陰道超聲聯(lián)合腹部超聲對異位妊娠的診斷價值

龔麗媛，黃維，黃娟穎，林梅新

異位妊娠指受精卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠情況，是婦科常見的一種急腹癥，其多發(fā)生于輸卵管、卵巢、宮頸等部位，研究顯示因異位妊娠死亡在妊娠相關(guān)死亡病例中占10%左右[1]。異位妊娠在破裂或流產(chǎn)前常無明顯癥狀，部分患者有停經(jīng)、腹痛的癥狀，但其一旦破裂則表現(xiàn)為劇烈性急性腹痛、陰道出血，反復(fù)發(fā)作，甚至?xí)?dǎo)致休克，因此對疑似異位妊娠患者需要及時確診，以及時采取治療措施[2]。經(jīng)腹部超聲作為傳統(tǒng)檢查方法，掃查范圍較大，可以準(zhǔn)確觀測患者腹腔中積液量，但其探頭分辨率較低，不能清晰顯示患者子宮及附件情況，故對異位妊娠的診斷率不高[3]。經(jīng)陰道超聲與腹部超聲相比，可以節(jié)省患者憋尿時間，清晰顯示患者盆腔內(nèi)臟器情況，但其在盆腔出現(xiàn)大量積液時檢出率較低[4]。故需尋求合適的診斷方法以降低異位妊娠造成的病死率。本研究針對疑似異位妊娠者應(yīng)用經(jīng)陰道超聲聯(lián)合腹部超聲檢查，分析其診斷價值，旨在為異位妊娠早期診斷提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月-2019年2月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)收治的疑似異位妊娠患者82例，年齡23～35(28.36±3.62)歲；發(fā)病至就診時間2 h～7 d，平均時間(3.25±0.56)d，停經(jīng)時間1～2(1.52±0.12)個月；其中初次妊娠8例，二次妊娠74例；未生育26例，已生育56例；既往有人工流產(chǎn)史18例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均出現(xiàn)停經(jīng)、陰道出血、小腹部墜痛等癥狀，經(jīng)血液、尿液β人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢查均表現(xiàn)為不同程度升高，呈陽性或弱陽性；(2)患者既往無習(xí)慣性流產(chǎn)史、腹部手術(shù)史等；(3)符合超聲檢查指征者；(4)自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有宮頸功能不全、多胎妊娠及卵巢囊腫史者；(2)有過放射線與化學(xué)物質(zhì)接觸史者；(3)有家族遺傳性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 腹部超聲檢查：選用阿洛卡a10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為4.0 MHz，檢查前囑患者大量飲水使膀胱充盈。檢查時患者取平臥位，探頭置于患者腹部行縱、橫、斜位掃描，觀察患者子宮大小、外形狀態(tài)、位置，并計算內(nèi)膜厚度，觀察子宮內(nèi)是否有孕囊(孕囊回聲)，出現(xiàn)無回聲區(qū)時需進(jìn)一步觀察囊壁厚度，確認(rèn)是否因?qū)m腔積液、積血所導(dǎo)致無回聲；觀察患者雙側(cè)卵巢，明確輸卵管內(nèi)有無包塊出現(xiàn)，若有，需要記錄包塊位置、數(shù)量、大小、邊界及其回聲情況等；觀察患者盆腔及其內(nèi)部臟器情況，若出現(xiàn)積液現(xiàn)象，需及時采取對癥治療。

1.3.2 陰道超聲檢查：與腹部超聲檢查使用同一儀器，探頭頻率為7 MHz，囑患者將膀胱尿液排空，取截石位(即頭低臀高)，將一次性避孕套套于探頭上，然后緩慢將探頭置于患者陰道內(nèi)，緊貼于陰道穹隆與宮頸處，多切面、多角度仔細(xì)探查，觀察子宮大小、形態(tài)、內(nèi)膜厚度、查看宮腔內(nèi)有無孕囊存在，若孕囊存在則觀察其內(nèi)部回聲情況、囊壁厚度及周圍血流參數(shù)，觀察有無包塊，存在包塊的記錄包塊大小、邊界、數(shù)量、位置及內(nèi)部回聲情況，同時觀察周圍血流情況，若不能獲得清晰圖像，需檢查者手部按壓患者腹部，使探頭更貼近內(nèi)部組織以便獲得清晰圖像。

