用心腔內(nèi)超聲(ICE)進(jìn)行房間隔穿刺，5例(33%)均通過卵圓孔未閉到達(dá)左房，AF消融時間為(130±50)min，余下的13例AF 均在兩次穿刺房間隔時使用射線，基本均未用射線。Raju等[15]對比研究接近零射線下治療21例復(fù)雜的AF，相比與傳統(tǒng)的手術(shù)方式，零射線下透視時間縮短(中位數(shù)36 s vs 390 s；P＝0.038)，輻射劑量有降低趨勢(中位數(shù)17 c Gy m2vs 165 c Gy m2；P＝0.053)，總手術(shù)時間無增加(P＝0.438)，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。Bulava等[16]把80例陣發(fā)性AF按1∶1隨機(jī)分為兩組：透視下肺靜脈隔離術(shù)(X＋)、非透視肺靜脈隔離術(shù)(X-)。在X-組，導(dǎo)管置入、房間隔穿刺、左房幾何重建僅用ICE成像和Carto標(biāo)測完成。X-組和X＋的總操作時間和射頻應(yīng)用時間相似[(92.5±22.9)min vs(99.9±15.9)min，P＝0.11和(1 785±548)s vs(1 755±450)s，P＝0.79]。X-組除1例患者需要8 s透視以評估導(dǎo)絲在股靜脈中的正確位置外，其余均為零透視時間。兩組均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組隨訪12個月均無再發(fā)心律失常。研究顯示在三維標(biāo)測系統(tǒng)及心腔內(nèi)超聲的支持下實現(xiàn)零射線或接近零射線消融AF是可行的，且即使X 線下穿刺房間隔，射線量也是非常低的。

5 室性心律失常

Wang等[17]聯(lián)合國內(nèi)7 個醫(yī)療中心進(jìn)行室性心律失常零X 線消融的前瞻性研究，納入489個特發(fā)性室性心律失常的患者，分為零射線組(n＝163)或傳統(tǒng)射頻組(n＝326)。其中零射線組151例(94.4%)心律失常消融成功，9例因冠狀動脈造影需要改用傳統(tǒng)X 線下消融。與傳統(tǒng)射頻消融比較，零射線在手術(shù)成功率(84.1%vs 85.4%)、心律失常復(fù)發(fā)率(1.9%vs 2.2%)和嚴(yán)重并發(fā)癥(0.6%vs 0.9%)方面均無差異，說明零X 線消融室性心律失常與傳統(tǒng)方法相比是安全的。王安等[18]選取特發(fā)性室性心律失常106 例，分為射線組和零射線組，零射線組全程使用Carto3 系統(tǒng)指導(dǎo)導(dǎo)管消融，研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間、首次標(biāo)測時間、放電次數(shù)、放電時間、靶點(diǎn)位置、即刻成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等均無差異，提示Carto3系統(tǒng)指導(dǎo)下消融室性心律失常是安全有效的。

6 特殊人群心律失常

6.1 少年兒童 Nagaraju等[19]選取了63例13歲左右的少年兒童，分為研究組和對照組，Carto3三維導(dǎo)航系統(tǒng)指導(dǎo)下的研究組與對照組平均放射時間為4.1 min：35.4 min，手術(shù)即時成功率為95%：90%，復(fù)發(fā)率為5.3%：5.6%。提示兩種方式成功率一致，而使用三維導(dǎo)航系統(tǒng)可明顯減少射線量(6.7 mGy vs 209.3 mGy)，減少對兒童的危害。即便在少年兒童中的導(dǎo)管消融難度系數(shù)大的AT，零射線下治療的安全性及有效性仍有保障。近期Elkiran等[20]使用EnStine系統(tǒng)在有限/零射線下對39例AT 少年兒童進(jìn)行導(dǎo)管消融治療，平均年齡(13.3±6.8)歲，右房AT25例，左房AT13例，兩側(cè)來源AT 一例，平均手術(shù)時間(184.2±60.1)min，25例為零射線，平均放射時間(5.5±5.2)min，射頻消融22例，冷凍消融10例，7例使用兩種消融方式。34 例(87.2%)病人即時成功，平均隨訪(51.4±12.6)個月，5例復(fù)發(fā)，4例在第二次手術(shù)時成功，39例病人僅一例在穿刺房間隔時發(fā)生心包損傷，不需心包穿刺。該研究表明，在零射線或有限的射線下行導(dǎo)管消融少兒AT 也是安全有效的。Demir等[21]也應(yīng)用三維標(biāo)測系統(tǒng)在低射線下成功消融一例右肺靜脈起源的多灶A(yù)T 患兒。先天性心臟病中三尖瓣畸形多為Ebstein畸形，合并的心律失常情況多為復(fù)雜類型，尤其旁道的消融極具挑戰(zhàn)。Erqul等[22]等在三維標(biāo)測系統(tǒng)幫助下，采用有限的透視方法對三尖瓣畸形合并SVT 的患兒進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融術(shù)，20例患兒中有5例為嚴(yán)重的三尖瓣畸形，11例患兒合并多種心動過速，多為AT，有4例Mahai m 旁道，3例局灶性AT，15例為零放射線。即刻成功率95%(19/20)，平均手術(shù)時間(170±43)min，平均隨訪(35.1±20.3)個月，4例患兒復(fù)發(fā)，占比21%，所有病例均無并發(fā)癥。

