徑向超聲支氣管鏡下應(yīng)用引導(dǎo)鞘對(duì)肺外周結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

林辛鋒，方凌翔，史洪輝，胡穎，張秀霞，林芳，吳翔

目前肺外周結(jié)節(jié)的病理診斷通常是經(jīng)皮肺穿刺活檢、手術(shù)切除或支氣管鏡檢查獲得，但是，使用常規(guī)支氣管鏡進(jìn)行肺活檢的診斷率低[1]。技術(shù)的進(jìn)步使得外周超聲支氣管鏡檢查技術(shù)成為一種有效且創(chuàng)傷較小的支氣管鏡技術(shù)[2]。根據(jù)之前的研究結(jié)果，用于肺外周結(jié)節(jié)的徑向超聲支氣管鏡(EBUS)下應(yīng)用引導(dǎo)鞘(GS)檢查方法被認(rèn)為是相對(duì)安全的、患者可耐受的手段[3]。由于其廣泛使用，可能會(huì)出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，根據(jù)先前的薈萃分析，總體并發(fā)癥發(fā)生率為0～7.4%，但病死率為0[4]。在最近一項(xiàng)965例的大規(guī)模研究中源性氣胸的發(fā)生率為0.8%，需要胸腔閉式引流的發(fā)生率為0.3%，肺部感染的發(fā)生率為0.5%，均明顯低于經(jīng)皮肺穿刺活檢[5]。為了了解EBUS-GS檢查對(duì)肺外周結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值，故收集醫(yī)院氣管鏡室進(jìn)行EBUS-GS操作的肺外周結(jié)節(jié)患者80例資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月-2020年6月福州市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的肺外周結(jié)節(jié)患者80例均接受EBUS-GS檢查，操作者都有10年以上的常規(guī)氣管鏡操作經(jīng)驗(yàn)和2年以上的EBUS-GS手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。本項(xiàng)目經(jīng)福州市第一醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。對(duì)于所有肺外周結(jié)節(jié)的胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)掃描均在EBUS-GS之前2周內(nèi)進(jìn)行。CT掃描的厚度為0.625 mm，間隔為0.625 mm。測(cè)量每個(gè)肺外周結(jié)節(jié)的大小是根據(jù)CT肺窗圖像上的平均直徑。當(dāng)肺部病變位置在段支氣管以下部位時(shí)定義為肺外周結(jié)節(jié)病灶。根據(jù)CT影像的特點(diǎn)把肺外周結(jié)節(jié)病變分為純磨玻璃結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)[6]。患者基線特征見(jiàn)表1。

1.2 方法 EBUS-GS操作過(guò)程 所有行EBUS-GS手術(shù)患者均要求住院。每位患者均置入20 MHz徑向探頭EBUS(UM-S20-17S，奧林巴斯)及GS套件(K-201，奧林巴斯)。每位患者常規(guī)給予利多卡因霧化吸入加氣道表面噴灑麻醉，使用奧林巴斯BF-P260F支氣管鏡檢查，檢查大氣道及外周氣道。根據(jù)CT圖像將支氣管鏡推進(jìn)到目標(biāo)支氣管，GS包裹的徑向EBUS探針向前伸出直到遇到阻力為止，然后EBUS探針稍微向后退并進(jìn)行超聲掃描。當(dāng)EBUS識(shí)別好目標(biāo)病變，GS保持原位并固定好，抽出超聲探頭，依次由GS孔道送入細(xì)胞刷刷檢和活檢鉗活檢。根據(jù)超聲下目標(biāo)病灶與GS的位置關(guān)系，將肺部病變分為三類：病灶內(nèi)部、毗鄰病灶和病灶外(表1)[7]。通過(guò)GS進(jìn)行支氣管鏡下活檢、刷檢采樣。如果病變位于EBUS探及的范圍外，由操作者決定下列采樣方法，如刷檢、活檢或支氣管肺泡灌洗等。為了確定是否發(fā)生醫(yī)源性氣胸，在手術(shù)后4 h進(jìn)行初次X線胸片檢查，并在24 h后進(jìn)行胸片隨訪。嚴(yán)重的肺部出血被定義為需要輸血、氣管插管或經(jīng)支氣管動(dòng)脈介入治療的氣道內(nèi)出血。同時(shí)也記錄需要?dú)夤懿骞艿暮粑ソ?、肺部感染、空氣栓塞或因其他意外并發(fā)癥而提前終止手術(shù)的病例。術(shù)后仔細(xì)檢查EBUS及GS是否損壞。

