早期主動(dòng)性護(hù)理干預(yù)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)在重癥胰腺炎手術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值

何夢(mèng)婧，趙紅梅，徐 曉

北京積水潭醫(yī)院，北京100096

重癥胰腺炎又稱為急性出血性胰腺炎，是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血，甚至壞死的炎癥反應(yīng)，具有起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，患者早期可合并其他臟器損害，易出現(xiàn)腎功能衰竭、呼吸障礙等并發(fā)癥，其病死率高達(dá)36%［1］。有報(bào)道指出，早期對(duì)患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，維持患者胃腸功能的完整性，起到保護(hù)腸黏膜屏障的作用，進(jìn)而可降低病死率［2］。早期主動(dòng)性護(hù)理干預(yù)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)是指根據(jù)患者情況，早期給予營(yíng)養(yǎng)支持及相關(guān)措施進(jìn)行干預(yù)，以期改善患者免疫功能，提高救治率。黎紹芳等［3］研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用早期主動(dòng)性護(hù)理干預(yù)，可改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的生活質(zhì)量。故本研究將其應(yīng)用于重癥胰腺炎的圍術(shù)期護(hù)理中，旨在探究其與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)聯(lián)合干預(yù)對(duì)患者情緒及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過，選取2017年8月至2019年8月在北京積水潭醫(yī)院行手術(shù)治療的重癥胰腺炎患者86 例，采用簡(jiǎn)單抽樣法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組43 例。對(duì)照組中男24 例，女19 例；年齡31～67 歲，平均（53.07±6.28）歲；病程2～11 天，平均（4.19±1.02）天；體質(zhì)指數(shù)17.5～28.7 kg/m2，平 均（23.18±2.31）kg/m2。觀察組中男26 例，女17例；年齡30～65 歲，平均（52.23±5.87）歲；病程1～10 天，平均（4.06±1.08）天；體質(zhì)指數(shù)17.2～27.9 kg/m2，平均（22.85±2.29）kg/m2。兩組患者上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南》中急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］者；2）符合知情同意原則且簽署同意書者；3）經(jīng)腹部超聲或CT檢查確診為重癥胰腺炎患者［5］。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）伴有嚴(yán)重心肝腎功能異常者；2）有外科手術(shù)史者；3）急性腸梗阻、單純膽石癥、消化性潰瘍穿孔及其他原發(fā)性胰腺疾病者；4）患惡性腫瘤者；5）患免疫缺陷疾病者；6）患嚴(yán)重精神疾病者；7）嚴(yán)重聽力或視力障礙者；8）存在認(rèn)知功能障礙者。

1.4 干預(yù)方法對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)：于入院后告知患者禁食禁飲，并針對(duì)患者情況給予抗菌、消炎、抑制肽酶等藥物治療，同時(shí)對(duì)其給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，通過靜脈輸液等方式補(bǔ)充患者所需營(yíng)養(yǎng)成分，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行傷口護(hù)理，給予抗感染藥物治療，囑咐患者按時(shí)服藥，干預(yù)時(shí)間為圍術(shù)期。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予早期主動(dòng)性護(hù)理干預(yù)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)護(hù)理，干預(yù)時(shí)間為圍術(shù)期。

1.4.1 早期主動(dòng)性護(hù)理 1）患者入院后相關(guān)護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)帶領(lǐng)其熟悉院內(nèi)環(huán)境，為其安排舒適、安靜的病房，并確保室內(nèi)溫度、濕度適宜，告知患者院內(nèi)禁止大聲喧嘩，以防影響其他患者休息。2）在患者入院時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)以熱情的態(tài)度接待，積極與其進(jìn)行溝通、交流，減輕其對(duì)醫(yī)院的恐懼感和不安感；對(duì)患者及時(shí)開展健康教育，詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)過程及護(hù)理方法等，并指導(dǎo)其進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的護(hù)理，提高其自我護(hù)理能力。3）置管前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者及家屬做好解釋工作，并告知早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的、方法及次數(shù)、劑量等，以提高患者護(hù)理配合度，置管后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)妥善固定鼻腸管，避免管體滑脫、移位的現(xiàn)象出現(xiàn)。4）術(shù)后應(yīng)用溫鹽水擦拭患者皮膚上的血跡，每日定期對(duì)其進(jìn)行口腔護(hù)理，并清潔鼻腔內(nèi)的分泌物，及時(shí)幫患者蓋好被子，告知患者家屬應(yīng)細(xì)心照顧患者，促進(jìn)患者與家屬的關(guān)系，讓其產(chǎn)生歸屬感。5）加強(qiáng)患者肺功能檢測(cè)，將患者呼吸道分泌物清除干凈，必要時(shí)應(yīng)用吸痰裝置以保持患者呼吸道通暢，并應(yīng)用面罩高流量給氧治療，告知患者及家屬，在治療時(shí)可變換體位，有助于改善通氣和血流灌注。6）在進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)保持各臟器功能平衡。7）術(shù)前減少酸性食物的攝入，以減少對(duì)胃腸黏膜的刺激；密切觀察患者呼吸、血氧飽和度等，保證其生命體征穩(wěn)定，如患者突發(fā)血壓降低、脈搏細(xì)數(shù)等現(xiàn)象，應(yīng)立即做好搶救工作。

