神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的手術(shù)指標(biāo)及療效指標(biāo)觀測(cè)

譚 松，薛 繼，余秋濤，史雙江

（1.墊江縣中醫(yī)院腦外科,重慶 408300）

高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)是高血壓較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。顱骨切開(kāi)術(shù)作為一種常規(guī)手術(shù)方法，通常使用骨窗來(lái)暴露和清除血腫。這種方法可以有效暴露血腫，但也會(huì)增加對(duì)腦組織的損害[1]。隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡已被廣泛用于治療腦出血和其他種類(lèi)的腦部疾病。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)血腫清除術(shù)操作簡(jiǎn)單、快捷。其通過(guò)人工建立的微創(chuàng)手術(shù)通道開(kāi)展手術(shù)，可直接將血腫清除；同時(shí)可有效減少對(duì)血腫周?chē)X組織和血管的損傷，降低術(shù)后死亡和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在比較神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取墊江縣中醫(yī)院2019年12月至2021年5月收治的接受手術(shù)治療的100例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各50例。試驗(yàn)組患者中男性24例，女性26例；年齡49～71歲，平均年齡（57.89±4.36）歲；術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分6～10分，平均GCS評(píng)分（7.46±1.11）分。對(duì)照組患者中男性28例，女性22例；年齡49～70歲，平均年齡（57.27±5.76）歲；術(shù)前GCS評(píng)分6～10分，平均GCS評(píng)分（7.51±1.05）分。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)墊江縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②頭顱CT確診腦出血，幕上出血量＞30 mL，幕下出血量＞10 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往長(zhǎng)時(shí)間服用抗凝藥物；②合并血液系統(tǒng)疾??；③合并腦疝；④由腦干出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等引起的繼發(fā)性出血；⑤無(wú)法耐受手 術(shù)者。

1.2 治療方法 給予試驗(yàn)組患者神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。根據(jù)CT顯像，選擇血腫中心與顱骨最短距離處，確定切口位置，做一3 cm的直切口，操作時(shí)應(yīng)避開(kāi)腦部動(dòng)靜脈血管及支配感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)區(qū)；用骨鉆鉆約2 cm的骨窗,剪開(kāi)硬腦膜后使用雙極電凝對(duì)相應(yīng)位置進(jìn)行止血；看見(jiàn)血腫腔后，使用一次性腦穿刺套管將其刺破，見(jiàn)血凝塊后將套管芯拔出，此時(shí)留置的套管充當(dāng)了神經(jīng)內(nèi)鏡操作的通道；根據(jù)顯示鏡的指引，進(jìn)行血腫的清除，做到各個(gè)角度最大血腫量的清除；完成后，邊用生理鹽水沖洗血腫腔的腔壁邊退出內(nèi)鏡，需要確認(rèn)血腫壁及手術(shù)范圍周邊均無(wú)活動(dòng)性出血，生理鹽水沖洗液為清亮液體，覆蓋相應(yīng)的止血材料；觀察直至完全確認(rèn)無(wú)出血狀態(tài)；留置引流管，填充骨孔，逐層縫合頭皮。給予對(duì)照組患者常規(guī)開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療。①幕上腦出血：手術(shù)盡可能在顯微鏡下進(jìn)行，行小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)。取仰臥位，切口位置要以不損傷腦血管、功能部位為原則，做一馬蹄形切口；周?chē)m當(dāng)止血，開(kāi)骨窗，用工具進(jìn)入硬膜，暴露血腫區(qū)，在顯微鏡下將血腫清除干凈，并徹底止血；放置引流管，常規(guī)閉顱。②幕下腦出血：取俯臥位，根據(jù)血腫位置做后正中或正中旁開(kāi)切口，打開(kāi)合適大小的骨窗；用十字剪破開(kāi)硬膜，適當(dāng)周?chē)寡?，腦穿刺見(jiàn)血后，顯微鏡下最大限度清除血腫并止血妥當(dāng)；放置引流管，嚴(yán)密縫合各個(gè)層面，以防出現(xiàn)腦脊液漏；術(shù)后去骨瓣外部減壓。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)觀察指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、血腫清除率、術(shù)后1周GCS評(píng)分、術(shù)后ICU治療時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月格拉斯哥預(yù)后（GOS）評(píng)分。②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括墜積性肺炎、顱內(nèi)感染、腦水腫、硬膜下積液，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。③血清學(xué)指標(biāo)：分別于術(shù)前術(shù)后采集患者空腹靜脈血5～8 mL，3 000 r/min離心10 min，采用免疫比濁法測(cè)定降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，用[ 例（%）]表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，血腫清除率高于對(duì)照組，術(shù)后ICU治療時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后1周GCS評(píng)分、術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）/[ 例（%）]

