造血干細胞移植后非HBV 感染者HBsAb 的變化研究

楊路露，王剛，許楠楠（山東大學齊魯醫(yī)學院齊魯醫(yī)院感染病科，山東 濟南 250012）

隨著乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）疫苗納入嬰兒常規(guī)免疫后，人群中乙型肝炎表面抗原（hepatitis b surface antigen，HBsAg）的流行率一直在下降，但中國仍是HBV 感染的高流行區(qū)［1］。根據(jù)最新的疾病模型推算，2019 年我國HBV 攜帶者仍有8 600 萬人［2］。造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT） 是大多數(shù)血液系統(tǒng)惡性腫瘤根治的基本方法。由于接受密集的化學療法和免疫抑制治療，患者長時間處于免疫功能障礙［3］。移植后由于需要多次輸血或血液制品，使得HSCT 患者處于病毒性肝炎高度易感狀態(tài)。預防HBV 感染可以減少與移植相關的發(fā)病率和病死率［4］。乙型肝炎表面抗體（hepatitis B surface antibody，HBsAb）是一種針對HBV 感染的保護性抗體。研究表明，HBsAb 在移植后有清除HBV 并防止感染的作用［3］。以往大家研究的重點在慢性HBV 感染的受者移植后HBV 的再激活上，但大多數(shù)情況下受者為非HBV 感染者。關于非HBV 感染者移植后HBV 血清學狀態(tài)的研究相對較少。在本研究中，我們回顧了非HBV 感染者移植前后的HBV 血清標志物，并對移植前后患者血清中HBsAb 滴度進行了比較。

1 方 法

1.1 研究人群：我們對2012 年1 月— 2020 年5 月在山東大學齊魯醫(yī)院血液科進行HSCT 患者的臨床資料進行了回顧性分析。所有資料均來自住院信息管理系統(tǒng)，收集的資料包括患者的基本人口學信息，原發(fā)疾病，供體類型以及免疫治療方案。同時回顧了患者的HBV 血清學系列檢測記錄。異基因移植的患者同時回顧供者的HBV 血清學狀態(tài)。該研究的納入標準為：① 接受HSCT 的患者，包括自體移植和異基因移植；② 移植之前，既往及現(xiàn)在無HBV 感染且有血清學證據(jù)，異基因移植者有供者的HBV 血清學數(shù)據(jù)；③ 患者術后第6 個月再次接受HBV 血清學檢查。在本研究中，自體移植的患者在造血干細移植期間和移植后未接受免疫抑制劑。異基因移植的患者均需要接受環(huán)孢素或他克莫司等來預防移植物抗宿主（graft versus host disease，GVHD）。

1.2 HBV 血清標志物的檢測：在HSCT 前，所有的受者和供者都接受了HBV血清學以及DNA檢測，以確定是否有既往或現(xiàn)在的HBV 感染。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immune absorbent assay，ELISA）對HBV 血清學指標進行定量檢測，包括HBsAg、HBsAb、乙型肝炎核心抗原（hepatitis B core antigen，HBcAg）、乙型肝炎核心抗體（hepatitis B core antibody，HBcAb）、乙型肝炎e 抗原 （hepatitis B e antigen，HBeAg） 以及乙型肝炎e 抗體 （hepatitis B e antibody，HBeAb）。移植后每 3 ～ 6 個月對患者的HBV 血清學標志物隨訪一次，以評估移植前后患者的HBV 血清學狀態(tài)的變化。當HBsAb 滴度超過10 U/L 被定義為陽性，認為具有保護性。若移植后HBsAb 滴度降至10 U/L 以下，則定義為丟失。

1.3 統(tǒng)計分析：使用SPSS24.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。連續(xù)變量用中位數(shù)（范圍）或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，分類變量用百分比表示。Mann -Whitney 檢驗用于比較自體移植患者和異基因移植患者的年齡以及HBsAb 滴度。使用卡方檢驗比較自體和異基因移植患者的性別。通過Wilcoxon 符號秩檢驗，比較移植前后患者HBV 血清學HBsAb滴度的變化。P ＜0.05 認為有統(tǒng)計學意義。所有檢驗均為雙側檢驗。

本研究得到山東大學齊魯醫(yī)院科研倫理委員會的批準（審批號：IRB#KLL-2017-612）。

2 結 果

2.1 患者特征 ：2012 年 1 月— 2020 年 5 月期間，在山東大學齊魯醫(yī)院血液科接受HSCT 的患者共129 例，其中異基因移植51 例，自體移植78 例。按納入標準對患者進行篩選，最終50 例HSCT 患者納入分析。在這50 例患者中，接受自體移植31 例，異基因移植19 例。移植時患者的中位年 齡 46（12 ～ 64）歲，男女患 者 各 25 例。本研究中自體移植最常見的適應證為非霍奇金淋巴瘤（48.39%）以及多發(fā)性骨髓瘤（48.39%）。異基因移植最常見的適應證為急性白血?。?7.89%），其次為骨髓增生異常綜合征（21.05%）。移植前，自體移植和異基因移植患者血清中平均 HBsAb 滴 度 分 別 為 33.44（6.29 ～ 221.5）U/L，39.94（6.79 ～ 499.80）U/L，兩者無明顯統(tǒng)計學差異（P ＝0.569）。自體移植和異基因移植患者的基線特征如表1 所示。