1.4.2 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 1）患者入院后向其詳細(xì)講解有關(guān)早期營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)知識(shí)，使其能夠了解營(yíng)養(yǎng)支持療法的內(nèi)容，提高對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的了解程度，并指導(dǎo)其進(jìn)行簡(jiǎn)單支持護(hù)理，減輕其對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的疑惑，可減輕患者心理壓力，早期營(yíng)養(yǎng)支持主要是經(jīng)鼻飼管注入微量元素及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，應(yīng)根據(jù)患者情況慢慢增加滴注劑量，從低濃度到高濃度進(jìn)行滴注。2）遵循現(xiàn)用現(xiàn)配的原則，嚴(yán)格按照無(wú)菌環(huán)境下的營(yíng)養(yǎng)液配置操作。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 CT嚴(yán)重指數(shù) 應(yīng)用CT嚴(yán)重指數(shù)（CT severity index，CTSI）分級(jí)評(píng)價(jià)患者胰腺炎嚴(yán)重程度［6］，主要包括急性胰腺炎分級(jí)（0～4 分）及胰腺壞死程度（0～6 分）2 個(gè)部分，CTSI 指數(shù)得分為兩部分得分相加之和，Ⅰ級(jí)：0～3分，Ⅱ級(jí)：4～6分，Ⅲ級(jí)：7～10分，Ⅱ級(jí)以上為重癥。

1.5.2 負(fù)性情緒 分別采用抑郁自評(píng)量表（selfrating depression，SDS）及焦慮自評(píng)量表（selfrating anxiety scale，SAS）評(píng)價(jià)患者抑郁、焦慮嚴(yán)重程度［7］，每個(gè)量表均包括20 項(xiàng)，分值范圍為20～80分，評(píng)分越高代表抑郁、焦慮程度越嚴(yán)重。

1.5.3 病情嚴(yán)重程度 應(yīng)用慢性生理狀況評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評(píng)價(jià)患者病情嚴(yán)重程度［8］，該量表主要包括年齡、急性生理狀況及慢性健康狀況3個(gè)因子，總分為3個(gè)因子得分之和，分值范圍為0～71分，分?jǐn)?shù)越高代表患者病情越嚴(yán)重。

1.5.4 生活質(zhì)量 采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表（quality of life-Brief Scale，QOLBREF）評(píng)價(jià)兩組患者生活質(zhì)量［9］，該量表包括生理（7～35分）、心理（6～30分）、社會(huì)關(guān)系（3～15分）及生活環(huán)境（8～40 分）4 個(gè)方面，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.5.5 癥狀緩解時(shí)間 比較兩組肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間及住院時(shí)間。

1.5.6 并發(fā)癥 比較兩組術(shù)后肺部感染、呼吸衰竭和急性腎衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 APACHEⅡ評(píng)分APACHEⅡ評(píng)分干預(yù)前后觀察組分別為（19.19±3.27）分、（8.25±3.01）分，對(duì)照組分別為（18.97±3.32）分、（10.18±3.17）分。兩組干預(yù)前比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），觀察組干預(yù)后低于干預(yù)前（P＜0.05）。

2.2 CTSI 分級(jí)觀察組Ⅰ級(jí)40 例，Ⅱ級(jí)2 例，Ⅲ組1例；對(duì)照組Ⅰ級(jí)33例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ組3例。干預(yù)后CTSI分級(jí)觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 SAS 及SDS 評(píng) 分SAS 及SDS 評(píng) 分 干 預(yù) 前 兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.4 QOL-BREF評(píng)分生理、心理、社會(huì)關(guān)系、生活環(huán)境評(píng)分干預(yù)前兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

2.5 癥狀緩解時(shí)間肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間及住院時(shí)間觀察組均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組干預(yù)前后SAS及SDS評(píng)分比較（±s）

表1 兩組干預(yù)前后SAS及SDS評(píng)分比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)43 43 t P t P 6.187 2.343 0.000 0.022 10.757 5.750 0.000 0.000 SDS（分）干預(yù)前42.38±3.05 41.86±3.09 0.785 0.434 SAS（分）干預(yù)前43.69±4.11 44.15±4.21 0.513 0.610干預(yù)后38.37±3.86 42.08±3.98 4.388 0.000 t P干預(yù)后35.51±2.87 38.12±2.94 4.166 0.000

表2 兩組干預(yù)前后的QOL-BREF評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組干預(yù)前后的QOL-BREF評(píng)分比較（±s） 分

注：*表示與干預(yù)前比較，P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)43 43生理干預(yù)前18.25±2.13 18.68±2.24 0.912 0.364干預(yù)后27.94±2.68*26.10±2.61*3.225 0.002心理干預(yù)前15.68±2.34 15.24±2.29 0.881 0.381社會(huì)關(guān)系干預(yù)前5.19±1.37 5.33±1.40 0.469 0.641干預(yù)后22.45±4.61*19.05±4.35*3.518 0.001 t P干預(yù)后9.54±2.35*8.02±2.21*3.090 0.003生活環(huán)境干預(yù)前18.97±3.10 18.05±3.05 1.387 0.169干預(yù)后27.05±3.62*25.31±3.57*2.244 0.027

