《醫(yī)學(xué)三信編》論治中風(fēng)病探討*

馬岱朝，陳會生

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽110847；2 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

毛世洪，字達(dá)可，清代武林（浙江杭縣）人，壽臻大耋撰《醫(yī)學(xué)三信編》。其以拳拳之心言：“今予既信昔人，而私淑其意，且以補其未發(fā)。后之人倘有閱是編而信予者，要亦猶予之信昔矣，故題曰《三信編》”［1］。全書是以七言歌訣并配合解釋的形式寫成，很具可讀性。該書詳辨中風(fēng)的病因、病機及治療方法，對后世治療中風(fēng)具有較大指導(dǎo)意義。筆者現(xiàn)就其論治中風(fēng)的特點略作探討。

1 病因、病機與思想源流

中風(fēng)病是以半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、語言謇澀或不語、神識昏蒙為主癥的一類疾病。中風(fēng)病有真中與類中之別，分別由外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)所致。歷代醫(yī)家對中風(fēng)有不同論述，毛世洪繼承了前賢對中風(fēng)病的認(rèn)識，認(rèn)為外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)均可致人中風(fēng)，但治法卻截然不同。

1.1 真中風(fēng)《諸病源候論·總論卷之三十七》云：“賊風(fēng)偏枯，是體偏受風(fēng)，風(fēng)客于半身也。人有勞傷血氣，半身偏虛者，風(fēng)乘虛入客，為偏風(fēng)也。其風(fēng)邪入深，真氣去，邪氣獨留，則為偏枯”［2］。奠定了歷代醫(yī)家對中風(fēng)認(rèn)識的基礎(chǔ)。毛世洪延用了“外風(fēng)”之傳統(tǒng)認(rèn)識，稱之為“真中”。這與王履在《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中論述劉河間、李東垣、朱丹溪提出的火、氣、濕的類中風(fēng)之前，“昔人”所用大小續(xù)命湯治療的“因為風(fēng)而致”的卒暴僵撲、不識人、四肢不舉、偏枯的“真中風(fēng)”［3］的認(rèn)識相一致。毛世洪認(rèn)為“北方地燥高阜生風(fēng)，南方地濕卑堅多雨”［1］87。故真中風(fēng)具有北多于南之特點，并以小續(xù)命湯主之。郭捷婷等［4］采用外風(fēng)理論為指導(dǎo)治療缺血性中風(fēng)，結(jié)果表明小續(xù)命湯可明顯提高臨床療效。毛世洪引用華岫云的“真中之病，南少北多”［1］98觀點闡釋內(nèi)虛邪中，如“真中雖風(fēng)從外來，亦由內(nèi)虛，而邪得以乘虛以入。北方風(fēng)氣剛勁，南方風(fēng)氣柔和，故真中之病，南少北多”［1］87。同時，他在書中引用《玉機微義》中記載劉宗厚見西北折風(fēng)傷人而病暴死的經(jīng)歷，但劉宗厚認(rèn)為外風(fēng)致卒然昏憒致死不多見，不可盡以風(fēng)治，而非風(fēng)卻更為常見，因此真中風(fēng)“間可見之”。

