新冠肺炎疫情期間內(nèi)科學(xué)在線(xiàn)授課和動(dòng)態(tài)跟蹤教學(xué)效果探索和評(píng)價(jià)

黃思敏 楊晶 郭軍 周陽(yáng)海 劉升明

摘? 要 通過(guò)設(shè)計(jì)和追蹤2016級(jí)（六年制）臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)內(nèi)科學(xué)課程在線(xiàn)授課情況，了解學(xué)生對(duì)課程安排和教學(xué)效果的評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，大部分學(xué)生認(rèn)為課程內(nèi)容安排合理，滿(mǎn)意本次的在線(xiàn)授課。不過(guò)，對(duì)本學(xué)期沒(méi)有接觸過(guò)真實(shí)病人，不少學(xué)生表示擔(dān)憂(yōu)影響以后的實(shí)踐效果。這些薄弱環(huán)節(jié)需要在疫情控制和學(xué)生返校后，進(jìn)一步加強(qiáng)和完善。

關(guān)鍵詞 新冠肺炎;內(nèi)科學(xué);案例教學(xué)法;臨床思維

中圖分類(lèi)號(hào)：G434? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-489X（2021）04-0047-04

Exploration and Evaluation of Online Teaching Effects in Inter-nal Medicine during COVID-19 Pandemic//HUANG Simin， YANG

Jing， GUO Jun， ZHOU Yanghai， LIU Shengming

Abstract The objective of this study was to know students’ evalua-tion on the arrangement and teaching effect about the course Internal Medicine through designing and tracking the online teaching for Clinical Medicine of grade 2016 （six years）. The results showed that most students thought the arrangement were reasonable and they were satisfied with the contents. However， many students worried about that online learning would influence the practical abilities in the future because they had not enough chance to have the bedside practice on the real patients. All these need improvement in the future.

Key words novel coronavirus; internal medicine; case based lear-ning; clinical thinking

0 前言

2020年初，新型冠狀病毒引起的肺炎在國(guó)內(nèi)蔓延，因疫情防控的需要，各高校改為線(xiàn)上授課。對(duì)于醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的臨床課程，在線(xiàn)授課是個(gè)挑戰(zhàn)，這是因?yàn)榕R床課程的設(shè)置包含理論授課和實(shí)踐環(huán)節(jié)，而實(shí)踐環(huán)節(jié)是鞏固理論知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)患溝通技巧和人文關(guān)懷，鞏固病史采集、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的判讀等臨床基本技能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的重要一環(huán)。在內(nèi)科學(xué)課程的在線(xiàn)授課安排中緊密?chē)@鞏固學(xué)生臨床基本技能，提高學(xué)生理論知識(shí)和臨床思維能力，通過(guò)設(shè)置課程秘書(shū)，加強(qiáng)對(duì)教學(xué)過(guò)程的管理和學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程的追蹤。在理論授課和實(shí)踐環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)上，定期發(fā)布課后作業(yè)，強(qiáng)化學(xué)生理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和應(yīng)用。同時(shí)，通過(guò)信息分步遞呈的方式展示案例，培養(yǎng)學(xué)生具備初步的臨床思維，彌補(bǔ)學(xué)生因不能返校而無(wú)法進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)的不足。現(xiàn)將工作總結(jié)如下，旨在與同行進(jìn)行交流和分享。

1 方法

授課對(duì)象? 學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)課程的2016級(jí)（六年制）臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生主要來(lái)自香港、澳門(mén)和臺(tái)灣。

課程內(nèi)容? 暨南大學(xué)內(nèi)科學(xué)課程分為I段和II段。2016級(jí)本學(xué)期學(xué)習(xí)I段，內(nèi)容為循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、中毒總論和有機(jī)磷中毒。課程包含理論和實(shí)踐兩部分，實(shí)踐是培養(yǎng)學(xué)生與患者及家屬溝通能力、培養(yǎng)臨床思維、鞏固理論的重要環(huán)節(jié)，學(xué)生在實(shí)踐過(guò)程中開(kāi)始熟悉臨床的工作流程。