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）/[ 例（%）]

GCS：格拉斯哥昏迷指數(shù)；GOS：格拉斯哥預(yù)后。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 血腫清除率 術(shù)后1周GCS評(píng)分（分）術(shù)后ICU治療時(shí)間（d）術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分（分）試驗(yàn)組 50 86.38±10.47 59.82±17.48 45(90.00) 12.42±1.73 5.36±0.92 3.77±0.34對(duì)照組 50 143.56±12.67 179.41±46.33 41(82.00) 11.10±2.89 12.31±1.77 3.21±0.42 t值 -24.600 -17.077 9.552 2.771 -24.636 7.328 P值 0.000 0.000 0.000 0.007 0.000 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例（%）]

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)比較 手術(shù)前，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組患者PCT、CRP、NSE水平均上升，TGF-β1水平均降低，試驗(yàn)組患者PCT、CRP、NSE水平低于對(duì)照組，TGF-β1水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

HICH是一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病率較高，約占所有腦出血的70%[3]。目前高血壓腦出血治療的手術(shù)方法主要有傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除手術(shù)、顱骨鉆孔抽吸術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)等[4]。開(kāi)顱血腫清除術(shù)需要開(kāi)放骨瓣，腦組織很容易被牽拉到而暴露在術(shù)野外，造成血腫壁意外的概率增加，易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生再次出血，術(shù)后腦組織水腫反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，神經(jīng)功能不易恢復(fù)。而且其手術(shù)需要在插管全麻下進(jìn)行，開(kāi)顱時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血較多，易合并多種器官功能衰竭，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大[5-6]。

表3 兩組患者手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。PCT：降鈣素原；CRP：C反應(yīng)蛋白；TGF-β1：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 -β1；NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶。

組別 例數(shù) PCT（ng/L） CRP（mg/L） TGF-β1（μg/L） NSE（U/mL)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后試驗(yàn)組 50 196.38±15.30 377.80±31.55*15.21±0.2225.25±2.51*56.43±1.49 41.67±1.90*14.21±0.2819.54±0.94*對(duì)照組 50 196.43±14.42 421.44±25.87*15.14±0.2432.59±2.24*56.41±1.47 27.15±1.55*14.14±0.2725.29±1.21*t值 -0.017 -7.563 1.520 -15.428 0.068 41.872 1.273 -26.536 P值 0.987 0.000 0.132 0.000 0.946 0.000 0.206 0.000

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組且并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），分析出現(xiàn)這種結(jié)果的原因如下：神經(jīng)內(nèi)經(jīng)手術(shù)的醫(yī)源性損傷小、無(wú)需開(kāi)顱，手術(shù)操作步驟和麻醉時(shí)間都被縮減，而且手術(shù)入路是根據(jù)CT顯象選擇最優(yōu)的路徑，減少不必要出血；此外，內(nèi)鏡的鏡頭可直接進(jìn)入腔內(nèi)，得到清晰的圖像，使清除效果得到提升，降低術(shù)后再次出血的可能性。本研究結(jié)果與Sun等[7]、閆海光[8]、商威寧[9]研究結(jié)果一致。

PCT作為一種趨化因子，機(jī)體受到手術(shù)刺激后可誘導(dǎo)黏附單核細(xì)胞生成PCT，加重炎癥反應(yīng)，同步誘發(fā)CRP的過(guò)度表達(dá)。本研究中，受手術(shù)刺激影響，手術(shù)后兩組患者PCT、CRP水平均升高，但試驗(yàn)組患者上述指標(biāo)水平低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體的刺激更小。TGF-β1是由機(jī)體血小板以及白細(xì)胞分泌的抗炎因子，可有效抑制促炎因子的合成及分泌。高血壓腦出血后，腦組織受損，刺激TGF-β1的高表達(dá)以緩解炎癥癥狀。本研究中，經(jīng)手術(shù)后，試驗(yàn)組患者TGF-β1水平高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷程度更輕。NSE是神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞特有的酸性蛋白酶，當(dāng)腦組織受到損傷時(shí)可特應(yīng)性升高。本研究手術(shù)后，兩組患者NSE水平均升高，但試驗(yàn)組患者NSE水平低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)鏡無(wú)過(guò)多牽拉損傷腦組織，對(duì)機(jī)體腦組織神經(jīng)血管損傷更小。此外，試驗(yàn)組患者術(shù)后ICU治療時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），相關(guān)預(yù)后評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明使用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療有利于患者術(shù)后預(yù)后恢復(fù)。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓腦出血可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，提高血腫清除率，改善血清指標(biāo)水平，安全有效，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。