表3 兩組肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

表3 兩組肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)43 43腹痛緩解時(shí)間（d）4.05±0.87 4.86±0.93 4.171 0.000肛門排氣時(shí)間（h）56.97±6.28 61.14±7.91 2.707 0.008首次排便時(shí)間（h）76.39±7.95 82.17±9.72 3.018 0.003 t P住院時(shí)間（d）21.37±4.12 23.52±4.56 2.294 0.024

2.6 并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率觀察組為4.65%（2/43），其中導(dǎo)管并發(fā)癥1 例，腹腔感染1例；對(duì)照組為18.60%（8/43），其中肺部感染1 例，腹腔感染3 例，呼吸衰竭1 例，急性腎衰竭1 例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

重癥胰腺炎患者一般具有較為明顯的代謝紊亂癥狀，尤其是自身消化吸收的生理功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，營(yíng)養(yǎng)的攝入和吸收出現(xiàn)嚴(yán)重不足，加之高分解代謝狀態(tài)下的能量消耗比基礎(chǔ)值高，故早期給予患者充分的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持就顯得尤為重要，充足的營(yíng)養(yǎng)支持可鞏固患者的體征狀況，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［10］。林明霞等［11］研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用早期主動(dòng)性護(hù)理對(duì)重癥胰腺炎患者進(jìn)行干預(yù)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明對(duì)重癥胰腺炎患者給予早期主動(dòng)性護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，與上述研究一致，這主要是因?yàn)楸狙芯吭谶M(jìn)行護(hù)理干預(yù)時(shí)，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，處理鼻腔內(nèi)分泌物，加強(qiáng)肺功能檢測(cè)，保持其呼吸道通暢，在置管后，嚴(yán)格按要求固定鼻腸管，減少管體滑脫、移位的現(xiàn)象發(fā)生，故可降低肺部感染、呼吸衰竭及導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生。

重癥胰腺炎患者往往伴有腹痛、腹脹等臨床癥狀，加上禁食、胃腸減壓等，均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)極度恐慌的情緒，易使其出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒［12-13］。肖懷芳等［14］研究指出，給予患者有效的護(hù)理干預(yù)，可減輕其臨床癥狀，緩解負(fù)性情緒。在給予早期主動(dòng)性護(hù)理干預(yù)時(shí)，以友好熱情的態(tài)度接待患者，積極與患者進(jìn)行溝通、交流，以減輕其對(duì)醫(yī)院的恐懼感，并告知早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的、方法及優(yōu)勢(shì)，可提高患者護(hù)理配合度；早期給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，可保護(hù)其腸黏膜的完整性，改善其腸胃功能，緩解腹痛、腹脹等癥狀，進(jìn)而可減輕其負(fù)性情緒。本研究中，觀察組干預(yù)后SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間短于對(duì)照組，說(shuō)明早期應(yīng)用主動(dòng)性護(hù)理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，可縮短臨床癥狀消失時(shí)間，改善負(fù)性情緒，與LIU等［15］研究結(jié)果相同。

重癥胰腺炎為內(nèi)科危重急腹癥，且發(fā)病急促，病死率高，已成為威脅人類健康的主要疾病之一，在發(fā)病早期，營(yíng)養(yǎng)支持有著不可取代的作用，可盡量減少營(yíng)養(yǎng)不良等現(xiàn)象的發(fā)生［16-18］。本研究早期給予患者主動(dòng)性護(hù)理干預(yù)及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，早期給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，維持其胃腸功能的完整性，可起到保護(hù)腸黏膜屏障的作用，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕病情嚴(yán)重程度，降低病死率［19］。本研究中，觀察組干預(yù)后APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，CTSI 分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明對(duì)重癥胰腺炎患者早期應(yīng)用主動(dòng)性護(hù)理干預(yù)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，可減輕胰腺炎嚴(yán)重程度。李俊花等［20］研究指出，對(duì)重癥胰腺炎患者早期給予營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，可減輕病情嚴(yán)重程度，與本研究結(jié)果相同。

目前常采用手術(shù)的方式治療重癥胰腺炎患者，但患者術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥、不良反應(yīng)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低［21］。DAI 等［22］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者早期給予營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)，可改善其生活質(zhì)量。本研究進(jìn)一步證實(shí)了應(yīng)用早期主動(dòng)性護(hù)理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高重癥胰腺炎患者的生活質(zhì)量，與上述研究一致，這主要是因?yàn)閷?duì)患者早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少了對(duì)胰腺的刺激，降低胰液分泌量，可保護(hù)腸道黏膜，組織細(xì)菌擴(kuò)散，進(jìn)而可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)疾病康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，將早期主動(dòng)性護(hù)理干預(yù)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)應(yīng)用于重癥胰腺炎患者圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)中，可緩解患者負(fù)性情緒，縮短胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，并可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。