1.2 類中風(fēng)元代王履首次提出“因于風(fēng)者，真中風(fēng)也；因于火，因于氣，因于濕者，類中風(fēng)而非中風(fēng)也”［3］?？偨Y(jié)了劉河間（腎水虛，心火暴亢，心神昏冒）、李東垣（本氣自病）、朱丹溪（因于濕，濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)）等三位醫(yī)家對中風(fēng)病的認(rèn)識，促進了中風(fēng)病病因由“外風(fēng)”向張景岳“內(nèi)傷積損”的轉(zhuǎn)變。毛世洪沿襲了張景岳“非風(fēng)”“類中者，其風(fēng)自內(nèi)出也”的觀點。并認(rèn)同張景岳“七情內(nèi)傷，酒色過度，先傷五臟之真陰，此致病之本。內(nèi)外勞傷，復(fù)有所觸，以損一時之元氣，或年力衰邁，氣血將離，則積損為頹，此發(fā)病之因”［5］的發(fā)病基礎(chǔ)論斷。毛世洪認(rèn)為突然神志昏潰，猝然撲倒的脫證，為陽氣暴絕所致；其他“知絕肝經(jīng)眼合瞑，若是口開心臟絕，聲鼾手撒肺脾論，尿遺腎絕誠當(dāng)識”［1］85均以各臟氣絕來論釋。另外，毛世洪繼承了張景岳命門學(xué)說并有所發(fā)揮，以命門之水火解釋類中風(fēng)之病機。張景岳命門學(xué)說認(rèn)為，命門之中蓄有元陽、元陰，火為水之主，水即火之源，即一陽藏與二陰之中，若真陰虧虛而不能藏命門之火，此火必浮越甚至消散。張景岳稱命門為“五臟之陰氣，非此不能滋。五臟之陽氣，非此不能發(fā)”［5］907。又謂：“命門之水火，即十二臟之化源。故心賴之，則君主以明；肺賴之，則治節(jié)以行；脾胃賴之，濟倉廩之富；肝膽賴之，資謀慮之本；膀胱賴之，則三焦氣化；大小腸賴之，則傳導(dǎo)自分。”［6］臟腑功能皆有賴命門之真火，如命門水虧火散，不能周流于臟腑間，臟腑之氣或脫或絕，從而表現(xiàn)昏不識人，手撒眼合，或開而直視、遺尿、聲齁口開等證。如毛世洪曰：“惟此病，竟是腎經(jīng)與命門無形之水火自病，故一病竟絕也。當(dāng)其發(fā)病之際，必有一股虛氣從兩腎中間，上夾脊，穿昆侖，過泥丸……此股虛氣是即所謂無形之火也”［1］85。故毛世洪在類中風(fēng)先兆的調(diào)攝中推崇六味、八味丸，認(rèn)為臟腑之氣或脫將絕之際，應(yīng)以大劑姜附補命門之火。

劉河間曰：“將息失宜而心火暴甚，腎水虛衰不能制之，則陰虛陽實，而熱氣郁瞀，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無所知也”［7］，其所創(chuàng)制的通腑泄熱的三化湯、滋腎水補腎陽的地黃飲子等方，毛世洪均法遵河間而用之。李東垣認(rèn)為“中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣自病也?！彼麑⒅酗L(fēng)分為中血脈、中腑、中臟，在中風(fēng)的辨證分型上則沿襲了仲景之說，與《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中的中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟之辨證分型一脈相承［8］。如《醫(yī)學(xué)發(fā)明·中風(fēng)有三》曰：“中血脈，則口眼?斜，亦有賊風(fēng)襲虛傷之者也；中腑，則肢廢；中臟，則性命危急。”這對毛世洪亦有影響，毛世洪將口角歪斜稱之謂“中血脈”，又有“中腑”兼見身疼并六經(jīng)見證者，主張以河間之法治之。如《素問病機氣宜保命集》云：“凡中風(fēng)，不審六經(jīng)之加減，雖治之不能去其邪也”［9］。宜以加減小續(xù)命湯法分經(jīng)論治：如兼太陽經(jīng)，無汗惡寒者，用麻黃續(xù)命湯，有汗惡風(fēng)者，用桂枝續(xù)命湯；如兼陽明經(jīng)，無汗身熱不惡寒者，用白虎續(xù)命湯，有汗身熱不惡風(fēng)者，用葛根續(xù)命湯；如兼太陰經(jīng)，無汗身涼者，用附子續(xù)命湯；如兼少陰，中風(fēng)有汗無熱者，用桂附續(xù)命湯；如六經(jīng)癥狀混淆，系之少陽、厥陰經(jīng)，肢節(jié)疼痛者，用羌活連翹續(xù)命湯。

