不同聲門(mén)下單次沖洗時(shí)間對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)后機(jī)械通氣患者臨床效果及28 d病死率影響的對(duì)比研究

王妮娜，陳洋，高宏彪，陳圓媛，吳天姿，余娟，劉曉紅

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是氣管切開(kāi)術(shù)后機(jī)械通氣患者常見(jiàn)臨床并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響患者預(yù)后。聲門(mén)下吸引技術(shù)是臨床防治VAP的常用方法。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，聲門(mén)下分泌物吸引可降低VAP發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間[1]。但目前聲門(mén)下吸引技術(shù)對(duì)早發(fā)或晚發(fā)VAP患者預(yù)后的影響仍存在爭(zhēng)議[2]。近年關(guān)于聲門(mén)下吸引技術(shù)的臨床研究主要集中在間斷吸引與持續(xù)吸引的對(duì)比研究，結(jié)果表明上述兩種方式均可預(yù)防VAP[3]，但仍無(wú)法確認(rèn)何種方式更適合氣管切開(kāi)術(shù)后機(jī)械通氣患者。BERRA等[4]研究發(fā)現(xiàn)，廣泛氣管黏膜/黏膜下?lián)p傷與聲門(mén)下持續(xù)吸引技術(shù)相關(guān)。為防治氣管分泌物漏入下呼吸道而導(dǎo)致VAP，臨床常采用帶聲門(mén)下吸引的氣管導(dǎo)管，并定時(shí)進(jìn)行聲門(mén)下沖洗。目前國(guó)內(nèi)主要針對(duì)聲門(mén)下吸引技術(shù)的負(fù)壓水平、沖洗液種類(lèi)、間隔時(shí)間等進(jìn)行了初步研究[5-6]，而對(duì)聲門(mén)下單次沖洗時(shí)間的相關(guān)研究較罕見(jiàn)。本研究旨在比較不同聲門(mén)下單次沖洗時(shí)間對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)后機(jī)械通氣患者臨床效果及28 d病死率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月—2019年12月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收治的氣管切開(kāi)術(shù)后機(jī)械通氣患者120例，其中腦出血43例，多發(fā)傷31例，心肌梗死13例，呼吸衰竭11例，顱內(nèi)感染6例，多臟器功能衰竭5例，心跳呼吸驟停4例，藥物中毒3例，食管癌術(shù)后2例，口腔感染2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；（2）年齡＞18周歲；（3）有咳嗽反射。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）氣管或食管損傷者；（2）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分≥3分且無(wú)咳嗽反射者；（3）Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分為-5～-4分者；（4）顱內(nèi)壓≥40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）者；（5）氣管出血者；（6）入ICU時(shí)就已診斷為VAP者。將所有患者隨機(jī)分為A、B、C組，各40例。三組患者性別、年齡、急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評(píng)分、序貫臟器衰竭（sepsis-related organ failure assessment，SOFA）評(píng)分、各疾病發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

表1 三組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in the three groups

1.2 方法 患者均采用床邊經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)，應(yīng)用可沖洗式氣管切開(kāi)套管（由深圳市益興達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)）7.5號(hào)；氣管切開(kāi)后，給予患者呼吸機(jī)輔助呼吸，采用SIMV模式主動(dòng)濕化，根據(jù)血?dú)夥治黾皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，患者床頭抬高30°，而后每4 h監(jiān)測(cè)一次氣囊壓力，保持氣囊壓力在25～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）之間，嚴(yán)格按照無(wú)菌吸痰技術(shù)、手衛(wèi)生要求進(jìn)行操作；呼吸機(jī)管路每7 d更換一次，出現(xiàn)污染時(shí)隨時(shí)更換；每6 h執(zhí)行一次口腔護(hù)理。