患者檢查結(jié)束后采取手術(shù)治療，將手術(shù)切除物送病理科檢查以確診。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計異位妊娠超聲圖像特征；(2)比較經(jīng)腹部、陰道超聲及經(jīng)陰道聯(lián)合腹部(以下簡稱聯(lián)合)超聲檢查不同部位異位妊娠檢出率差異；(3)以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較經(jīng)腹部、陰道超聲及經(jīng)陰道聯(lián)合腹部超聲檢查的特異性、敏感性及準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。應(yīng)用四格表計算經(jīng)腹部超聲檢查、經(jīng)陰道超聲檢查及經(jīng)腹部聯(lián)合陰道超聲檢查對異位妊娠診斷的特異性、敏感性與準(zhǔn)確性，計數(shù)資料以頻數(shù)/率(%)表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 異位妊娠超聲圖像特征 82例疑似異位妊娠患者中，經(jīng)病理結(jié)果確診為異位妊娠75例，其孕囊超聲表現(xiàn)如下：

2.1.1 胎囊型：共24例，表現(xiàn)為包塊內(nèi)出現(xiàn)混雜孕囊樣回聲，孕囊中央無回聲，周圍有強回聲環(huán)，囊內(nèi)出現(xiàn)點狀胚芽，未死亡胚胎可監(jiān)測探及胎心，有點狀血流出現(xiàn)；死亡胚胎表現(xiàn)為無胎心、無血流。經(jīng)腹部超聲掃查右側(cè)輸卵管妊娠，可見其完整孕囊，但未見其胚芽與原始心血管搏動回聲。

2.1.2 包塊型：共40例，以低回聲為主、大小不一、邊界尚清的混雜回聲包塊，未破裂型包塊形態(tài)規(guī)則，回聲不均；破裂型包塊形態(tài)不規(guī)則，回聲混雜不均，破裂出血早期表現(xiàn)為不均質(zhì)囊實性低回聲塊，隨時間延長，回聲逐漸增強，未死亡胚胎可監(jiān)測探及胚芽、血流與胎心。經(jīng)陰道超聲掃查右側(cè)附件區(qū)，包塊回聲不均，可見胚芽與原始心血管搏動回聲，但其孕囊不完整。

2.1.3 盆腔積液型：共11例，多為輸卵管妊娠破裂出血后，盆腔內(nèi)出現(xiàn)不等量積液。出血量過多時，子宮漂浮于液體中，被液性暗區(qū)包圍，出血量較少時，可在子宮直腸窩見液性暗區(qū)。

2.2 不同超聲檢查不同部位異位妊娠的檢出率差異比較 經(jīng)腹部、陰道超聲及聯(lián)合超聲檢查對不同部位異位妊娠的檢出率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P多樣本<0.05)；經(jīng)腹部與聯(lián)合超聲檢查檢出率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)腹部與經(jīng)陰道、經(jīng)陰道與聯(lián)合超聲檢查檢出率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 超聲檢查不同部位異位妊娠檢出率比較 [例(%)]

2.3 不同超聲檢查的特異性、敏感性及準(zhǔn)確性比較 聯(lián)合超聲檢查異位妊娠的特異性、敏感性、準(zhǔn)確性高于經(jīng)腹部與經(jīng)陰道超聲檢查，其中靈敏性與準(zhǔn)確性比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P多樣本<0.01)。見表2。

表2 不同超聲檢查的特異性、敏感性及準(zhǔn)確性比較 (%)

