住培與醫(yī)學(xué)碩士并軌后學(xué)生科研能力培養(yǎng)研究

邢 倩，劉 丹，杜建玲

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 160011）

醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)制度改革不斷深入。2010年2月建立新型住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育“兩軌合一”制度已在全國(guó)廣泛實(shí)行。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生經(jīng)過3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，通過考核后可獲得研究生學(xué)位證書和學(xué)歷證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。2013年，第一屆臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位（住院醫(yī)師）研究生畢業(yè)。

2013年我校成為遼寧省首批臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革試點(diǎn)高校之一，2014年于遼寧省內(nèi)最先開始臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌改革試點(diǎn)工作，加大力度開展研究生教育綜合改革。2015年4月，我校377名研究生參加遼寧省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，拉開了并軌工作的序幕。同年10月，我校2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生正式進(jìn)入醫(yī)院接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并軌工作全面實(shí)施，醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)機(jī)制改革全面展開。至今，并軌工作開展5年來(lái)，加強(qiáng)了學(xué)生臨床能力培養(yǎng)，同時(shí)弱化了既往側(cè)重的科研能力培養(yǎng)。我們?cè)卺t(yī)教研工作中發(fā)現(xiàn)了許多問題，如學(xué)生住培時(shí)間為33個(gè)月，在各科室工作時(shí)間短暫，僅僅2～3個(gè)月；住培任務(wù)重，需要通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、住培結(jié)業(yè)考試，學(xué)生壓力大；科研時(shí)間短等[1]。雖然研究生培養(yǎng)模式發(fā)生了變化，但是就業(yè)單位對(duì)科研能力的要求依然很高，科研能力會(huì)影響臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生的就業(yè)。這對(duì)新模式下的醫(yī)學(xué)教學(xué)提出了挑戰(zhàn)，我們?cè)卺t(yī)教研工作中要不斷探索，在保證學(xué)生掌握臨床基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能的同時(shí)，加強(qiáng)科研能力培養(yǎng)，提高研究生的綜合素養(yǎng)。

1 以基本理論指導(dǎo)實(shí)踐，確保臨床基本工作能力迅速提升

科室住培制度完善，組織架構(gòu)合理，狠抓住院醫(yī)師的臨床基本功。定期組織有經(jīng)驗(yàn)的高年資教師集中討論，以住培要求為藍(lán)本，制定本科室臨床基本知識(shí)、基本技能住培大綱及具體培訓(xùn)內(nèi)容。不斷改進(jìn)科室診療常規(guī)、科室常見疾病的“標(biāo)準(zhǔn)”病志范本、診療項(xiàng)目醫(yī)囑組套，形成文字版本及電子版本，病歷系統(tǒng)留存。由住培秘書負(fù)責(zé)，入科第一周進(jìn)行?？苹纠碚撝R(shí)及臨床技能強(qiáng)化培訓(xùn)，帶領(lǐng)住培醫(yī)師盡快熟悉電子醫(yī)囑及病歷系統(tǒng)，充分適應(yīng)移動(dòng)醫(yī)療、護(hù)理工作，掌握?？圃\療常規(guī)、常見病及危重癥診治原則?？剖覂?nèi)醫(yī)護(hù)協(xié)作，三查七對(duì)，遇到問題護(hù)理人員及時(shí)與醫(yī)生交流，避免錯(cuò)誤，保證醫(yī)療安全。

加強(qiáng)三級(jí)學(xué)科培訓(xùn)，每1～2個(gè)月進(jìn)行?？浦R(shí)及技能考核，歸納總結(jié)學(xué)生的共性及個(gè)別問題，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)一步強(qiáng)化講解。在各?？茖W(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行二級(jí)學(xué)科定期強(qiáng)化培訓(xùn)，提高學(xué)生的綜合分析能力。定期組織教學(xué)小講座、規(guī)范的教學(xué)查房、教授疑難病例查房、二級(jí)學(xué)科（大內(nèi)科）會(huì)診、多學(xué)科會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等，通過多樣化的臨床病例教學(xué)及研討，指導(dǎo)住院醫(yī)師整理病例資料、提出問題及解決辦法，鼓勵(lì)其積極參與討論，充分拓展診療思路，培養(yǎng)縝密的臨床思維，不斷提高分析和解決問題能力。

只有不斷強(qiáng)化臨床能力訓(xùn)練，才能充分體現(xiàn)應(yīng)用型人才培養(yǎng)的教育本質(zhì)。加強(qiáng)研究生導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)導(dǎo)師良好的工作習(xí)慣和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。制定統(tǒng)一、嚴(yán)格而具體的考核制度，以考試促進(jìn)學(xué)習(xí)，提高學(xué)生住培結(jié)業(yè)考試、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率及優(yōu)秀率。

