個性化輔弓配合豎直簧直立水平阻生智齒代替缺失第二磨牙的臨床報告

李瑞華，營 秀，宋 靜

（蚌埠醫(yī)學院口腔醫(yī)學院，安徽蚌埠 233000）

下頜第三磨牙阻生，易引發(fā)冠周炎，臨床上多傾向于拔除，但對于下頜第二磨牙缺失的年輕患者，若能通過正畸方法前移下頜智齒將其代替則有利于咀嚼功能的恢復(fù)。本文采用輔弓配合豎直簧前移下頜智齒，探討后牙前移替代療法在下頜第二磨牙缺損治療中的應(yīng)用效果。

1 典型病例

患者女，22歲，左側(cè)下頜后牙咬物不適一年余。既往體健，無特殊病史。

口內(nèi)檢查：恒牙列，口腔衛(wèi)生狀況一般，全口牙齒未探及明顯齲損，牙面見少量軟垢，牙齦無明顯紅腫。右側(cè)磨牙遠中尖對尖關(guān)系，左側(cè)磨牙中性關(guān)系。上下前牙中線不齊，下牙列中線左側(cè)偏斜2mm，前牙區(qū)覆牙合正常，覆蓋約4mm。上下牙列無明顯擁擠。左下頜第二磨牙無松動，叩診（±）。

口外檢查：面部對稱，比例正常。直面型，上唇微突，頦部發(fā)育良好，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無壓痛，彈響。開口型及開口度正常。

影像學檢查：頭顱側(cè)位片提示上下頜骨發(fā)育正常，均角型。CBCT重建全景片顯示：所有恒牙均存在，未見多生牙，缺失牙。局部重建全景片顯示：38水平低位阻生，牙長軸與牙合平面垂線交角約71度。牙冠位于37遠中面外形高點齦方，37遠中根吸收明顯。見圖1：

圖1 CRCT示38水平阻生

診斷：(1) 左側(cè)下頜第二磨牙牙根吸收；(2)左側(cè)下頜第三磨牙低位水平阻生；(3)安氏Ⅱ類＋深覆蓋。

1.1 矯治過程

矯治目標:調(diào)整下牙列中線，減小前牙覆蓋；調(diào)整右側(cè)磨牙關(guān)系;拔除37，近中牽引38代替37。

矯治設(shè)計:上頜前牙區(qū)鄰面去釉，內(nèi)收前牙；橡皮圈牽引調(diào)整下牙列中線；拔除37，彎制輔弓加入豎直簧直立38，并牽引其近中移動，重建咬合關(guān)系。

第1個月，拔除37之后，佩戴直絲弓矯治器，16，26，36，46粘接帶環(huán)，上下頜上0.014英寸鎳鈦圓絲。切開附著在38表面的軟組織，使其充分暴露，自行萌出。

第3個月，38牙冠部分萌出，粘接頰面管，將其納入到矯治系統(tǒng)。頰面管方向與下頜平面成40度角。豎直簧與38頰面管近中貼緊，用結(jié)扎絲固定。用0.016"鋼絲彎制圈形輔弓，末端超出下頜第三磨牙頰面管約1mm，根據(jù)實際情況調(diào)整頰面管與輔弓的位置。

第8個月，38完全直立，除去輔弓與豎直簧，于牙冠正中粘接頰面管。下頜更換0.018英寸×0.025英寸的不銹鋼方絲滑動法牽拉38近中移動，關(guān)閉剩余間隙。牽引過程中支抗牙作8字結(jié)扎防止移位，36與38之間彎制U形曲，避免38移動過程中近中傾斜。

第10個月，上頜切牙鄰面去釉，每顆切牙鄰面均勻磨除0.25mm，更換0.018英寸×0.025英寸的不銹鋼方絲，4個切牙鏈狀橡皮圈關(guān)閉去釉間隙。

第13個月，上頜4個切牙間隙消失后8字結(jié)扎，上頜尖牙至第一磨牙間8字結(jié)扎，12，13與22，23之間鏈狀橡皮圈關(guān)閉間隙，內(nèi)收切牙。與此同時，將27粘接頰面管納入矯治系統(tǒng)。

