來氟米特片聯(lián)合醋酸潑尼松龍片治療復發(fā)性腎病綜合征的臨床效果

劉凱，許林，鄧德銀

腎病綜合征(NS)作為常見的腎功能障礙疾病，典型癥狀是高度水腫、大量蛋白尿、高脂血癥等[1]。對于NS的研究尚處于初級階段，未明確發(fā)病的具體原因，但推測可能與環(huán)境因素、藥物因素、免疫因素、遺傳因素等相關。NS一般因藥物或腎臟疾病誘發(fā)，尤其是乙型肝炎病毒感染、艾滋病毒感染等均可誘發(fā)NS。在NS治療中會應用大量的糖皮質(zhì)激素(GC)、細胞毒性藥物、環(huán)孢素等，其中GC是一種常用且效果較好的藥物，但長期使用GC又會造成激素抵抗、激素依賴等，同時影響患者的機體免疫應答，導致NS的復發(fā)[2]。復發(fā)后的NS治療更為棘手，對于復發(fā)性NS的治療若仍以初診方案治療，效果多不理想，疾病的進展難以控制[3]。來氟米特作為一種新型免疫抑制劑，能有效調(diào)節(jié)機體免疫應答，在許多免疫系統(tǒng)疾病的治療中均有應用[4]。本研究觀察來氟米特片與醋酸潑尼松龍片聯(lián)用治療復發(fā)性NS的臨床效果，總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1-12月福建省福鼎市醫(yī)院收治的復發(fā)性NS患者76例。所納入的研究對象依照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各38例。觀察組男21例，女17例；平均年齡(48.46±9.72)歲；平均病程(4.65±1.52)年；腎活檢結(jié)果：輕微病變15例，腎小球硬化7例，腎小球腎炎8例，其他8例。對照組男20例，女18例；平均年齡(48.36±9.68)歲；平均病程(4.62±1.48)年；腎活檢結(jié)果：輕微病變14例，腎小球硬化6例，腎小球腎炎9例，其他9例。2組患者的性別、年齡、病程與腎活檢結(jié)果等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會核準開展，患者及家屬已知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)患者均符合NS診斷標準，二次或多次發(fā)病，經(jīng)臨床診斷確診為復發(fā)性NS；(2)近3個月內(nèi)未使用免疫抑制劑、細胞毒性藥物；(3)患者治療依從性高。排除標準：(1)對本研究相關藥物有過敏史者；(2)合并惡心腫瘤或免疫系統(tǒng)相關嚴重疾病患者；(3)中途退出研究或隨訪失聯(lián)者。

1.3 治療方法 2組均予常規(guī)治療，包括預防感染、調(diào)節(jié)血脂、抗凝、抗血小板聚集等，必要時可應用活性免疫球蛋白IgG或轉(zhuǎn)移因子。在此基礎上，對照組予醋酸潑尼松龍片(上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，國藥準字H31020771，規(guī)格:5 mg)1 mg·kg-1·d-1口服，每天1次，待患者尿蛋白轉(zhuǎn)陰后2～3周減量，每周減量2 mg至維持劑量0.2 mg·kg-1·d-1，3～4個月后逐漸停用。觀察組在對照組基礎上加用來氟米特片(蘇州長征—欣凱制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20000550，規(guī)格：10 mg)30 mg口服，每天1次，持續(xù)用藥3個月，后調(diào)整劑量至每天20 mg，連續(xù)服用3個月，再次降低劑量至每天10 mg維持治療。2組均治療6個月。

1.4 觀察指標 比較2組患者治療前和治療6個月后肝功能指標[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)]、腎功能指標[24 h尿蛋白定量、血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)]、血清炎性因子[白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]水平變化及不良反應(白細胞下降、皮疹、瘙癢、乏力、腹瀉等)發(fā)生情況。