授課過(guò)程? 為保證在線(xiàn)授課的教學(xué)效果，對(duì)課程進(jìn)行了細(xì)致的安排。

1）設(shè)立課程秘書(shū)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)的發(fā)布和學(xué)生學(xué)習(xí)情況的追蹤。

2）建立微信群，邀請(qǐng)學(xué)生和授課教師、教學(xué)管理人員入群，隨時(shí)解答學(xué)生的問(wèn)題。

3）搭建教學(xué)平臺(tái)，主要使用雨課堂、騰訊課堂和騰訊會(huì)議進(jìn)行授課。雨課堂發(fā)布各項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)，如每周課程安排、課后作業(yè)等。各教師自由選擇平臺(tái)進(jìn)行授課，授課時(shí)啟用平臺(tái)課件回放功能，方便學(xué)生復(fù)習(xí)。

4）精心安排線(xiàn)上實(shí)踐環(huán)節(jié)。由心血管、呼吸和泌尿等專(zhuān)科具有豐富臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師進(jìn)行實(shí)踐環(huán)節(jié)的教學(xué)，方式主要是案例學(xué)習(xí)法。學(xué)生分小組參與實(shí)踐，在學(xué)習(xí)過(guò)程中，教師通過(guò)角色扮演等方式，從病史開(kāi)始逐步引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行案例的分析和總結(jié)。

5）定期發(fā)布課后作業(yè)。課后作業(yè)是檢驗(yàn)和鞏固課堂知識(shí)的手段之一，為了動(dòng)態(tài)掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，在理論授課、線(xiàn)上見(jiàn)習(xí)的基礎(chǔ)上，通過(guò)雨課堂平臺(tái)定期發(fā)布課后習(xí)題，追蹤學(xué)生學(xué)習(xí)情況。作業(yè)包括三部分。

①思考題，包含疾病的定義、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則。

②選擇題，主要是案例分析題，其中含共用題干題目。雨課堂平臺(tái)設(shè)置答案和解析，系統(tǒng)自動(dòng)批改。

③案例分析題，使用信息分步展示的學(xué)習(xí)方式培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，目的是使學(xué)生具有初步的臨床分析能力，將來(lái)在真正接觸患者時(shí)有良好的理論基礎(chǔ)。案例收集整理后，統(tǒng)一編號(hào)為1、2、3……根據(jù)臨床醫(yī)生診治患者的程序，每個(gè)案例分為四個(gè)模塊：模塊1考查主要癥狀的問(wèn)診要點(diǎn);模塊2考查體格檢查的內(nèi)容;模塊3考查實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查項(xiàng)目的選擇;模塊4考查病例特點(diǎn)的歸納和提出初步診

斷、鑒別診斷和治療原則。為了讓學(xué)生有充足的時(shí)間復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)，每個(gè)模塊的作業(yè)完成時(shí)間是三天，每?jī)芍芡瓿梢粋€(gè)案例的學(xué)習(xí)。教師在雨課堂平臺(tái)批改每個(gè)模塊的作業(yè)，一對(duì)一反饋，并總結(jié)共性問(wèn)題，選出優(yōu)秀作業(yè)，以公告的形式反饋給全班。案例四個(gè)模塊的內(nèi)容和考查的知識(shí)點(diǎn)如圖1所示。

評(píng)價(jià)方式? 學(xué)期末，通過(guò)雨課堂發(fā)布問(wèn)卷，了解學(xué)生對(duì)課程安排的看法和對(duì)課后作業(yè)的評(píng)價(jià)。問(wèn)題的選項(xiàng)有贊同、一般和不贊同三種。

統(tǒng)計(jì)方法? 結(jié)果用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以百分比表示各評(píng)價(jià)指標(biāo)的結(jié)果。