在對(duì)患者進(jìn)行聲門(mén)下吸引時(shí)，先監(jiān)測(cè)氣囊壓力，使壓力維持在30 cm H2O，調(diào)節(jié)聲門(mén)下吸引壓力，使吸引壓力維持在-100～-80 mm Hg[5]；而后采用0.5%碘伏對(duì)聲門(mén)下吸引管口進(jìn)行消毒，再將吸引導(dǎo)管連接吸引管口、將10 ml一次性滅菌注射器連接沖洗管口；沖洗液選用0.9%氯化鈉溶液，沖洗量為5 ml/次，采用10 ml一次性滅菌注射器對(duì)患者進(jìn)行聲門(mén)下沖洗，反復(fù)沖洗直至吸引液體無(wú)黏稠。其中，A、B、C組患者聲門(mén)下單次沖洗時(shí)間分別為5 s、10 s、15 s。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組患者心率、血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，并記錄三組患者不良事件發(fā)生情況（VAP、嗆咳、肉眼可見(jiàn)血性液體、吸引管堵塞）及28 d天病死情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件和GraphPad Prism 6.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或似然比χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心率、SpO2、MAP及機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間 三組患者心率、SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者M(jìn)AP、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中B組患者M(jìn)AP低于A、C組，機(jī)械通氣時(shí)間短于A、C組，ICU住院時(shí)間短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組患者心率、SpO2、MAP及機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較（±s）Table 2 Comparison of heart rate，SpO2，MAP and mechanical ventilation time，ICU hospitalization time in the three groups

表2 三組患者心率、SpO2、MAP及機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較（±s）Table 2 Comparison of heart rate，SpO2，MAP and mechanical ventilation time，ICU hospitalization time in the three groups

注：與B組比較，aP＜0.05；SpO2=血氧飽和度，MAP=平均動(dòng)脈壓，ICU=重癥醫(yī)學(xué)科

組別 例數(shù) 心率（次/min） SpO2（%） MAP（mm Hg）機(jī)械通氣時(shí)間（h）ICU住院時(shí)間（d）A 組 40 85.2±9.9 97.8±0.9 80±8a 180.9±87.8a 6.1±1.7 B 組 40 86.7±7.2 98.2±1.0 75±8 120.8±80.4 6.0±2.2 C 組 40 86.2±5.8 98.1±1.0 85±7a 198.6±68.3a 8.7±1.3a F值 0.380 1.695 16.330 10.590 5.353 P值 0.685 0.188 ＜0.001 ＜0.001 0.006

2.2 不良事件發(fā)生情況 三組患者VAP發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者嗆咳、肉眼可見(jiàn)血性液體、吸引管堵塞發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中B組患者嗆咳、吸引管堵塞發(fā)生率低于A組，肉眼可見(jiàn)血性液體發(fā)生率低于A、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組患者不良事件發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of incidence of adverse events in the three groups

2.3 三組患者28 d病死率比較 A組患者28 d病死率為12.5%（5/40），B組為10.0%（4/40），C組為15.0%（6/40）。三組患者28 d病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.457，P=0.796）。