2 以問題為導(dǎo)向，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，分析并解決臨床問題

提出問題，引導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)，找出答案，掌握分析臨床問題的方法。多維度、全方位加強(qiáng)臨床實(shí)踐及科研能力培養(yǎng)。在整合課程教學(xué)中，以學(xué)生為主體，以疾病為主線，嘗試以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）、以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）、以小組為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（TBL）等教學(xué)方法，引導(dǎo)和鼓勵(lì)學(xué)生以某一臨床問題或疾病為導(dǎo)向查閱文獻(xiàn)、匯總分析，講授與討論相結(jié)合[2]。同時(shí)，重視學(xué)生科研能力訓(xùn)練，將臨床科研技能培訓(xùn)貫穿教學(xué)始終，使學(xué)生的臨床工作更為規(guī)范化、系統(tǒng)化。

以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，加強(qiáng)對(duì)各種文獻(xiàn)、專家共識(shí)、疾病診療指南的學(xué)習(xí)，規(guī)范臨床工作，按照科學(xué)思維執(zhí)行診療程序。以病例個(gè)案為例，指導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)，進(jìn)行總結(jié)。向?qū)W生介紹學(xué)科最新進(jìn)展，講解中英文臨床診療指南，從循證醫(yī)學(xué)角度指導(dǎo)臨床診治思路。開展英語(yǔ)查房，邀請(qǐng)留學(xué)生參與，提高學(xué)生英語(yǔ)交流及文獻(xiàn)閱讀能力。啟發(fā)學(xué)生思考在臨床中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的方法，查閱文獻(xiàn)并進(jìn)行綜述，進(jìn)而創(chuàng)造性地提出新設(shè)想、新辦法。角色轉(zhuǎn)換，讓學(xué)生當(dāng)老師，以某一專題為例，在指導(dǎo)學(xué)弟學(xué)妹的過程中感受教導(dǎo)別人的樂趣，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)知識(shí)的鞏固及利用，增進(jìn)彼此間的感情。教師對(duì)學(xué)生的講授進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，以期共同學(xué)習(xí)、不斷提高。

3 培養(yǎng)科學(xué)創(chuàng)新精神，遵循醫(yī)學(xué)倫理

按照醫(yī)學(xué)發(fā)展的脈絡(luò)，啟發(fā)學(xué)生思考臨床存在的問題，提出假設(shè)，探索解決問題的辦法，給予學(xué)生充分思考的空間，培養(yǎng)科學(xué)創(chuàng)新精神。同時(shí)，注重醫(yī)學(xué)人文精神培養(yǎng)，醫(yī)生既要有高超的技術(shù)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，更要有人文關(guān)懷意識(shí)，發(fā)揚(yáng)人道主義精神。醫(yī)學(xué)是科學(xué)，但其本質(zhì)并不是簡(jiǎn)單的科學(xué)，而是人學(xué)。將醫(yī)學(xué)人文教育貫穿研究生培養(yǎng)全過程，教師在臨床實(shí)踐中應(yīng)以身作則，言傳身教，對(duì)人、對(duì)疾病認(rèn)真負(fù)責(zé)，始終將患者的利益放在首位，為患者提供人性化的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)將其中蘊(yùn)含的人文精神傳遞給學(xué)生。臨床科研過程中更要注重學(xué)生人文精神的培養(yǎng)，將科研成果轉(zhuǎn)化為真正為患者服務(wù)的有效方法，遵循醫(yī)學(xué)倫理[3]。

4 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)英語(yǔ)學(xué)習(xí)，拓寬視野，促進(jìn)國(guó)際交流

研究生教育要與國(guó)際醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式接軌，為學(xué)生將來(lái)走向國(guó)際化開辟道路[4]。臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)以“著重臨床能力，兼顧臨床研究”為重點(diǎn)，為了更好地培養(yǎng)高層次、高水平、有國(guó)際交流能力的醫(yī)學(xué)專門人才，我們要進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)、調(diào)整教學(xué)方法。

以教促學(xué)，利用早交班、小講座，指導(dǎo)學(xué)生從某一醫(yī)學(xué)英語(yǔ)名詞出發(fā)做專題小講座。期間查閱經(jīng)典中英文醫(yī)學(xué)專著，理解總結(jié)，再講給同學(xué)、老師聽，共同討論。讓學(xué)生做“小老師”，在教授中學(xué)習(xí)進(jìn)步。教師要為每個(gè)人把關(guān)，做點(diǎn)評(píng)，從英語(yǔ)的發(fā)音到醫(yī)學(xué)知識(shí)點(diǎn)的總結(jié)。

我校有良好的醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教育傳統(tǒng)，開展了十幾年的留學(xué)生醫(yī)學(xué)教育工作，經(jīng)驗(yàn)豐富。教師能督促指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行英語(yǔ)學(xué)習(xí)，部分教師還能指導(dǎo)留學(xué)生或組織英語(yǔ)查房[5]。鼓勵(lì)學(xué)生多與留學(xué)生交流，在互幫互助中提高英語(yǔ)交流能力。醫(yī)院邀請(qǐng)加拿大皇家內(nèi)外科醫(yī)師學(xué)院專門就住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)開展交流，已經(jīng)舉辦多次中國(guó)—加拿大住培高峰論壇，進(jìn)行臨床教學(xué)單元工作坊、模擬教學(xué)工作坊、模擬教學(xué)、臨床教學(xué)單元研討等，不斷拓展國(guó)際交流的深度和廣度，培養(yǎng)出一支優(yōu)秀的住培指導(dǎo)教師隊(duì)伍。

