咽喉反流與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征相關(guān)研究進(jìn)展

謝冬雪，張淑君

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科，河北承德 067000）

咽喉反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease,LPRD）與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）均是耳鼻喉科常見(jiàn)的病種，既往多項(xiàng)研究證實(shí)，咽喉反流(laryngopharyngeal reflux，LPR)與OSAHS兩者間關(guān)系密切。LPR已成為OSAHS患者常見(jiàn)癥狀之一。本文就LPR與OSAHS相關(guān)最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為疾病的臨床診治提供新思路。

1 LPRD與OSAHS相關(guān)性研究

LPRD是指胃內(nèi)容物（如：胃酸、胃蛋白酶等）反流至食管上括約肌以上咽喉部位所引起的組織損害，臨床表現(xiàn)為聲嘶、慢性咳嗽、頻繁清嗓或咽異物感等。OSAHS是以睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)上氣道塌陷阻塞引起呼吸暫停和低通氣為特征，其嚴(yán)重程度主要通過(guò)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)及最低血氧飽和度(SaO2)來(lái)衡量。既往研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者中同時(shí)有LPR的比例可高達(dá)63.9%，二者具有較高的共患性[1]。Caparroz等[2]通過(guò)反流癥狀指數(shù)（RSI）量表和反流體征指數(shù)（RFS）量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者中LPR的發(fā)生率為64.3%。Altintas等[3]用同樣的方法發(fā)現(xiàn)，OSA患者LPR的發(fā)生率為40.3%。但OSAHS的嚴(yán)重程度與咽喉反流的相關(guān)性，目前仍存在爭(zhēng)議。Lee等[4]對(duì)88例OSAHS患者進(jìn)行研究，結(jié)論是OSAHS的嚴(yán)重程度與LPR無(wú)明顯相關(guān)性。而Elhennawi等[5]得出了不同的結(jié)論，他們對(duì)62例OSAHS患者進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)重度OSAHS患者中反流癥狀指數(shù)量表的結(jié)果平均值大于13分，此外，重度OSAHS患者夜間LPR的發(fā)生率明顯大于輕度OSAHS患者。

2 LPR的診斷

LPR診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為多通道腔內(nèi)阻抗（MCII）和24h雙探頭咽喉食管pH檢測(cè)[6-8]，但因其為有創(chuàng)檢查，且存在價(jià)格昂貴、不易應(yīng)用等缺陷[9-10]，未被廣泛應(yīng)用于臨床。LPR的診斷目前可基于Belafsky等人開(kāi)發(fā)的兩個(gè)有效問(wèn)卷，即咽喉反流癥狀指數(shù)量表(reflux symptom index, RSI)及咽喉反流體征指數(shù)量表(reflux finding score, RFS)的間接測(cè)試評(píng)分[11-12]。鄭杰元等[13]對(duì)中文版RSI量表的信度、效度及臨床價(jià)值進(jìn)行了評(píng)估，證實(shí)RSI量表與24h雙探頭pH監(jiān)測(cè)有中度一致性，可用于LPR的臨床初步診斷和治療效果的初步評(píng)估。

RSI由患者根據(jù)自身癥狀（聲嘶或發(fā)聲障礙；持續(xù)清嗓；痰過(guò)多或鼻涕倒流；吞咽食物、水或藥片有阻塞感；飯后或躺下后咳嗽；呼吸不暢；煩人的咳嗽；咽喉異物感；燒心、胸痛、胃痛）自主填寫(xiě)，共9項(xiàng)，每項(xiàng)0～5分，最低0分，無(wú)癥狀，最高45分，RSI≥13分可認(rèn)為存在咽喉反流。RFS是根據(jù)喉鏡表現(xiàn)（假聲帶溝；喉室消失；杓會(huì)厭皺襞紅斑／充血；聲帶水腫；彌漫性喉水腫；后聯(lián)合增生；肉芽腫；喉內(nèi)黏稠黏液附著）由醫(yī)師填寫(xiě)，共8項(xiàng)，最低0分，最高26分。RFS≥7分表示患者有95%可能性患有咽喉反流。