2 結(jié)果

基本情況? 2016級(jí)學(xué)生48人，其中男生27人，女生21人。在內(nèi)科學(xué)I段的學(xué)習(xí)過(guò)程中，每組學(xué)生安排線(xiàn)上見(jiàn)習(xí)九次，呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病和泌尿系統(tǒng)疾病各三次。課程秘書(shū)共發(fā)布三個(gè)系統(tǒng)的思考題96道、選擇題226道;信息分步遞呈方式學(xué)習(xí)的案例五個(gè)，分別是社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺病（肺心病、呼吸衰竭）、高血壓病、急性ST段抬高型心肌梗死、腎病綜合征。

學(xué)生對(duì)課程內(nèi)容安排和課后作業(yè)的評(píng)價(jià)? 48名學(xué)生中有47人完成了問(wèn)卷，完成率為98%。問(wèn)卷包括兩部分，第一部分是關(guān)于本學(xué)期在線(xiàn)授課課程安排的問(wèn)題，第二部分是關(guān)于課后作業(yè)的問(wèn)題。

1）學(xué)生對(duì)課程安排的評(píng)價(jià)。93.6%（44/47）的學(xué)生認(rèn)為課程安排合理，87.2%（41/47）的學(xué)生滿(mǎn)意本次在線(xiàn)教學(xué)安排。分別有76.6%（36/47）和78.7%（37/47）的學(xué)生認(rèn)為上課時(shí)與教師互動(dòng)還不錯(cuò)，教師提供的學(xué)習(xí)資源能滿(mǎn)足學(xué)習(xí)需求。70.2%（33/47）的學(xué)生贊同疫情下在線(xiàn)授課是可行、可接受的教學(xué)模式。

只有59.6%（28/47）的學(xué)生表示能自覺(jué)主動(dòng)地學(xué)習(xí)。不到半數(shù)的學(xué)生（48.9%，23/47）認(rèn)為在線(xiàn)教學(xué)不影響學(xué)習(xí)效果。認(rèn)為在線(xiàn)學(xué)習(xí)能夠達(dá)到課堂授課同效的學(xué)生人數(shù)僅占40.4%（19/47）。另外，擔(dān)心內(nèi)科I段學(xué)習(xí)過(guò)程沒(méi)有接觸過(guò)真實(shí)病人會(huì)影響以后實(shí)踐水平的占87.2%（41/47）。學(xué)生對(duì)課程安排的評(píng)價(jià)如圖2所示。

【備注】問(wèn)題1：內(nèi)科I段課程安排合理。問(wèn)題2：本次在線(xiàn)教學(xué)與老師的互動(dòng)效果還不錯(cuò)。問(wèn)題3：在線(xiàn)教學(xué)提供的學(xué)習(xí)資源能滿(mǎn)足我的學(xué)習(xí)需求。問(wèn)題4：對(duì)本次在線(xiàn)教學(xué)安排總體滿(mǎn)意。問(wèn)題5：在線(xiàn)學(xué)習(xí)期間，我能自覺(jué)主動(dòng)地學(xué)習(xí)。問(wèn)題6：一個(gè)學(xué)期的學(xué)習(xí)，總體而言，在線(xiàn)教學(xué)不影響我的學(xué)習(xí)效果。問(wèn)題7：應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情的影響，本學(xué)期的在線(xiàn)教學(xué)是一種可接受、可行的教學(xué)模式。問(wèn)題8：本學(xué)期在線(xiàn)教學(xué)能達(dá)到與課堂教學(xué)相同的教學(xué)效果。問(wèn)題9：學(xué)習(xí)過(guò)程沒(méi)有接觸過(guò)真實(shí)病人，擔(dān)心影響以后的實(shí)踐水平。

