雷珠單抗玻璃體內注射治療視網膜靜脈阻塞并黃斑水腫患者的臨床療效

梁敏獻

（河池市第一人民醫(yī)院眼科，廣西河池 546300）

視網膜靜脈阻塞（retinal vein occlusions，RVO）是眼科診療中較為常見的一種視網膜血管性疾病，在合并動脈硬化、高血壓、高血糖等病變的老年患者中較為多見，且存在一定的致盲風險。黃斑水腫（macular edema，ME）是RVO的常見并發(fā)癥之一，相關研究發(fā)現，RVO發(fā)病后患者眼房中可檢測到上調的血管內皮生長因子（VEGF），VEGF可打破血 - 視網膜屏障，刺激新生血管生長，導致血管通透性與滲透壓的異常改變，引起視網膜出血、滲出及水腫，液體于黃斑區(qū)積聚而誘發(fā)ME[1]。RVO合并ME患者視力水平會受到一定影響，導致患者生活質量水平降低。目前，臨床治療ROV合并ME患者多以藥物治療為主，曲安奈德是一種糖皮質激素，玻璃體腔注射可改善患者的ME狀態(tài)，提高患者視力，但存在加重其他眼科疾病進展的風險[2]。雷珠單抗是臨床上抗VEGF的常用藥物，其能夠減輕血管滲漏引起的滲出水腫與炎癥反應，對ME具有抑制效果[3]。本研究旨在探討雷珠單抗玻璃體內注射治療RVO合并ME患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河池市第一人民醫(yī)院2019年1月至2020年12月收治的60例RVO合并ME患者，按照隨機數字表法將其分為對照組和研究組，各30例。對照組中男、女患者分別為16、14例；年齡31~74歲，平均（61.27±8.20）歲。研究組中男、女患者分別為17、13例；年齡33~75歲，平均（62.19±7.35）歲。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《眼科學》[4]中RVO的診斷標準，且合并ME者；發(fā)病至就診時間在3個月以內者；單眼患者；入院前1個月內未接受過激素、免疫抑制劑等治療者等。排除標準：合并嚴重角膜病、玻璃體積血等屈光間質渾濁等疾病者；合并嚴重軀體疾病者；免疫障礙者；精神、心理障礙者等。本研究經院內醫(yī)學倫理委員會批準，且患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均接受左氧氟沙星滴眼液[參天制藥（中國）有限公司，國藥準字H20205052，規(guī)格：0.488%（5 mL∶24.4 mg）（按C18H20FN3O4計）]滴眼給藥，4~5次/d，連續(xù)給藥3 d。將患眼用鹽酸奧布卡因滴眼液（Santen Pharmaceutical Co., Ltd.Shiga Plant，注冊證號J20160094，規(guī)格：20 mL∶80 mg）進行表面麻醉處理后，對照組患者給予醋酸曲安奈德注射液（上海通用藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H31021291，規(guī)格：1 mL∶40 mg）注射治療，采用一次性注射器吸取0.05 mL的10 mg/mL曲安奈德于距離角膜緣4 mm區(qū)域進行垂直鞏膜的注射給藥；研究組患者接受雷珠單抗注射液（Novartis Pharma Stein AG，注 冊證 號S20170003，規(guī) 格：10 mg/mL，0.20 mL/瓶）玻璃體內注射治療，用30 ℃左右的無菌生理鹽水進行結膜囊沖洗，采用一次性注射器吸取0.05 mL的10 mg/mL雷珠單抗于距離角膜緣4 mm區(qū)域進行垂直鞏膜的注射給藥。兩組患者均采用1次玻璃體內注射給藥+按需給藥（1+PRN）的給藥方式，首次注射后每月均定期隨訪，若隨訪期ME復發(fā)則重復注射給藥。兩組患者注射給藥完畢后，均采用氧氟沙星眼膏（沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準字H10940177，規(guī)格：3.5 g∶10.5 mg）進行結膜囊涂抹給藥，術后無菌包扎1 d，移除無菌包扎后采用左氧氟沙星滴眼液滴眼給藥，4~5次/d，連續(xù)給藥7 d。兩組患者均定期跟蹤隨訪5個月。