5 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)

臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生的科研工作應(yīng)緊密圍繞臨床展開，重點(diǎn)培養(yǎng)臨床科研能力和科研思維。在臨床科研方法訓(xùn)練方面，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的作用尤為重要。學(xué)生的論文選題必須緊密結(jié)合臨床實(shí)際，其研究應(yīng)該直接為臨床服務(wù)，解決臨床實(shí)際問題。只有學(xué)好醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)，合理進(jìn)行科研選題、設(shè)計(jì)、執(zhí)行、總結(jié)，才能真正培養(yǎng)學(xué)生的臨床科研能力與分析能力。結(jié)合學(xué)生在本科和研究生階段學(xué)習(xí)的統(tǒng)計(jì)學(xué)理論，邀請(qǐng)統(tǒng)計(jì)學(xué)教師定期開展相關(guān)課題討論，對(duì)實(shí)際問題進(jìn)行指導(dǎo)。尤其在開題、中期報(bào)告、畢業(yè)論文預(yù)答辯及正式答辯期間，必須邀請(qǐng)資深統(tǒng)計(jì)學(xué)教師給予指導(dǎo)。

6 研究生畢業(yè)論文指導(dǎo)

與傳統(tǒng)研究生不同，臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生的時(shí)間多用來(lái)學(xué)習(xí)臨床技能，缺乏充足的時(shí)間學(xué)習(xí)科研方法，科研能力訓(xùn)練相對(duì)較少，可能會(huì)對(duì)研究生學(xué)術(shù)論文寫作水平及論文答辯通過率造成影響。因此，研究生培養(yǎng)機(jī)制也應(yīng)根據(jù)各類醫(yī)學(xué)人才的需求進(jìn)行調(diào)整，導(dǎo)師也要按照目前的工作需求進(jìn)行分類，專業(yè)型導(dǎo)師可以無(wú)課題要求但要有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，而科研型導(dǎo)師必須有很高的科研水準(zhǔn)[6]。

與既往住培要求不同，并軌模式下住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間應(yīng)初步掌握基本科研方法，發(fā)表一定專業(yè)水平的學(xué)術(shù)論文。而專業(yè)學(xué)位研究生教育也要求學(xué)生在3年學(xué)習(xí)期間掌握基本科研方法，平時(shí)注重科研能力的培養(yǎng)及訓(xùn)練。因此，在課題選擇上，專業(yè)學(xué)位研究生要明確臨床特點(diǎn)，以臨床應(yīng)用型研究課題為主，完成課題的同時(shí)加強(qiáng)臨床技能培養(yǎng)，避免科研與臨床脫節(jié)。畢業(yè)論文要結(jié)合臨床研究，可采用循證醫(yī)學(xué)思想進(jìn)行科研選題，即在臨床工作、疾病診治過程中發(fā)現(xiàn)問題，從實(shí)踐證據(jù)中尋找研究目標(biāo)[7]。畢業(yè)論文也可以選擇特殊病例深入分析，同時(shí)進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。教師結(jié)合論文開題報(bào)告、中期匯報(bào)、預(yù)答辯及畢業(yè)答辯等階段性工作計(jì)劃，對(duì)學(xué)生的研究?jī)?nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)，與學(xué)生討論，提出意見，使課題研究更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)，同時(shí)訓(xùn)練學(xué)生論文書寫、PPT制作、論文匯報(bào)等基本功。要求學(xué)生在畢業(yè)之前至少寫作一篇關(guān)于病例分析及其相關(guān)內(nèi)容綜述等的學(xué)術(shù)論文并爭(zhēng)取發(fā)表，通過論文答辯。

7 醫(yī)院的組織領(lǐng)導(dǎo)和全面監(jiān)督

我院專門成立畢業(yè)后教育管理部，將研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相統(tǒng)一，并將其納入科室管理和考核中，進(jìn)一步規(guī)范、督促并軌工作的開展。定期邀請(qǐng)?jiān)菏俊㈤L(zhǎng)江學(xué)者、優(yōu)秀科研人員進(jìn)行學(xué)術(shù)報(bào)告，指導(dǎo)師生的科研思路，提供科研方法。每年評(píng)選優(yōu)秀碩士論文，激發(fā)學(xué)生和教師的科研熱情。

經(jīng)過5年的臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研實(shí)踐，我院研究生教學(xué)充分適應(yīng)了新形勢(shì)下住培與研究生教育并軌工作，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，充分發(fā)揮師生的主觀能動(dòng)性，克服了研究生在本科室集中工作時(shí)間短、臨床工作壓力大等困難，不僅圓滿完成了住培工作，同時(shí)也在研究生臨床科研能力培養(yǎng)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)出優(yōu)秀的臨床醫(yī)學(xué)人才。