2）學(xué)生對(duì)雨課堂作業(yè)的評(píng)價(jià)。95.7%（45/47）的學(xué)生認(rèn)為雨課堂的作業(yè)有助于鞏固理論知識(shí)。91.5%（43/47）的學(xué)生認(rèn)為其中的病例分析有助于培養(yǎng)臨床思維能力和了解疾病的診斷步驟。87.2%（41/47）的學(xué)生贊同病例的這種訓(xùn)練模式可以重溫和鞏固病史采集與體格檢查兩項(xiàng)基本技能，促使他們思考，理清診斷思路。76.6%（36/47）的學(xué)生贊同病例分析可以了解相關(guān)疾病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。97.9%（46/47）的學(xué)生在完成病例分析的過(guò)程中會(huì)復(fù)習(xí)診斷學(xué)和內(nèi)科學(xué)相關(guān)內(nèi)容。學(xué)生對(duì)雨課堂作業(yè)的評(píng)價(jià)如圖3所示。

【備注】問(wèn)題12：雨課堂的病例分析題，對(duì)于培養(yǎng)臨床思維有一定的幫助。問(wèn)題13：雨課堂的病例分析題，讓我更加了解疾病的診斷步驟。問(wèn)題14：雨課堂的病例分析題，可以重溫和鞏固病史采集和體格檢查兩項(xiàng)基本技能。問(wèn)題15：雨課堂的病例分析題，讓我了解了相關(guān)疾病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。問(wèn)題16：雨課堂的病例分析題，加深我對(duì)相關(guān)疾病的理解。問(wèn)題17：雨課堂病例的這種展示方式能促使我思考，并幫助我理清診斷的思路。

3 討論

新冠肺炎疫情防控期間開(kāi)展線(xiàn)上授課，保證正常的教學(xué)進(jìn)度和教學(xué)質(zhì)量，對(duì)于學(xué)校、教師和學(xué)生三方都是很大的挑戰(zhàn)。有學(xué)者認(rèn)為，疫情下應(yīng)加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的監(jiān)管和學(xué)習(xí)過(guò)程的追蹤與評(píng)價(jià)，方能保證內(nèi)科學(xué)的教學(xué)效果[1]。經(jīng)過(guò)一個(gè)學(xué)期的摸索和實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，基于互聯(lián)網(wǎng)的便利和豐富的在線(xiàn)教學(xué)資源，在線(xiàn)完成授課不是最難的問(wèn)題，難的是如何保證教學(xué)效果。畢竟，在線(xiàn)授課，學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)和專(zhuān)注情況都是“看不見(jiàn)”的。因此，安排和設(shè)計(jì)良好的教學(xué)計(jì)劃，對(duì)于保證在線(xiàn)授課的教學(xué)質(zhì)量至關(guān)重要。本研究通過(guò)多種形式加強(qiáng)課堂互動(dòng)和課后復(fù)習(xí)環(huán)節(jié)的追蹤，達(dá)到保證教學(xué)效果的目的。

在線(xiàn)教學(xué)質(zhì)量的眾多評(píng)價(jià)指標(biāo)中，一個(gè)重要的指標(biāo)是學(xué)生的感受，尤其是學(xué)生的滿(mǎn)意度，而學(xué)生的滿(mǎn)意度很大程度取決于課程和學(xué)習(xí)內(nèi)容的安排以及師生間的互動(dòng)情況[2-4]。

從學(xué)生對(duì)內(nèi)科學(xué)I段的課程評(píng)價(jià)可以看出，大部分學(xué)生認(rèn)為本學(xué)期課程內(nèi)容安排合理，滿(mǎn)意本次的在線(xiàn)授課。值得注意的是，不少學(xué)生認(rèn)為在線(xiàn)授課達(dá)不到課堂教學(xué)同質(zhì)的效果，可能的原因是學(xué)生習(xí)慣了課堂授課模式，接受完全在線(xiàn)學(xué)習(xí)，從思想上到行動(dòng)上都需要時(shí)間適應(yīng)和轉(zhuǎn)變。