2 中風(fēng)危重癥的救治

毛世洪認(rèn)為，中風(fēng)病的閉證、脫證及腎內(nèi)真陽虛衰之大虛之癥，屬于中風(fēng)病的危重情況。當(dāng)適時采取益氣回陽、救陰固脫或清火逐痰利氣之法，以挽病情于危急。

2.1 中風(fēng)脫證救治除突然昏仆，不省人事外，中風(fēng)脫證表現(xiàn)為目合口張，呼吸聲鼾，手撒，目攛搖頭，面赤汗多，大小便自遺等五臟氣絕的癥狀［10］。此類病癥，病情危殆，毛世洪認(rèn)為治療當(dāng)以“理中大劑倍人參”益氣回陽，救陰固脫。如觸診少腹冰冷者，應(yīng)配合外治之“灸氣海穴”、急炒鹽、艾、附子“蒸臍”加強回陽救逆之功。假如其人素受寒邪侵襲而未愈，或暴受風(fēng)寒，則風(fēng)水相搏，由此“寒風(fēng)”導(dǎo)致的脫絕之癥，“當(dāng)溫補元氣，急用附子理中大劑灌之?！?/p>

2.2 中風(fēng)閉證救治中風(fēng)閉證表現(xiàn)為兩手握固、牙關(guān)緊閉、不能言語、二便不通、耳聾鼻塞等，多由風(fēng)火痰熱或痰濁導(dǎo)致臟腑功能閉塞的癥狀［10］。對于火痰熱之邪，內(nèi)閉經(jīng)絡(luò)，挾痰挾火所致的“陽閉”，多由火熱腑實所致，見大便閉結(jié)，腹?jié)M脹悶，毛世洪主張予以由枳實、厚樸、羌活、大黃組成的三化湯，疏風(fēng)通腑泄熱；如為平素氣虛兼血弱之人，應(yīng)施與緩瀉兼顧氣血之麻仁丸；假如“其人素有積熱，或郁火暴發(fā)，則風(fēng)乘火勢，火借風(fēng)威”之“熱風(fēng)”導(dǎo)致的閉證，法當(dāng)“疏風(fēng)，”先以搐鼻散吹之，后灌服牛黃丸清火熄風(fēng)；對于風(fēng)挾痰濕，內(nèi)閉經(jīng)絡(luò)，阻滯陽氣的痰濕偏盛的“陰閉”，毛世洪主張?zhí)幰阅懩闲?、附子、川烏組成的三生飲，同時配人參，以益氣化痰、回陽救逆。陰閉時亦有陽脫之虞，毛世洪有“補不及者宜攻”之論，認(rèn)為“邪中三陰，寒痰壅塞，上下不通，一身陽氣暴絕，獨絳宮一點真火猶在。斯時欲補臟腑之陽氣，又似乎壺湯而澆雪山［1］4。故須投蘇合香丸、三生飲，以攻痰利氣，逐內(nèi)外之寒邪，以免真火消散。

2.3 腎內(nèi)真陽虛衰之癥腎內(nèi)真陽素衰之人，中風(fēng)后若見其脈一呼一吸二或三至，闊大虛軟，此為腎陽欲竭之脈象，有發(fā)展為脫證之勢，當(dāng)急煎大劑人參、附子，若搶救及時而得生存者，當(dāng)繼用人參、黃芪、附子煎湯頻飲，直到觸之臍下溫和、手足口眼能動為止。待飲食如常，二便如故，予以大劑補中益氣湯加附子，兼八味丸，以培補先后天之氣。