2.2 HBV 血清學標志物的變化：在50 例HSCT 患者中，移植前HBsAb 滴度中位數(shù)為36.69（6.67，237.0）U/L ，移植后抗體滴度明顯低于移植前（14.23（3.07，77.76）U/L，P ＜0.001）。我們分別對自體移植和異基因移植抗體滴度的變化進行分析。在31 例自體移植患者中，移植前HBV 血清學檢測顯示，中位HBsAb 滴度為33.44（6.29，221.5）U/L，移植后抗體滴度為16.65（3.20，69.51）U/L，移植前后抗體滴度有統(tǒng)計學差異（P ＝0.001）。在19 例異基因移植患者中，移植前患者的平均HBsAb 滴 度 為 39.94（6.79，499.80）U/L， 移 植后平均抗體滴度明顯低于移植前〔13.0（2.40，102.0）U/L，P ＝ 0.036〕。

表1 自體移植和異基因移植患者的基線臨床特征

根據(jù)HSCT 前HBsAb 狀態(tài)對患者進行分類，并根據(jù)移植后的HBsAb 狀態(tài)對患者進行進一步分類。進行自體移植前，HBsAb 陽性的患者19 例（61.29%），HBsAb 陰性12 例（38.71%）。移植后，移植前HBsAb 陽性患者的抗體仍陽性16 例，占移植前陽性患者的84.21%，3 例患者的HBsAb 丟失。移植前HBsAb 陰性的患者移植后抗體仍陰性。在3 例HBsAb 丟失的患者中，2 例原發(fā)疾病為多發(fā)性骨髓瘤，1 例為非霍奇金淋巴瘤。進行異基因移植前，HBsAb 陽性的患者12 例（63.16%），HBsAb陰性7 例（36.84%）。移植后，12 例移植前HBsAb陽性患者的抗體仍陽性8 例，占移植前陽性患者的66.67%，4 例患者的HBsAb 丟失。移植前HBsAb陰性的6 例患者中，有2 例抗體轉為陽性，其余4 例仍為陰性。4 例HBsAb 丟失的患者中，2 例原發(fā)疾病為骨髓增生異常綜合癥，1 例為陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，以及1 例急性白血病。2 例異基因移植患者的抗體轉為陽性，其中1 例接受了HBsAb 陽性供者的造血干細胞。

3 討 論

隨著HSCT 技術的發(fā)展以及支持性治療的改進，與移植相關的死亡風險降低，患者長期存活率顯著提高［5］。HSCT 已經(jīng)從過去僅限于治療具有發(fā)病率高和死亡風險高的血液系統(tǒng)惡性腫瘤的技術發(fā)展為臨床適應證更廣泛的治療方法［6-7］。HSCT 后，患者免疫系統(tǒng)的重建是非常緩慢的，對于自體移植的患者，正常的體液和細胞免疫的恢復可能需要一年多的時間［8］。由于慢性GVHD 以及免疫抑制劑的應用等原因，異基因移植患者可能存在更長時間的免疫缺陷［9-10］。長時間免疫功能的障礙使HSCT患者面臨包括HBV 在內(nèi)的許多感染的風險［11］。

維持有效和持續(xù)的免疫應答，將減少與感染相關的發(fā)病率和病死率，并改善HSCT 患者的轉歸［12］。 血 漿 中 HBsAb 的 存 在 似 乎 是 HBV 免疫力最準確的標志。在接受移植的患者中，移植前HBV 免疫力可能會下降甚至消失［13-14］。Kaloyannidis 等［4］的 研 究表明，5 年內(nèi) HBsAb 丟失的概率為90%。我們對31 例移植前HBsAb 陽性患者的移植前后抗體的滴度進行比較，同樣發(fā)現(xiàn)HBsAb 滴度顯著降低甚至丟失。免疫力喪失的程度可能取決于幾個因素，例如現(xiàn)有免疫的強度、移植的類型、GVHD 的存在以及嚴重程度。

研究表明，治療前HBsAb 滴度是影響HBsAb丟失的唯一獨立因素，治療前HBsAb 滴度較低的患者更容易丟失HBsAb［15］。經(jīng)成分輸血、注射乙肝免疫球蛋白等被動免疫途徑獲得的抗體可在短時間內(nèi)迅速減少甚至消失，而主動免疫獲得的抗體維持時間較長［16］。由于不涉及GVHD 或移植后免疫抑制，接受自體移植患者的免疫抑制性要低于異基因移植［12］。在我們的研究中，自體移植和異基因移植在HBsAb 滴度的降低以及抗體的丟失未看到明顯差異，可能與樣本量小和隨訪時間短有關。對于異基因移植，慢性GVHD 的發(fā)生可能對HBsAb滴度的降低產(chǎn)生影響［11，17］。供者的 HBV 血清學狀態(tài)也可能影響受者的HBsAb 狀態(tài)，HBcAb 陽性供者的HSCT 患者術后更容易發(fā)生HBsAb 的降低［11］。

在這項研究中，1 例移植前HBsAb 陰性患者在接受HBsAb 陽性供者的造血干細胞后HBsAb 轉為陽性。該患者移植前后未接種任何針對HBV 的疫苗，供者HBsAb 陽性可能是其抗體轉為陽性的重要因素。部分研究顯示，供者的HBsAb 可以通過HSCT 來完成HBV 特異性免疫力的轉移,維持受者對 HBV 的免疫力［14，16，18］。

本研究存在一些局限性，這是一個單中心回顧性研究，移植前后獲取HBV 血清學的患者數(shù)量很少，并且在移植之前缺乏關于HBV 疫苗免疫的信息。隨訪時間短與研究設計有關。然而，這項回顧性研究提供了有關HSCT 半年內(nèi)乙肝免疫的相關信息。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)HSCT 移植后HBsAb 滴度顯著降低，部分患者存在抗體的丟失。我們建議所有接受HSCT 的患者，移植后需要定期監(jiān)測HBsAb 滴度，并進行適當?shù)募訌娒庖呓臃N。