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外指南均推薦使用聲門(mén)下吸引技術(shù)進(jìn)行分泌物引流來(lái)預(yù)防VAP[7-8]，聲門(mén)下吸引技術(shù)分為持續(xù)聲門(mén)下吸引與間斷聲門(mén)下吸引，均可及時(shí)清除氣囊上殘留物，從而降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間[9]，但這些研究主要研究對(duì)象為非氣管切開(kāi)患者。近年研究主要集中在間斷聲門(mén)下吸引技術(shù)與持續(xù)聲門(mén)下吸引技術(shù)的臨床效果[10-13]，關(guān)于何種聲門(mén)下沖洗方式更適合氣管切開(kāi)術(shù)后患者尚存在爭(zhēng)議，尤其對(duì)單次沖洗時(shí)間的研究仍處于空白。本研究結(jié)果顯示，B組患者M(jìn)AP低于A、C組，機(jī)械通氣時(shí)間短于A、C組，ICU住院時(shí)間短于C組，表明聲門(mén)下單次沖洗10 s可更有效地降低氣管切開(kāi)術(shù)后機(jī)械通氣患者M(jìn)AP，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間。本研究結(jié)果還顯示，三組患者VAP發(fā)生率及28 d病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)聲門(mén)下吸引技術(shù)可預(yù)防VAP發(fā)生，但即使延長(zhǎng)聲門(mén)下單次沖洗時(shí)間，也并未降低氣管切開(kāi)術(shù)后機(jī)械通氣患者28 d病死率，與既往研究結(jié)果一致[14]。本研究結(jié)果還顯示，B組患者嗆咳、吸引管堵塞發(fā)生率低于A組，肉眼可見(jiàn)血性液體發(fā)生率低于A、C組，表明聲門(mén)下單次沖洗10 s時(shí)可更有效地降低氣管切開(kāi)術(shù)后機(jī)械通氣患者嗆咳、肉眼可見(jiàn)血性液體、吸引管堵塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，分析原因可能為：（1）針對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)后機(jī)械通氣患者，聲門(mén)下單次時(shí)間為5 s時(shí)的沖洗速度較快，對(duì)患者氣管黏膜局部刺激較大，易引發(fā)嗆咳；而聲門(mén)下單次沖洗時(shí)間為15 s時(shí)的沖洗速度較慢，但由于負(fù)壓抽吸時(shí)間較長(zhǎng)，亦會(huì)引發(fā)嗆咳。嗆咳易導(dǎo)致反流，進(jìn)而增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）聲門(mén)下單次沖洗時(shí)間不同，分泌物吸引情況不同，如15 s的聲門(mén)下單次沖洗時(shí)間，延長(zhǎng)了患者聲門(mén)下分泌物吸引時(shí)間，而長(zhǎng)時(shí)間負(fù)壓抽吸可使氣管黏膜纖毛變稀疏、斷裂甚至脫落，一定程度損傷氣管黏膜，甚至出現(xiàn)不同程度的氣管出血現(xiàn)象[15-16]。此外，長(zhǎng)時(shí)間聲門(mén)下負(fù)壓吸引會(huì)使氣管黏膜溫度、濕度發(fā)生變化，致使氣管黏膜更加干燥，造成部分氣管黏膜纖毛斷裂、稀疏、方向混亂、倒伏，從而加速氣管黏膜表面痰痂形成，不易軟化去除，最終導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。而5 s的聲門(mén)下單次沖洗易導(dǎo)致聲門(mén)下分泌物沖洗不徹底，存在吸引管路阻塞等風(fēng)險(xiǎn)。在負(fù)壓條件下，也容易損傷氣管黏膜。（3）10 s的聲門(mén)下單次沖洗者導(dǎo)管堵塞發(fā)生率較低，吸引操作時(shí)間較短，相應(yīng)的不良反應(yīng)較少，因此減少了患者M(jìn)AP波動(dòng)[17]。

綜上所述，聲門(mén)下吸引技術(shù)可有效預(yù)防氣管切開(kāi)術(shù)后機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生，聲門(mén)下單次沖洗時(shí)間為10 s時(shí)可更有效地降低患者M(jìn)AP，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，安全性較高，且不會(huì)增加28 d病死率。但本研究存在一定局限性：（1）本研究為單中心的小樣本量研究，且觀察指標(biāo)較少，因此結(jié)論可能存在偏倚；（2）本研究?jī)H針對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)后機(jī)械通氣患者不同聲門(mén)下單次沖洗時(shí)間效果的初步探討，且由于目前聲門(mén)下吸引技術(shù)尚無(wú)統(tǒng)一、規(guī)范的操作流程，結(jié)論是否受操作技術(shù)的影響尚不明確。因此，未來(lái)還需就聲門(mén)下吸引技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行研究，包括沖洗時(shí)間、速度、對(duì)早發(fā)和晚發(fā)VAP影響的研究，而在注重聲門(mén)下單次沖洗時(shí)間的同時(shí)，還需關(guān)注其與其他干預(yù)措施的綜合應(yīng)用效果，這也是未來(lái)持續(xù)研究的核心領(lǐng)域。

作者貢獻(xiàn)：王妮娜、高宏彪進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；王妮娜、劉曉紅進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，進(jìn)行論文的修訂；陳洋、高宏彪、陳圓媛、吳天姿、余娟進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；王妮娜、陳洋進(jìn)行結(jié)果分析與解釋，撰寫(xiě)論文；劉曉紅對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。