6.2 孕產(chǎn)婦 妊娠期間SVT 發(fā)病率為13‰ ～24‰[23]，對于孕產(chǎn)婦這類特殊人群，低至10 mGy的射線量都有可能增加胎兒罹患癌癥的風(fēng)險[24]。因此零X 線三維導(dǎo)管消融的發(fā)展無疑是罹患心律失常的孕產(chǎn)婦的福音。國內(nèi)安貞醫(yī)院[25]報道了該院19例妊娠合并快速心律失常進(jìn)行導(dǎo)管消融治療的病例，術(shù)后隨訪1至14年(平均2.0±2.9年)，術(shù)后無并發(fā)癥或不良反應(yīng)，出生嬰兒均正常發(fā)育，無畸形。Koluk等[26]分析對比11例孕婦與111例婦女之間的心律失常消融手術(shù)的病因、射頻消融時間及次數(shù)、并發(fā)癥等數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)孕婦心律失常多合并旁道和AT，占62%，而婦女中以上心律失常類型只占32%，11例孕婦均采用零射線下電解剖標(biāo)測系統(tǒng)進(jìn)行射頻消融術(shù)，其中一例復(fù)發(fā)，所有病例胎兒未見并發(fā)癥及明顯的影響。陳光志等[23]報道了兩例在零射線下成功消融治療妊娠期心律失常的病例，一例為來源于右室流出道的室性早搏及室性心動過速，一例為B 型預(yù)激，手術(shù)時間分別為42 min和71 min，隨訪后期安全分娩，母親或兒童均沒有與消融相關(guān)的并發(fā)癥，產(chǎn)婦亦無心律失常復(fù)發(fā)。另外，全程無射線的治療心律失常孕婦的個案病例報告很多，但多數(shù)為右房來源心律失常，而左房來源心律失常，如左房AT、左側(cè)旁道、AF等，雖然部分可考慮股動脈逆行途徑，但必要時亦需要穿間隔到達(dá)左房。Fer guson等[27]報道了通過ICE無射線下穿間隔，成功治療藥物無法控制、左房AT 持續(xù)性發(fā)作導(dǎo)致心力衰竭的孕婦。Rossi等[28]也通過超聲三維圖像穿刺卵圓窩后成功消融治療罹患左側(cè)旁道的孕婦。

7 總結(jié)

楊力等[29]從Pub Med 和EMBASE 中檢索1974年1月至2016年1月的導(dǎo)管射頻消融大型臨床研究，囊括2 261例患者，包括房室結(jié)折返性心動過速、旁道介導(dǎo)的心律失常、典型AFL的零射線進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明，與傳統(tǒng)的射頻消融方法相比，零X 線或接近零X 線消融能顯著縮短透視時間、消融時間，減少輻射劑量，而手術(shù)時間、即刻/遠(yuǎn)期成功率、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，無差異。以上眾多的研究均表明在三維導(dǎo)航系統(tǒng)支持下進(jìn)行各種心律失常的導(dǎo)管射頻消融術(shù)是安全可行有效的，并且可基本達(dá)到零射線或接近零射線，減少了射線衍生的各種危害[30]，是值得推廣學(xué)習(xí)的。

目前全程零射線三維導(dǎo)管消融的廣泛推廣有其局限性：穿刺房間隔技術(shù)在傳統(tǒng)二維技術(shù)下必須依賴射線，全程零射線是基于計算機(jī)三維導(dǎo)航系統(tǒng)及各種先進(jìn)的導(dǎo)管或超聲技術(shù)，國內(nèi)各地的經(jīng)濟(jì)水平有限，不能全面普及使用。心律失常電生理領(lǐng)域一向都是心血管領(lǐng)域的難點(diǎn)，知識儲備多，學(xué)習(xí)周期長，并且射線也讓很多年輕醫(yī)生望而卻步，但隨著心臟電生理領(lǐng)域的高速發(fā)展，新系統(tǒng)使得年輕醫(yī)生早期接觸及靈活應(yīng)用有了希望。Gist等[31]觀察年輕醫(yī)生通過32 個月學(xué)習(xí)零射線導(dǎo)管消融方法治療房室結(jié)折返性心動過速的過程，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過適當(dāng)充足的學(xué)習(xí)及累積經(jīng)驗，手術(shù)時間明顯縮短、手術(shù)熟練程度提高，而且32個月的學(xué)習(xí)曲線也是普遍能被接受的。重要的是零射線的應(yīng)用使得年輕醫(yī)生沒有了后顧之憂。大部分心律失?；颊呔姓５男呐K結(jié)構(gòu)，但外科術(shù)后病人或先天心臟結(jié)構(gòu)異常除外，或者在非常規(guī)位置、危險位置(His旁、心大靜脈內(nèi)、心耳等)消融，基于三維標(biāo)測系統(tǒng)支持下，以上心律失常的治療在技術(shù)上均不再是難點(diǎn)[5－7]。其中或許需要少量射線的支持，而術(shù)前行心臟超聲及CT 檢查明確心臟結(jié)構(gòu)異常情況，術(shù)前研究手術(shù)方案，有利于實現(xiàn)全程零射線心律失常消融手術(shù)。