3 討 論

近年來，我國異位妊娠發(fā)病率呈明顯上升趨勢，若不及時治療可引發(fā)大出血，嚴(yán)重者危及患者生命安全，因此，及時對異位妊娠做出準(zhǔn)確診斷是對癥處理異位妊娠的重要環(huán)節(jié)[5]。超聲可以觀察到內(nèi)臟器官的大小、組織結(jié)構(gòu)及病理病灶情況，具有無創(chuàng)性、操作簡單等優(yōu)勢，是臨床常用輔助診斷的重要檢查方法。目前婦科超聲有經(jīng)陰道超聲及腹部超聲2種檢測方式，其檢查方法不同，對病灶的檢測結(jié)果亦有所差異。故此，本研究分析2種超聲檢查方式對異位妊娠的檢出結(jié)果，以期為異位妊娠診斷方式的選擇提供參考。

經(jīng)腹部超聲檢查操作簡單，探頭頻率低，穿透性較強，可以掃查全腹，清晰顯示遠(yuǎn)程圖像，觀察病變?nèi)布班徑鞴俳M織與腹腔積液的分布[6]。但其尚有一定的局限性，因腹壁脂肪層的衰減作用，與檢查時易受膀胱充盈程度及腸道內(nèi)氣體的干擾等，導(dǎo)致經(jīng)腹超聲漏診率較高[7]。經(jīng)陰道超聲檢查其探頭頻率較高，分辨率較腹部超聲探頭高，且探頭可以緊貼陰道穹隆及宮頸，避免腹壁脂肪層、膀胱過度充盈或充盈不足及腸道內(nèi)氣體的干擾，可以更為準(zhǔn)確地顯示子宮及附件區(qū)情況，尤其是對宮腔內(nèi)病變及后位子宮的圖像顯示較腹部超聲更為清晰[8]。但經(jīng)陰道超聲同樣具有一定的局限性，其穿透性較低，視野相對經(jīng)腹超聲較小，當(dāng)患者出現(xiàn)大量積液、盆腔包塊較大或異位妊娠位置較高時，經(jīng)陰道超聲檢查無法準(zhǔn)確作出判斷，其尚不能完全取代經(jīng)腹部超聲[9]。因此，臨床超聲檢查診斷時，常需2種檢查方式相互配合。二者聯(lián)合檢查，可以相互補充，不需要等待膀胱充盈，縮短診斷時間，可以全方位、多角度反映出患者子宮及附件區(qū)病變情況，有效降低漏診率，提高其在異位妊娠診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性[10]。研究報道顯示，經(jīng)腹部超聲聯(lián)合陰道超聲檢查，可以提高對疑似異位妊娠患者的診斷準(zhǔn)確率，降低漏診率[11]。

本研究中82例疑似異位妊娠患者中，經(jīng)病理檢查確診為異位妊娠75例，其超聲圖像特征主要表現(xiàn)為包塊型、胎囊型及盆腔積液型，多數(shù)患者可見孕囊、胚芽及心血管搏動現(xiàn)象；聯(lián)合超聲檢查輸卵管妊娠、卵巢妊娠及宮頸妊娠高于單純經(jīng)腹部超聲檢查，說明聯(lián)合超聲檢查可以明確異位妊娠發(fā)生的類型及部位，對較小、復(fù)雜部位及不典型孕囊的檢出有重要的臨床價值，與杜云芳等[12]研究結(jié)論相一致。本研究中聯(lián)合超聲檢查異位妊娠的特異性、敏感性、準(zhǔn)確性高于經(jīng)腹部與經(jīng)陰道超聲檢查，說明聯(lián)合超聲檢查，可以提高對疑似異位妊娠患者的診斷符合率、敏感性、特異性及準(zhǔn)確性，降低漏診率。

綜上所述，經(jīng)陰道聯(lián)合腹部超聲對異位妊娠的診斷符合率較高，可提高對異位妊娠診斷的特異性、敏感性及準(zhǔn)確性。在臨床診斷中需要根據(jù)患者病情選擇不同的檢查方法，必要時需要聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)陰道超聲及腹部超聲，以減少漏診或誤診。