促進互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展的若干思考

吳凌放

（上海市衛(wèi)生健康委員會，上海 200125）

2018年7月，國家衛(wèi)生健康委下發(fā)《關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）等3個文件的通知》[1]（以下簡稱《通知》）。其中《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》（以下簡稱《診療辦法》）和《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》（以下簡稱《醫(yī)院辦法》）明確了互聯(lián)網(wǎng)診療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院定義，并賦予了準入和監(jiān)管的依據(jù)，實現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展在制度規(guī)范上的重大突破。然而，利用互聯(lián)網(wǎng)開展診療相關(guān)服務，畢竟是近十年來的新生事物，制度體系不可能一蹴而就，還需要在今后摸索中予以不斷完善。

1 目前互聯(lián)網(wǎng)診療制度規(guī)定的若干亮點及問題

1.1 《通知》規(guī)定的若干亮點

《通知》的出臺，從根本上改變了互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展無據(jù)可依的狀況，構(gòu)建了管理的制度框架。其中，讓人印象深刻的，有以下3處亮點。

1.1.1 明確將互聯(lián)網(wǎng)診療與實體醫(yī)療機構(gòu)相聯(lián)系

按照《通知》，醫(yī)療機構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務有3種準入情形：一是實體醫(yī)療機構(gòu)申請“互聯(lián)網(wǎng)診療”服務方式準入；二是實體醫(yī)療機構(gòu)申請成為“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”，具體準入形式是給予醫(yī)療機構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”第二冠名；三是設(shè)置獨立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，具體準入形式是發(fā)給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院單獨的《設(shè)置批準書》及《執(zhí)業(yè)許可證》。即便是第三種情形，亦需依托有實體醫(yī)療機構(gòu)，由實體醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記機關(guān)負責審批。

1.1.2 明確了互聯(lián)網(wǎng)診療的范圍

第一，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開設(shè)的診療科目不得超出所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)診療科目的范圍。第二，一般情況下，僅限于開展部分常見病、慢性病復診和“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務?！夺t(yī)院辦法》也規(guī)定了例外情況：患者在實體醫(yī)療機構(gòu)就診，由接診醫(yī)師通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院邀請其他醫(yī)師會診時，可不受復診規(guī)定限制，會診醫(yī)師可以出具診斷意見并開具處方。

1.1.3 要求診療信息系統(tǒng)與省級平臺進行對接

《通知》明確，開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院準入前必須建立省級統(tǒng)一監(jiān)管平臺；所有醫(yī)療機構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動必須全程留痕、可追溯，并向監(jiān)管部門開放數(shù)據(jù)接口。

以上3點關(guān)鍵規(guī)定的亮點在于：讓互聯(lián)網(wǎng)診療處于有序和可控的邊界之內(nèi)，從而避免對醫(yī)療秩序形成大的沖擊，并在一定程度上保障互聯(lián)網(wǎng)診療服務的醫(yī)療質(zhì)量和安全底線。

1.2 尚有一些問題有待明晰

醫(yī)療有別于其他領(lǐng)域，與人的生命健康直接相關(guān)，生命無價，因此，讓醫(yī)療秩序有序和可控，十分重要。《通知》對此做了很好的規(guī)定，但亦有欠缺，例如以下3點。

1.2.1 對所依托實體醫(yī)療機構(gòu)的責任缺乏規(guī)定

在設(shè)置獨立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的情況下，對所依托實體醫(yī)療機構(gòu)的責任缺乏規(guī)定?！夺t(yī)院辦法》規(guī)定了第三方機構(gòu)獨立設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，必須有依托的實體醫(yī)療機構(gòu)，向?qū)嶓w醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記機關(guān)申請設(shè)置審批和執(zhí)業(yè)注冊，并且科室和診療項目范圍不能超出實體醫(yī)療機構(gòu)的范圍。其潛在含義是實體醫(yī)療機構(gòu)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)之間是有一定聯(lián)系的。然而，具體是何聯(lián)系、實體醫(yī)療機構(gòu)應承擔什么責任，辦法卻未作進一步規(guī)定?？赡軐е聦嵺`中，獨立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)存在“掛名”情況，影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療質(zhì)量和安全。

1.2.2 違反《通知》規(guī)定的相應罰則有待明晰

《通知》對互聯(lián)網(wǎng)診療設(shè)計的管理框架相對完善，規(guī)定了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以做什么、不可做什么，但最大的問題是罰則不明確。對互聯(lián)網(wǎng)診療行為的處罰，一般可按照“線上線下一致的原則”，適用《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《處方管理辦法》等法規(guī)規(guī)章的相應處罰條款。但有一些特有情形，無法從之前的規(guī)定中找到處罰依據(jù)，例如：如果醫(yī)療機構(gòu)準入后，隱匿互聯(lián)網(wǎng)診療的信息和數(shù)據(jù)，如何處理；準入后信息系統(tǒng)達不到信息安全第三級等級保護要求，如何處理；醫(yī)療機構(gòu)患者信息泄露后未及時向衛(wèi)生行政主管部門報告，如何處理；違反互聯(lián)網(wǎng)診療范圍的規(guī)定，如何處理等。以上均沒有處罰依據(jù)，也讓《通知》中管理規(guī)定的約束力和可操作性打了折扣。

