影響腦梗死繼發(fā)癲癇患者預(yù)后因素的臨床研究

晏玉奎 周瑋 胡建琴 張冰

[摘要] 目的 探討影響腦梗死繼發(fā)癲癇患者預(yù)后的因素。 方法 采用回顧性研究方法，選取2015年10月至2020年10月就診于我院腦梗死繼發(fā)癲癇的患者198例作為研究對(duì)象，根據(jù)癲癇患者是否達(dá)到2年無臨床發(fā)作，分為預(yù)后良好組120例和預(yù)后不佳組78例，進(jìn)一步總結(jié)患者的腦電圖、頭顱MR及臨床資料，通過單因素、多因素Logistic回歸分析，分析影響癲癇患者預(yù)后的因素。 結(jié)果 單因素Logistic回歸分析顯示，部分性癲癇發(fā)作類型（OR=2.11，P<0.05）、腦電圖癲癇樣波異常（OR=1.98，P<0.05）、MR病灶累及皮質(zhì)（OR=4.51，P<0.05）及多藥物聯(lián)合治療（OR=1.98，P<0.05）是患者預(yù)后不佳的因素。多因素Logistic回歸分析顯示，MR病灶累及皮質(zhì)（OR=3.05，P<0.05）、多藥物聯(lián)合治療（OR=1.79，P<0.05）是患者預(yù)后不佳的因素。 結(jié)論 頭顱MR病灶部位以及多藥聯(lián)合治療，是腦梗死繼發(fā)癲癇患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素，為臨床提供治療方案，具有一定參考價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死;癲癇;磁共振成像;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）36-0053-04

Clinical study on factors affecting prognosis of patients with epilepsy secondary to cerebral infarction

YAN Yukui1? ?ZHOU Wei2? ?HU Jianqin1? ?ZHANG Bing1

1.Department of Neurology， Huzhou Central Hospital of Zhejiang Province， Affiliated Hospital of Huzhou Normal University， Huzhou? ?313000， China; 2.Department of Radiology， Huzhou Central Hospital of Zhejiang Province， Affiliated Hospital of Huzhou Normal University， Huzhou? ?313000， China

[Abstract] Objective To investigate the factors affecting the prognosis of patients with epilepsy secondary to cerebral infarction. Methods A retrospective research method was used to select 198 patients with epilepsy secondary to cerebral infarction treated in our hospital from October 2015 to October 2020. According to whether the patients had clinical epilepsy in 2 years，they were divided into the good prognosis group and the poor prognosis group，with 120 and 78 patients， respectively. The EEG， head MR and clinical data of patients were summarized，to analyze the factors affecting the prognosis of patients with epilepsy using single-factor and multi-factor Logistic regression. Results Single-factor Logistic regression analysis showed that partial epilepsy type（OR=2.11， P<0.05），EEG epileptiform abnormalities（OR=1.98， P<0.05），MR lesions in the cortex（OR=4.51，P<0.05） and multi-drug combination therapy （OR=1.98， P<0.05） were the factors for poor prognosis. Multi-factor Logistic regression analysis showed that MR lesions in the cortex （OR=3.05，P<0.05） and multi-drug combination therapy（OR=1.79， P<0.05） were the factors for the poor prognosis. Conclusion The location of cranial MR lesion and multi-drug combination therapy are risk factors for poor prognosis in patients with epilepsy secondary to cerebral infarction. It has certain reference value in clinical treatment.

[Key words] Cerebral infarction; Epilepsy; Magnetic resonance imaging; Prognosis

腦梗死繼發(fā)癲癇發(fā)作是臨床常見的癥狀，既往研究顯示頭顱磁共振（Magnetic resonance imaging，MR）病灶部位與癲癇患者發(fā)作類型具有一定關(guān)系[1]，發(fā)現(xiàn)頭顱MR成像累及額葉、顳葉及多腦葉常見，病灶位于皮層者以部分繼發(fā)全面性發(fā)作類型為主，皮質(zhì)下病灶以部分性發(fā)作類型為主，而癲癇發(fā)作可以加劇腦組織的缺血缺氧與腦細(xì)胞的水腫，進(jìn)一步加重腦梗死患者的病情，腦組織病灶的遷延不愈、反復(fù)的水腫炎癥又會(huì)促進(jìn)癲癇的發(fā)生發(fā)展，形成惡性循環(huán)，對(duì)疾病的恢復(fù)有一定負(fù)面作用，但是影響腦梗死繼發(fā)癲癇患者預(yù)后的因素少見報(bào)道[2]，本研究在既往工作基礎(chǔ)上進(jìn)一步隨訪分析這類患者，總結(jié)各種臨床因素與腦梗死癲癇發(fā)作預(yù)后的關(guān)系，為臨床治療提供一定指導(dǎo)意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2015年10月至2020年10月就診于湖州市中心醫(yī)院腦梗死繼發(fā)癲癇的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：缺血性腦卒中的診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)顱腦MR診斷。癲癇的診斷參照2014年國際抗癲癇聯(lián)盟提出的癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前有癲癇病史或癲癇樣發(fā)作病史，藥物治療依從性差，有明顯的癲癇誘發(fā)因素，如睡眠剝奪、高熱、長期酗酒戒斷等，全身疾病如低血糖等導(dǎo)致癲癇樣發(fā)作，惡性病變，進(jìn)行性或變性疾病。所有患者均簽訂知情同意書，研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過。