在線(xiàn)學(xué)習(xí)對(duì)學(xué)生的自覺(jué)性和主動(dòng)性都有更高的要求。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，能自覺(jué)主動(dòng)地學(xué)習(xí)的學(xué)生僅占59.6%（28/47），這可能與內(nèi)科學(xué)課程的特點(diǎn)有關(guān)。內(nèi)科學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的一門(mén)學(xué)科，實(shí)踐是應(yīng)用理論知識(shí)解決具體問(wèn)題的環(huán)節(jié)與理論學(xué)習(xí)同等重要。實(shí)踐環(huán)節(jié)涉及的基本技能較多，如病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室常用項(xiàng)目的選擇和結(jié)果的解讀等，不是多看書(shū)就能獲得的技能，必須反復(fù)實(shí)踐，尤其是在與患者的交流和互動(dòng)中才能真正掌握好。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于臨床課程，線(xiàn)上見(jiàn)習(xí)難以完全代替線(xiàn)下[5]。本研究中，87.2%的學(xué)生擔(dān)心沒(méi)有接觸過(guò)真實(shí)病人，會(huì)影響將來(lái)的實(shí)踐。這些信息均提示，在線(xiàn)授課除了要有教師對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)情況的監(jiān)管和追蹤，還要充分考慮課程特點(diǎn)，豐富教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)手段，吸引學(xué)生，最大限度調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。

內(nèi)科學(xué)是重要的臨床課程，教學(xué)的重點(diǎn)之一是培養(yǎng)學(xué)生具備初步的臨床思維能力。國(guó)內(nèi)對(duì)于臨床思維訓(xùn)練的方式多采用PBL、CBL、TBL和思維導(dǎo)圖等方法[6-8]。在本學(xué)期的內(nèi)科學(xué)教學(xué)過(guò)程中，除了線(xiàn)上見(jiàn)習(xí)采用案例教學(xué)法，課后作業(yè)鞏固學(xué)生的理論和知識(shí)應(yīng)用能力，還通過(guò)作業(yè)的形式將案例分解為多個(gè)模塊，每個(gè)模塊重點(diǎn)解決一至兩個(gè)問(wèn)題，從常見(jiàn)癥狀的主要病因和病史采集開(kāi)始，逐步深入、層層遞進(jìn)，有利于培養(yǎng)學(xué)生收集臨床資料、分析問(wèn)題、理論與實(shí)踐結(jié)合的能力，并在完成每一個(gè)案例的過(guò)程中重溫了問(wèn)診、體檢和輔助檢查結(jié)果的解讀等基本技能。從學(xué)生的問(wèn)卷結(jié)果看，學(xué)生對(duì)這種訓(xùn)練方式是認(rèn)可的、受益的。這種案例信息分步遞呈的訓(xùn)練方式可以作為疫情下在線(xiàn)授課的有效補(bǔ)充。

不過(guò)，應(yīng)該看到，線(xiàn)上見(jiàn)習(xí)與案例學(xué)習(xí)缺乏與真實(shí)患者的互動(dòng)和交流，學(xué)生可能存在霧里看花的感受。畢竟，臨床特定的情境因素，如患者、患者家屬、環(huán)境，都會(huì)影響學(xué)生臨床思維和推理的過(guò)程。學(xué)生沒(méi)有接觸真實(shí)的病人，實(shí)際的醫(yī)患溝通和問(wèn)診、查體、病例書(shū)寫(xiě)等技能的練習(xí)無(wú)法通過(guò)理論考試體現(xiàn)出來(lái)。未來(lái)需要繼續(xù)追蹤，了解學(xué)生實(shí)際接診患者、進(jìn)行信息收集和整理等能力。待學(xué)生返校，充分考慮本學(xué)期線(xiàn)上見(jiàn)習(xí)存在的不足，在相關(guān)課程安排見(jiàn)習(xí)內(nèi)容，讓學(xué)生有更多的機(jī)會(huì)接觸真實(shí)的病人?！?/p>

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