1.2.3 互聯(lián)網(wǎng)診療的監(jiān)管機制有待理順

衛(wèi)生監(jiān)管領(lǐng)域一直的提法是“誰審批誰監(jiān)管”和“屬地化管理”。目前，大量的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記由區(qū)級衛(wèi)生健康行政部門負責，意味著區(qū)級衛(wèi)生健康行政部門也負責相對應的互聯(lián)網(wǎng)診療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的審批和監(jiān)管。按照《通知》規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管平臺建在省級衛(wèi)生健康行政部門。因此，互聯(lián)網(wǎng)診療的監(jiān)管機制需要進一步進行設(shè)計：一是省級平臺對區(qū)級監(jiān)管部門要開放接口和權(quán)限；二是要完善省級平臺功能，建立互聯(lián)網(wǎng)診療違法違規(guī)行為智能化發(fā)現(xiàn)機制和對區(qū)監(jiān)管部門的自動推送機制。

2 互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展帶來的挑戰(zhàn)及業(yè)內(nèi)的疑慮

十八屆五中全會明確提出實施“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃以來，“互聯(lián)網(wǎng)+”進一步與各行各業(yè)深度融合，發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)診療是必然趨勢。另一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務這一形態(tài)畢竟才產(chǎn)生十年左右，新生事物不可避免會帶來新的管理問題，大家的認識也有一個統(tǒng)一的過程。經(jīng)初步調(diào)研，當前業(yè)內(nèi)各方，面對的挑戰(zhàn)和疑慮主要有以下方面。

2.1 基層衛(wèi)生健康行政部門面臨監(jiān)管難題

《通知》對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院設(shè)置的準入門檻并不高，主要門檻來自于信息系統(tǒng)建設(shè)方面，然而，一旦準入后，基層衛(wèi)生健康行政部門馬上就面臨監(jiān)管難題，省級監(jiān)管平臺建設(shè)剛剛起步，相關(guān)功能和機制還不完善，一旦發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)問題處罰依據(jù)又不足，導致基層衛(wèi)生健康行政部門對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不敢輕易準入。以上海市為例，初步統(tǒng)計，至2020年12月，發(fā)放互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牌照56張，其中對公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)放牌照52張，對社會辦醫(yī)療機構(gòu)發(fā)放牌照4張。56張牌照中，50張是市衛(wèi)生健康行政部門所發(fā)放，只有6張為區(qū)級衛(wèi)生健康行政部門所發(fā)，且都發(fā)給了社區(qū)衛(wèi)生服務中心。4張社會辦醫(yī)牌照都是市級所發(fā)，沒有一張為區(qū)衛(wèi)生健康行政部門所發(fā)。

2.2 不同公立醫(yī)院之間對互聯(lián)網(wǎng)診療的態(tài)度差異較大

公立醫(yī)院對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的積極性相當程度上取決于醫(yī)院管理者和辦醫(yī)主體的積極性[2]。公立醫(yī)院對發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)診療的態(tài)度分三類。第一類持積極態(tài)度。新冠疫情使整個醫(yī)療行業(yè)診療人次同比下降，因此，即使是部分三級公立醫(yī)院，亦想通過互聯(lián)網(wǎng)診療來提高患者就醫(yī)粘性，以部分彌補線下診療人次下降所帶來的損失；部分原本服務量就非飽和的二級醫(yī)院更希望通過互聯(lián)網(wǎng)診療吸引地區(qū)居民常見病、多發(fā)病的直接就診；對這些公立醫(yī)院來說，其有愿望和動力發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)診療。第二類持不積極態(tài)度，主要是部分大型三甲醫(yī)院。其業(yè)務量相對飽和，認為醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療的時間成本較高，且認為在互聯(lián)網(wǎng)診療服務量不高的情況下，對科研和實際業(yè)務開展幫助不大。第三類持中立態(tài)度，這部分公立醫(yī)院尚處于學習和觀望狀態(tài)，對互聯(lián)網(wǎng)診療尚未認真思考，這部分醫(yī)院為目前公立醫(yī)院的大多數(shù)。