表1 80例肺外周結(jié)節(jié)患者的基線特征

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果 80例患者診斷結(jié)果為EBUS-GS的總診斷率為75.0%。病灶直徑不同的患者之間診斷率存在顯著差異。實(shí)性病變和部分實(shí)性病變的診斷率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(86.5% vs. 75.8%，P>0.05)，顯著高于純磨玻璃樣結(jié)節(jié)的診斷率(30.0%)。EBUS-GS對(duì)于超聲定位位于病灶內(nèi)部的診斷率，明顯高于毗鄰病灶和病灶外的病例(分別為95.7%、73.7%和13.3%，P<0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 80例行EBUS-GS患者的臨床診斷結(jié)果

表3 根據(jù)病灶大小的EBUS-GS診斷率

2.2 相關(guān)并發(fā)癥 觀察到2例患者(2.5%)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥：包括1例 (1.3%)出現(xiàn)氣胸，自行吸收而不需要放置胸管引流；1例(1.3%)出現(xiàn)術(shù)后肺部感染。在所有參與研究的患者中，未出現(xiàn)嚴(yán)重出血、空氣栓塞或呼吸衰竭，手術(shù)中未出現(xiàn)過(guò)早終止的情況，也無(wú)患者因手術(shù)而死亡。1個(gè)徑向探針EBUS發(fā)生了斷裂。

3 討 論

本研究中EBUS-GS的總并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，與之前一項(xiàng)涉及965個(gè)肺外周結(jié)節(jié)的研究中記錄的2.3%的并發(fā)癥率無(wú)明顯差異[7]。在無(wú)任何導(dǎo)航輔助的情況下，EBUS-GS的診斷率先前報(bào)道為69.2%～77.3%[8]。本研究中，80例患者EBUS-GS的總體診斷率為75.0%。對(duì)于直徑<20 mm的肺外周結(jié)節(jié)病變，EBUS-GS也是有一定的診斷價(jià)值(診斷率56.7%)。根據(jù)該研究結(jié)果，對(duì)于肺外周結(jié)節(jié)病灶EBUS-GS的診斷率通常與肺病變的大小密切相關(guān)[9]。

先前對(duì)EBUS-GS的薈萃分析報(bào)道，任何氣胸或需要肋間導(dǎo)管引流的氣胸的合并率分別為1%和0.4%[2]。與經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后氣胸相對(duì)較高的發(fā)病率相比，這種低氣胸發(fā)病率是EBUS-GS的重要優(yōu)勢(shì)[1]。本研究中，氣胸的發(fā)生率為1.3%，并無(wú)患者需要放置胸腔閉式引流管來(lái)處理氣胸。EBUS-GS術(shù)后肺部感染是一種罕見(jiàn)的并發(fā)癥，據(jù)研究其風(fēng)險(xiǎn)為0.5%[7]。在本研究中，這個(gè)比率是相同的。到目前為止，還未有關(guān)于針對(duì)EBUS-GS患者使用預(yù)防性抗生素的臨床指南或共識(shí)。在另一項(xiàng)薈萃分析中，EBUS-GS患者術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率<1‰[6]。此外，所有研究均未報(bào)道嚴(yán)重出血或手術(shù)相關(guān)死亡的病例[10]。同樣，本項(xiàng)研究中，也未包括呼吸衰竭等致命的并發(fā)癥。

EBUS徑向探針的脆弱性是眾所周知的，每把探針應(yīng)用于50～100次后可出現(xiàn)損壞[10]。此研究中，1個(gè)徑向探針EBUS發(fā)生了斷裂。在單例氣管鏡斷裂病例中，氣管鏡與GS的2個(gè)長(zhǎng)軸不一致，在垂直于氣管鏡長(zhǎng)軸的壓力作用下，GS發(fā)生彎曲受損。這種情況的發(fā)生多是由于支氣管鏡未足夠地靠近靶病灶所致。

最近的研究表明，由導(dǎo)航系統(tǒng)和徑向探頭EBUS組成的組合模態(tài)比單獨(dú)使用每一模態(tài)提供更高的診斷率[11]，然而導(dǎo)航系統(tǒng)是一種昂貴的醫(yī)療資源?；谏鲜龅难芯拷Y(jié)論表明，EBUS-GS是一種安全、穩(wěn)定和實(shí)用的診斷肺外周結(jié)節(jié)的方法。