采集患者靜脈血3 ml，離心分離血清，對除24 h尿蛋白定量指標外其他指標進行檢測，儀器選用全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特AU6800型)，方法為ELISA法，試劑為配套試劑。

2 結(jié) 果

2.1 肝功能指標比較 治療前，2組患者肝功能指標ALT、AST水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療6個月后，2組ALT、AST兩項水平均較治療前降低，且觀察組降低幅度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者治療前后肝功能指標比較

2.2 腎功能指標比較 治療前，2組患者腎功能24 h尿蛋白定量、BUN、SCr三項指標水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療6個月后，2組24 h尿蛋白定量、BUN、SCr水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后腎功能指標比較

2.3 血清炎性因子水平比較 治療前，2組患者IL-1、IL-6、TNF-α三類血清炎性因子的水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療6個月后，2組IL-1、IL-6、TNF-α水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后血清炎性因子水平比較

2.4 不良反應比較 2組患者不良反應總發(fā)生率均為37.50%，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

在治療NS中普遍會用到GC類藥物，如醋酸潑尼松等，該類藥物能與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合抑制轉(zhuǎn)錄因子激活，使機體的炎性反應得到緩解，同時發(fā)揮免疫抑制作用，阻止免疫性、病理性免疫反應的發(fā)生，使患者的腎小球功能得以改善，避免腎臟組織纖維化、硬化[5-7]。但在使用GC治療NS時用量大，持續(xù)時間長，易導致骨質(zhì)疏松、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，故在治療時還需與免疫抑制劑聯(lián)合使用。但在逐漸降低劑量或停藥時期，患者有較大的風險復發(fā)，導致復發(fā)性NS的發(fā)生，此類患者表現(xiàn)為激素抵抗或激素依賴，可進展為難治性NS[8]。有學者應用環(huán)磷酰胺進行治療，但臨床報道顯示易出現(xiàn)肝損傷和骨髓抑制等嚴重并發(fā)癥[9]。

來氟米特是一種新型免疫抑制劑，主要作用是調(diào)節(jié)免疫應答，其具體作用是抑制嘧啶的合成，繼而使淋巴細胞、B細胞的增殖得到抑制；此外，來氟米特還具有抑制絡氨酸激酶活性的作用；有報道稱，來氟米特具有抑制炎性介質(zhì)集聚過多單核細胞，從而緩解炎性反應的作用[10]。ALT、AST指標作為重要的肝功能指標，能及時反映肝功能受損，治療后其為下降狀態(tài)時，反映出患者的肝功能受損得以改善或修復。IL-1、IL-6、TNF-α是臨床常見的炎性因子指標，水平高低與炎性反應呈正相關，因此該組指標能反映出機體炎性反應的劇烈程度，治療后IL-1、IL-6、TNF-α表現(xiàn)出下降的趨勢，則說明機體炎性反應緩解。24 h尿蛋白定量、BUN、SCr作為重要的腎功能指標，能反映出NS的治療療效。

本研究結(jié)果顯示，治療6個月后，2組患者ALT、AST、24 h尿蛋白定量、BUN、SCr水平及IL-1、IL-6、TNF-α水平均較治療前降低，且觀察組各項水平低于對照組(P均<0.01)；2組不良反應總發(fā)生率均為37.50%，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示采用來氟米特片配合治療復發(fā)性NS的療效更佳，考慮原因為使用GC治療會影響機體免疫系統(tǒng)，造成免疫力下降、肝臟損傷等，而聯(lián)合來氟米特治療后，可對免疫系統(tǒng)進行調(diào)節(jié)，肝臟損傷得到修復，同時來氟米特也具有一定的抗炎作用，故聯(lián)用該藥物后明顯降低機體炎性因子水平。

綜上所述，常規(guī)治療基礎上，來氟米特片聯(lián)合醋酸潑尼松龍片治療復發(fā)性NS可取得顯著治療效果，能改善患者的肝腎功能，緩解炎性反應，值得臨床推廣應用。