1.3 觀察指標 ①治療效果。治療后5個月對兩組患者的治療效果進行評價：顯效為患者視力水平提高4行或恢復至患病前水平，黃斑中心凹水腫厚度（CMT）正常；有效為患者視力水平提高3行，不足4行，CMT降低 ≥ 50%；無效為患者視力水平提高不足3行，未明顯好轉甚至惡化，CMT降低＜ 50%或提高[4]。治療總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。②視力狀況。治療前與治療后5個月評估兩組患者視力狀況，采用國際標準對數視力表檢測兩組患者最佳矯正視力（BCVA），統(tǒng)計分析時將視力換算為最小視角對數視力（LogMAR）、采用光學相干斷層掃描檢查CMT、采用眼壓計測量眼壓（IOP）。③預后效果。依據患者隨訪期間眼部異物感、疼痛不適、流淚等不適癥狀發(fā)生情況進行預后效果的評估，優(yōu)：未見任何不適癥狀發(fā)生；良：偶有不適癥狀但尚可耐受；差：不適癥狀較常出現，正常生活受到一定影響[5]?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數據，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 治療后5個月研究組患者治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[ 例(%)]

2.2 視力狀況 與治療前比，治療后5個月兩組患者BCVA、CMT、IOP水平均降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者視力狀況比較(±s)

表2 兩組患者視力狀況比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。BCVA：最佳矯正視力；CMT：黃斑中心凹厚度；IOP：眼壓。1 mmHg=0.133 kPa。

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2.3 預后效果 研究組患者的總優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者預后效果比較[ 例(%)]

3 討論

目前關于RVO的發(fā)病機制尚未完全明確，普遍認為與小動脈硬化誘發(fā)的鞘膜內視網膜靜脈壓迫致使視網膜靜脈血流加快，導致血管內皮細胞損傷相關，除小動脈硬化外，局部炎癥也是發(fā)生RVO的常見病因[6]。ME的發(fā)病機制復雜，RVO合并ME主要與視網膜光線敏感部位即黃斑區(qū)域發(fā)生局部炎癥反應，釋放多種炎性介質，誘發(fā)液體滲入，導致細胞外液積聚，累及血 - 視明雷珠單抗玻璃體內注射能夠改善RVO合并ME患者視力狀況，緩解病情。

綜上，雷珠單抗玻璃體內注射能夠促進RVO合并ME患者病情恢復，改善視力狀況，提高預后效果，值得臨床進一步推廣應用。網膜屏障功能致使液體滲漏相關，因而本病患者多伴有不同程度的血 - 視網膜屏障損害情況[7]?，F階段診療中針對RVO合并ME的治療原則為，在積極控制原發(fā)病的基礎上抑制血管滲漏、新生血管形成，治療以玻璃體切除、激光光凝、玻璃體腔注射治療、滴眼液給藥等為主[8]。曲安奈德是一種長效皮質類固醇激素，經玻璃體腔內注射，能夠抑制前列腺素的生成和細胞外液的滲出，降低血管通透性，改善血 - 視網膜屏障功能，同時拮抗血管生長，降低VEGF水平，對于ME具有一定的治療效果，但局部用藥起效緩慢，療效難以持久，且可能增加白內障、高眼壓癥、青光眼等的發(fā)生風險，損害患者視力[9]。

雷珠單抗是人源化單克隆體片段，為VEGF抵抗藥物，能夠特異性抑制VEGF與受體結合，阻礙血管內皮細胞增殖，避免新生血管生成，改善血管通透性，減少視網膜內滲液釋放，調控血 - 視網膜屏障，恢復視網膜功能，達到吸收滲液、消除水腫的作用，且安全有效[10]。本研究中，治療后5個月研究組患者治療總有效率高于對照組，研究組患者的總優(yōu)良率高于對照組，表明雷珠單抗能夠促進RVO合并ME患者病情恢復，改善患者預后。

BCVA、CMT、IOP是臨床中診斷RVO合并ME的重要指標，反映視網膜的結構和功能狀態(tài)，BCVA可評判患者視力恢復情況；黃斑中心凹是視覺最敏感的部位，以光感受器細胞為主，正常情況下視網膜在黃斑中心凹位置最薄，因此CMT增厚則表明導致外界膜斷裂和光感受器細胞損害，且其水平越厚表明患者視力越差；IOP可維持眼球的正常形態(tài)，使各屈光介質界面保持良好的屈光狀態(tài)，其水平升高，表明患者病情加重。雷珠單抗主要作用機制為依靠其小分子特性，經視網膜進入病變區(qū)域，對VEGF受體進行靶向抑制，強效抑制血管滲漏，促使患者水腫物質的吸收，從而促進視網膜屏障變薄，改善視力水平[11]。本研究中，治療后5個月研究組患者BCVA、CMT、IOP水平均低于對照組，表