3 LPR與OSAHS的發(fā)病機(jī)制

既往多項(xiàng)研究證實(shí)，OSAHS與LPR在病理生理上存在相互促進(jìn)的機(jī)制。Eskiizmir等[14]針對(duì)OSAHS與LPR的相關(guān)發(fā)病機(jī)制提出了可能存在惡性循環(huán)的假說(shuō)，即呼吸事件的發(fā)生導(dǎo)致呼吸努力度增加，可促進(jìn)LPR事件的發(fā)生，咽喉反流可通過(guò)反流介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)促進(jìn)呼吸事件的發(fā)生。炎癥反應(yīng)一方面導(dǎo)致咽喉部黏膜水腫、增生，從而使上氣道狹窄，進(jìn)而與呼吸事件發(fā)生相關(guān)；另一方面, 可使咽喉部黏膜中維持氣道張力的感受器功能下降或損壞，繼而影響呼吸。國(guó)內(nèi)曲玥等[15]對(duì)OSAHS與LPR兩者間可能的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了總結(jié)，認(rèn)為呼吸事件引起的胸腔負(fù)壓的變化可導(dǎo)致反流的增加，而反流物造成的咽喉部黏膜損傷、水腫也可導(dǎo)致OSAHS的加重，進(jìn)一步證實(shí)了惡性循環(huán)假說(shuō)。除此之外，微覺(jué)醒可能是OSAHS與LPR相關(guān)聯(lián)的又一影響因素。Jaimchariyatam等[16]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，覺(jué)醒或微覺(jué)醒后發(fā)生的食管括約肌一過(guò)性松弛同樣與反流的發(fā)生關(guān)系密切，甚至在反流中起更為重要的作用。除上述機(jī)制外，也有證據(jù)表明，OSAHS患者的食管功能可能存在改變。對(duì)此，Qu等[1]對(duì)36例OSAHS患者進(jìn)行分析，其中無(wú)LPR的OSAHS患者13例（36.1%），同時(shí)有LPR與OSAHS的患者23例（63.9%），并設(shè)立10名健康人作為對(duì)照組，得出了在吞咽過(guò)程中，OSAHS組和對(duì)照組的液體吞咽速度(OVL)和下食管括約肌松弛百分比(LES)發(fā)生了重要變化的結(jié)論。另一個(gè)需要注意的是，Laohasiriwong等[10]對(duì)93名成年中年患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，以觀察EER(食管外反流)是否與OSAHS患者的睡眠質(zhì)量相關(guān)。他們得出的結(jié)論是：失眠、嗜睡癥和睡眠質(zhì)量與EER指標(biāo)有關(guān)，支持睡眠中斷可能與EER有關(guān)。

4 LPR與OSAHS的共同危險(xiǎn)因素

肥胖可能是OSAHS與LPR的共同危險(xiǎn)因素。Xavier等[17]對(duì)74例OASAHS患者進(jìn)行評(píng)估，將其分為兩組：肥胖組和非肥胖組，發(fā)現(xiàn)89%的受試者存在LPR，并且LPR在肥胖組的發(fā)病率更高。Rodrigues等[18]研究了105例OSAHS患者，采用類(lèi)似的分組方式，得出身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）越高，LPR的臨床參數(shù)值越高的結(jié)論。

5 LPR與OSAHS的治療

OSAHS與LPR共患率較高，因此，在治療上二者也存在著協(xié)同性，在治療其中一種疾病的同時(shí)，對(duì)另一種疾病有著明顯的緩解效果。目前，主要治療方案包括非手術(shù)治療（無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療、口腔矯正器治療、藥物治療）、手術(shù)治療以及一般治療。