初步統(tǒng)計，2020年11月，上海市52家獲得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牌照的公立醫(yī)療機構(gòu)中，只有5家醫(yī)療機構(gòu)(占9.6%)當月互聯(lián)網(wǎng)診療人次在1000人次以上，有41家醫(yī)療機構(gòu)（占78.8%）當月互聯(lián)網(wǎng)診療人次不足100人次；只有4家醫(yī)療機構(gòu)（占7.7%）互聯(lián)網(wǎng)診療人次占總診療人次比重超過百分之一，有37家醫(yī)療機構(gòu)（占71.2%）互聯(lián)網(wǎng)診療人次占總診療人次比重不到萬分之一。

2.3 社會辦醫(yī)存在準入困難

追溯最早互聯(lián)網(wǎng)診療服務雛形，主要由社會資本驅(qū)動。2010-2014年，掛號網(wǎng)、春雨醫(yī)生等一批著眼于在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域?qū)ふ疑虣C的網(wǎng)站和APP涌現(xiàn)。之后2015-2016年，出現(xiàn)的寧波云醫(yī)院、烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等，則分別是東軟熙康、微醫(yī)、好大夫在線等與當?shù)卣肮⑨t(yī)院合作的產(chǎn)物[3]。再之后，才有了廣東二院、徐匯區(qū)中心醫(yī)院等公立醫(yī)院主導的互聯(lián)網(wǎng)診療進入業(yè)界視野。然而，《通知》出臺后，反而是一批公立醫(yī)院率先獲得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院準入，社會辦醫(yī)由于上述提到的基層衛(wèi)生健康行政部門對于監(jiān)管困難的擔心，獲得準入未及公立醫(yī)院普遍，以上海為例，至2020年12月，僅4家社會辦醫(yī)獲得了互聯(lián)網(wǎng)牌照。

2.4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可能會對分級診療和公立醫(yī)院醫(yī)生隊伍帶來沖擊

2.4.1 關(guān)于“對分級診療的沖擊”

推進分級診療是新一輪醫(yī)改解決“看病難看病貴”問題的重要抓手，目的是讓不同級別的醫(yī)療機構(gòu)各司其職，從而使醫(yī)療體系運行效率最大化。三級醫(yī)院及其專家是稀缺資源，只有常見病下沉社區(qū)，三級醫(yī)院才有更多的精力診治疑難雜癥、從事科研和教學。然而，互聯(lián)網(wǎng)診療若普及，群眾獲得三級醫(yī)院的診療服務更為方便，會否對分級診療有所沖擊呢，業(yè)內(nèi)有不少疑慮聲音[4]。

筆者認為，分級診療推行取決于“有利于分級診療的激勵和約束機制”是否到位，而非互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院推廣與否。提高基層機構(gòu)對常見病的診療能力，降低三級醫(yī)療機對常見病診療的積極性是破題的關(guān)鍵。按照目前的規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)診療尚不能脫離實體醫(yī)療機構(gòu)，且主要是復診，即便由于就醫(yī)便利性的增加，對患者就醫(yī)選擇有一定影響，但若有強有力的政策支撐（例如規(guī)定到三、二級醫(yī)院就診必須經(jīng)由基層轉(zhuǎn)診），那么，在當前階段，這一影響就不足以對分級診療形成大的沖擊。

2.4.2 關(guān)于“對公立醫(yī)院醫(yī)生隊伍的沖擊”

公立醫(yī)院醫(yī)生受到兩方面的制度約束，一是法律法規(guī)和規(guī)章，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》等，二是公立醫(yī)院的人事管理制度。2017年出臺的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》明確醫(yī)師可多點執(zhí)業(yè)，但要對各執(zhí)業(yè)點進行備案，跨省則需重新注冊。多點執(zhí)業(yè)備案制度的實施使醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)情況可以被掌握，再加上公立醫(yī)院人事管理的約束，多點執(zhí)業(yè)制度對公立醫(yī)院醫(yī)生隊伍的管理的影響總體處在可控范圍內(nèi)。

然而，《醫(yī)院辦法》第二十九條提出：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供診療服務的醫(yī)師不僅可以注冊在依托的實體醫(yī)療機構(gòu)，也可以是注冊在其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師。這意味著公立醫(yī)院醫(yī)生可以跨省到任何一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺執(zhí)業(yè)，而無需備案和重新注冊。這增加了公立醫(yī)院對其醫(yī)生的管理難度，有院長擔心會有醫(yī)生在坐班時間同時從事其他互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的工作，影響本院醫(yī)療質(zhì)量，這一擔心并非沒有理由。此外，《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》是部門規(guī)章，效力高于規(guī)范性文件《醫(yī)院辦法》，理論上，《醫(yī)院辦法》的規(guī)定是不應與其上位法有出入的，因此，《醫(yī)院辦法》第二十九條在實踐中如何操作還有待探討。