第15個月，36與38接觸后，調(diào)整頰舌向位置關(guān)系。下頜前牙區(qū)中線牽引。

第19個月，矯治結(jié)束，拆除矯治器，制作保持器。

1.2 矯治結(jié)果

1.2.1 治療效果評價標準 成功：患者覆牙合覆蓋正常，上下前牙中線對齊，后牙區(qū)咬合關(guān)系正常，牙齒無松動，咀嚼功能恢復(fù)，牙齦無炎癥。失?。焊惭篮细采w異常，中線不齊，后牙區(qū)存在早接觸與牙合干擾，咀嚼功能異常，牙齦形態(tài)不佳或出現(xiàn)炎癥。

1.2.2 影像學評價標準 成功：下頜第三磨牙牙根無明顯吸收，周圍骨質(zhì)致密。失?。合骂M第三磨牙牙根出現(xiàn)不同程吸收，周圍骨質(zhì)破壞，密度不均。

經(jīng)治療后，本例患者拔牙間隙消失，上下牙弓建立良好的咬合關(guān)系；牙齒排列整齊，前牙覆蓋，覆牙合正常，中線對齊；36與38建立良好的鄰接關(guān)系，38與27咬合關(guān)系良好。曲面斷層片顯示：38牙根無明顯吸收，牙槽骨形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。見圖2：

圖2 矯正后口腔全景片

2 討論

臨床上采用后牙前移替代方法的前提是下頜第三磨牙的存在，對于年齡較小的患者，第三磨牙尚未萌出，應(yīng)告知其家長，必要時需要進行二期矯治[1]。近年來，國內(nèi)外專家采用切齦助萌，阻生牙粘接頰面管，鎳鈦圓絲結(jié)合正軸輔弓進行垂直牽引，為直立阻生智齒提供了新的手段和方法[2]。

智齒前移需要醫(yī)生有豐富的臨床經(jīng)驗。張敏等[3]利用片段弓開大曲技術(shù)豎立近中傾倒的下頜第三磨牙，牙齒排齊之后，在0.017英寸×0.025英寸的不銹鋼方絲上彎制T形曲片段弓，就位于下頜第三磨牙頰面管后末端齦向回彎90度。姜世同等[4]在第三磨牙牙合面及頰面遠中放置正軸裝置，以實現(xiàn)第三磨牙的直立。田玉樓[5]認為，下頜第二磨牙拔出后，產(chǎn)生的間隙也有助于下頜智齒的牽引和移動，拔牙間隙的產(chǎn)生，可以為下頜智齒萌出提供足夠的空間，甚至能自行近中萌長到下頜第二磨牙的位置。盧向鑫[6]采用粘接頰面管分次排齊法，該方法裝置簡單，易于清潔，力量柔和，對周圍組織和粘膜刺激小。

本病例采取外科切齦助萌法，局麻下切開附著于智齒表面的牙齦，待牙冠萌出少許后，粘接頰面管。最初不必考慮頰面管的位置粘接是否正確，待牙冠萌出足夠高度，逐步調(diào)整頰面管至正確位置，彎制輔弓配合橡皮鏈進行水平牽引。在下頜智齒豎立的過程中要注意觀察咬合關(guān)系，避免由于咬合干擾而出現(xiàn)智齒松動[7]。在下頜智齒頰面管兩側(cè)彎制雙圈形輔弓，輔弓可以配合豎直簧直立磨牙，并推動下頜智齒近中移動，控制牙齒移動的方向，對于游離端傾斜牙齒的直立有著顯著的效果。

正畸前移磨牙替代方法矯治時間長，但從減少修復(fù)體和保存牙弓的完整來考慮，它在一定程度上恢復(fù)了后牙區(qū)的咬合能力，使第三磨牙的功能得到了最大充分的利用[8]。