5.1 非手術(shù)治療

5.1.1 無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療(continuous positive airway pressure, CPAP) 是內(nèi)科治療中最有效的方法，其原理是通過(guò)一定壓力的機(jī)械通氣，使患者的上氣道保持開(kāi)放狀態(tài)，保證睡眠過(guò)程中呼吸通暢。Tawk等[19]研究發(fā)現(xiàn)，CPAP的使用可明顯降低伴有LPR的OSAHS患者的食道酸暴露時(shí)間和反流發(fā)生次數(shù)。Green等[20]對(duì)181例患者進(jìn)行隨訪后發(fā)現(xiàn)，伴有LPR的OSAHS患者在使用CPAP后，反流頻率的改善率高達(dá)48%，并且CPAP的壓力與反流癥狀改善程度成正相關(guān)。

5.1.2 口腔矯正器治療 是指在睡眠時(shí)佩戴特定的口內(nèi)裝置，將下頜向前牽拉，以擴(kuò)大舌根后氣道，從而達(dá)到改善通氣的目的。國(guó)內(nèi)張小萍等[21]對(duì)46例OSAHS患者干預(yù)前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)6個(gè)月后，受試者的RSI多個(gè)分項(xiàng)（持續(xù)清嗓、痰過(guò)多或鼻涕倒流、呼吸不暢或反復(fù)窒息發(fā)作、咽喉異物感）以及RFS分項(xiàng)（喉內(nèi)黏液附著、彌漫性喉水腫）評(píng)分較干預(yù)前顯著降低，認(rèn)為口腔矯正器治療在顯著緩解OSAHS癥狀的同時(shí)，也可改善LPR的癥狀。5.1.3 藥物治療 目前, 藥物治療主要應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)及胃腸動(dòng)力藥。PPI可以通過(guò)減少胃酸的分泌，抑制H+-K+-ATP酶的產(chǎn)生, 從而減少胃酸對(duì)食管以及咽喉部黏膜的刺激；而胃腸動(dòng)力藥則通過(guò)加快胃腸道的蠕動(dòng), 加速胃內(nèi)容物的排空，從而減少胃酸的反流，最終達(dá)到治療的目的，兩者聯(lián)合應(yīng)用治療，能更有效地減輕食管以及咽喉部黏膜的炎癥反應(yīng)，從而更好地改善通氣。陳姍等[22]分析了20例伴有LPR的OSAHS患兒在應(yīng)用抗反流藥物治療后的數(shù)據(jù)，他們的結(jié)論是抗反流治療對(duì)并發(fā)LPR的OSAHS有療效，但抗反流藥物治療常不能完全緩解夜間反流癥狀。

5.2 手術(shù)治療

目前，采用的主要手術(shù)方式是低溫等離子輔助下改良懸雍垂腭咽成形術(shù)。針對(duì)手術(shù)治療OSAHS合并LPR患者的療效，齊智偉等[23]通過(guò)比較42例合并LPR的OSAHS患者術(shù)前、術(shù)后的PSG結(jié)果、RSI、RFS及24h食管pH監(jiān)測(cè)結(jié)果，得出結(jié)論：中、重度OSA合并LPR患者采用手術(shù)治療，不僅可以減輕氣道狹窄阻塞，還可以改善LPR的癥狀和體征。

5.3 一般治療

除上述治療方法外，鍛煉、減肥、戒煙酒、側(cè)臥睡眠、良好的睡眠及生活習(xí)慣同樣不容忽視。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述, OSAHS與LPRD在機(jī)制與治療方面都存在相關(guān)性，并受BMI影響，BMI值越高，咽喉反流程度越重，OSAHS的AHI值越高，SaO2值越低, 但OSAHS的嚴(yán)重程度與LPR的程度是否相關(guān)，仍需大量的數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。此外，在LPR的診斷方面，目前多采用RSI、RFS評(píng)分量表，但因其受主觀意識(shí)影響較強(qiáng)，結(jié)果仍舊存在較大爭(zhēng)議?？尚哦雀摺r(jià)格便宜、操作方便的檢測(cè)手段依然是當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題，因反流物的主要成分是胃酸和胃蛋白酶，通過(guò)檢測(cè)咽喉部胃蛋白酶的表達(dá)程度來(lái)反映LPR的情況或許對(duì)臨床診斷LPR有幫助。