3 下一步互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展的思考和建議

3.1 對互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展的基本判斷

把互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、數(shù)字技術(shù)與醫(yī)療服務相結(jié)合，是科技發(fā)展的必然產(chǎn)物。顯而易見的好處是群眾看病更方便，尤其可以使農(nóng)村和偏遠地區(qū)居民足不出村看到高水平醫(yī)生成為可能[5]。生產(chǎn)力決定生產(chǎn)關(guān)系?；ヂ?lián)網(wǎng)診療可以實現(xiàn)生產(chǎn)力的提升，但當前階段，互聯(lián)網(wǎng)診療尚不能實現(xiàn)“人工智能”，仍然需要依靠“醫(yī)生”實體的服務，因此，這一提升并未產(chǎn)生生產(chǎn)力“質(zhì)”的飛躍。換言之，當前互聯(lián)網(wǎng)診療還“不足以”也“不值得”讓線下的醫(yī)療服務體系發(fā)生改變。即便不出臺《通知》，通過互聯(lián)網(wǎng)開展診療服務也會客觀存在，例如，在大量互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療APP上開展的“輕問診”，以及在社會辦醫(yī)就診的患者通過微信向醫(yī)生咨詢病情等。但在這種情況下，醫(yī)患雙方的法律關(guān)系是模糊的，所產(chǎn)生的后果缺乏法律保護，繼而會帶來不穩(wěn)定因素。

綜上分析，有以下基本判斷：互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展是必然趨勢，有利于滿足患者需求，政府部門應鼓勵普及互聯(lián)網(wǎng)診療，同時應加強規(guī)范，并維護好醫(yī)療秩序，使其發(fā)展有序、可控。

3.2 三點具體建議

3.2.1 完善法律規(guī)范體系，促進互聯(lián)網(wǎng)診療有序發(fā)展

按照《行政處罰法》，只有法律、法規(guī)和規(guī)章才可設(shè)定行政處罰?！对\療辦法》《醫(yī)院辦法》的文件層級最多為規(guī)范性文件，這決定了其沒有權(quán)限設(shè)定罰則。因此，要加強對互聯(lián)網(wǎng)診療的規(guī)范和約束，還需制定更高層面的法規(guī)或規(guī)章，對禁止開展的行為設(shè)定相應罰則。對地方上來說，一是可以探索制定互聯(lián)網(wǎng)診療的地方政府規(guī)章；二是可以在制定或修訂地方上的醫(yī)療機構(gòu)管理辦法時，納入互聯(lián)網(wǎng)診療的管理內(nèi)容和相應罰則；三是將互聯(lián)網(wǎng)診療違規(guī)行為納入到對醫(yī)療機構(gòu)校驗和不良執(zhí)業(yè)記分、對醫(yī)師的不良執(zhí)業(yè)記分內(nèi)容，從而間接起到處罰威懾效果。此外，建議對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的管理與《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》規(guī)定相銜接，即允許多點執(zhí)業(yè)但要進行備案。

3.2.2 要求公立醫(yī)療機構(gòu)開展適宜的互聯(lián)網(wǎng)復診服務

互聯(lián)網(wǎng)診療是方便群眾看病就醫(yī)的一種手段。公立醫(yī)療機構(gòu)承擔著政府滿足群眾看病就醫(yī)需求的功能，有責任在履行好職責的基礎(chǔ)上，盡可能地方便群眾就醫(yī)。因此，有條件的公立醫(yī)療機構(gòu)應當開展互聯(lián)網(wǎng)復診服務，政府部門也需加強引導：一是在有條件的情況下，加強公立醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)診療信息系統(tǒng)建設(shè)；二是加強政策引導，例如，通過健全互聯(lián)網(wǎng)診療項目和收費標準體系提升醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)診療的積極性；三是通過行政指令要求公立醫(yī)療機構(gòu)開展相關(guān)服務，例如，可以將是否開展互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)診療的人次數(shù)和占總診療人次的比重納入對公立醫(yī)療機構(gòu)的績效考核。

3.2.3 鼓勵社會辦醫(yī)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)診療服務

社會辦醫(yī)是醫(yī)療衛(wèi)生服務提供的重要補充，其遵循市場機制，通過市場的作用，往往會迸發(fā)出意想不到的活力和創(chuàng)造力。當前國家推進“放管服”改革、著力優(yōu)化營商環(huán)境，就是要激發(fā)市場主體的活力。對社會辦醫(yī)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)診療服務，一是要予以鼓勵，二是要加強監(jiān)管。互聯(lián)網(wǎng)診療比線下診療，理論上更可追溯、更透明、更易取證。基層衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)管難題，一方面是由于法律法規(guī)不健全，另一方面是由于信息化監(jiān)管技術(shù)不到位。要嚴格落實信息系統(tǒng)對接，加強對社會辦醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)診療行為監(jiān)控，提升信息化監(jiān)管能力，加強對互聯(lián)網(wǎng)診療違法違規(guī)行為的發(fā)現(xiàn)和預警，理順監(jiān)管機制。