3 失語與口角歪斜的論治

毛世洪認(rèn)為中風(fēng)言語障礙者，在內(nèi)有心、脾、腎三經(jīng)之異，在外又有風(fēng)寒客于會厭者。毛世洪認(rèn)為精、氣、神為人身之三元。道家陸潛虛對于精、氣、神的定義是：“靈明知覺之謂神，充周運動之謂氣，滋液潤澤之謂精”［11］。毛世洪承《黃庭經(jīng)》“五臟之中各有神”及《黃帝內(nèi)經(jīng)》“六腑注氣而不留，五臟注精而不泄”之論，推演出“五臟各又具一精氣神”［1］10的論斷。并認(rèn)為“五臟之神，皆拱于心，五臟之精，皆貯于腎，故五神虛則心不安，五精虛則腎衰憊”［1］10。并說：“凡一臟之精虛，皆使腎病。若竟腎虛，則五臟之精皆竭矣。神氣亦然，而心、肝、脾、肺之往還，亦若是也”［1］10。由此可見，除心主神、腎主精的主導(dǎo)作用外，同時應(yīng)當(dāng)將心、腎與其他臟功能聯(lián)系起來。心主神，其中一個方面為主思維活動與語言，精可以養(yǎng)神，五臟精病可累及本臟神，而脾腎等臟神病又可累及心神，故痰擾心竅，或痰困脾經(jīng)，或腎中元陰元陽虧虛，皆可影響心神，從而出現(xiàn)言語障礙。在治療時，如患者痰迷心竅，心神被擾，當(dāng)服牛黃丸、神仙解語丹以清心火；若風(fēng)痰聚于脾經(jīng)，當(dāng)以二陳湯加竹瀝、姜汁，合用解語丹化痰；若因腎水不足，虛火上炎，當(dāng)用壯水之主的六味湯加遠(yuǎn)志、石菖蒲壯腎水兼開心竅。若因腎經(jīng)虛寒，當(dāng)用益火之原的地黃飲子，或用虎骨膠丸加鹿茸；若風(fēng)寒客于會厭，聲音不揚者，用甘桔湯加疏散之藥，或兼服轉(zhuǎn)舌膏亦可也。對于中血脈的口角歪斜，毛世洪按照“足陽明之脈，挾口環(huán)唇”的依據(jù)，認(rèn)為是胃土之脈為病，提出了獨特外治之法——先燒皂角、降香的薰法以逐外邪、順血脈，后以酒煎桂枝，濕敷浸癱瘓側(cè)面部以溫經(jīng)散寒。

4 中風(fēng)先兆的調(diào)攝毛世洪認(rèn)為，對于平日有頭目眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心欲吐者，為類中風(fēng)之先兆。多由肝、腎、脾、肺虧虛所致，須節(jié)飲食，戒七情，遠(yuǎn)房事。根據(jù)脈象，如兩尺虛衰，服六味、八味丸培補肝腎。寸關(guān)虛弱者，服六君子湯、十全大補丸等調(diào)補脾肺。由此可見，毛世洪對于中風(fēng)的預(yù)防，注重或培正固本，或補腎水命火，以防命火浮散。同時，毛世洪主張忌用搜風(fēng)順氣藥以防“引邪入內(nèi)?！?/p>

5 小結(jié)

毛世洪所處時代導(dǎo)致其對中風(fēng)認(rèn)識具有一定的局限性，其所論述真中風(fēng)及類中風(fēng)包含了半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、語言謇澀或不語、神識昏蒙為主癥的一系列疾病，與現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)之真中風(fēng)、類中風(fēng)概念不能完全等同。但毛世洪在繼承前賢的基礎(chǔ)上，從命門闡發(fā)中風(fēng)脫證之病機，對中風(fēng)危重癥的搶救提供詳盡的治療方案；對于失語的病機與治療，提出了自己獨特的認(rèn)識與治法；對于口角歪斜的治療之法與中風(fēng)先兆的調(diào)攝之法，亦有獨到之處。毛世洪治療中風(fēng)的思想，如益氣養(yǎng)血補虛、化痰搜風(fēng)祛邪等治法依然在現(xiàn)代中醫(yī)臨床中廣泛運用［12］?？傮w而言，毛世洪對中風(fēng)病的論治思想與方法，對當(dāng)今中醫(yī)臨床治療中風(fēng)病仍具有很好的指導(dǎo)意義。