1.2 方法

1.2.1 癲癇的治療? 參考國際抗癲癇聯(lián)盟藥物治療癲癇指南[5]，根據(jù)癲癇發(fā)作類型，給予合理抗癲癇藥物（Antiepileptic drugs，AEDs）治療，所有患者均初始小劑量給藥，逐漸加量至臨床穩(wěn)定劑量。主要藥物包括卡馬西平（規(guī)格0.2 g/片，瑞士諾華制藥，生產(chǎn)批號(hào)X1326）;丙戊酸鈉（0.5 g/片，杭州賽諾菲制藥，生產(chǎn)批號(hào)AHG0501）;拉莫三嗪（50 mg/片，英國葛蘭素史克制藥，生產(chǎn)批號(hào)AH4C）;奧卡西平（0.15 g/片，瑞士諾華制藥，生產(chǎn)批號(hào)10068）;左乙拉西坦（0.25 g/片，浙江京新制藥，生產(chǎn)批號(hào)A20081502）。所有患者治療療程大于2年。

1.2.2 影像學(xué)檢查方法及分析? 頭顱MR掃描使用GE 1.5 T超導(dǎo)磁共振儀，頭頸聯(lián)合線圈，行常規(guī)MR及平面回波DWI序列。掃描序列包括：T1WI、T2WI、FLAIR、DWI。其中，T1WI（TR/TE=650/14 ms）;T2WI（TR/TE=1751/80 ms）;FLAIR（TR/TE=9000/113 ms）;DWI采用單次激發(fā)EPI脈沖序列，彌散梯度應(yīng)用到三個(gè)方向（左右、上下、前后），產(chǎn)生DWI圖像。所有圖像的FOV均為23 cm×21 cm，NEX=2，矩陣256×179，層厚6 mm，掃描16層。采集圖像傳送至工作站進(jìn)行最小密度投影后處理。由專職影像醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，分析的主要內(nèi)容包括頭顱MR成像的質(zhì)量;病灶部位、大小、性質(zhì)及與周圍組織的關(guān)系;排除炎癥、腦水腫及其他顱腦占位性病變;與卒中臨床結(jié)果的一致性。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：性別、年齡、癲癇發(fā)作類型、癲癇家族史、神經(jīng)功能缺損恢復(fù)情況、認(rèn)知功能、頭顱影像學(xué)MR資料、腦電圖資料、腦梗死繼發(fā)癲癇發(fā)作的時(shí)相（分早發(fā)癲癇與晚發(fā)癲癇）及藥物治療種類，對(duì)患者每月進(jìn)行門診或電話進(jìn)行隨訪，詳細(xì)記錄患者的發(fā)病情況。預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床觀察期間內(nèi)患者是否達(dá)到2年間歇期無癲癇發(fā)作。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，近似服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，采用條件Logistic回歸分析，對(duì)影響患者入組后“癲癇是否達(dá)到2年無發(fā)作”預(yù)后的因素，先進(jìn)行單因素分析，后進(jìn)行多因素分析，計(jì)算各因素比值比（OR）和95%可信區(qū)間，假設(shè)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死繼發(fā)癲癇患者的基礎(chǔ)臨床資料

本組共收集198例繼發(fā)癲癇患者，男101例（51.0%），女97（49.0%），平均年齡（62.5±11.2）歲，年齡>70歲者137例（69.4%），平均病程（67.1±12.5）個(gè)月。其中癲癇預(yù)后良好組120例（60.6%），癲癇預(yù)后不佳組78例（39.4%）。兩組患者的性別、年齡、平均病程、癲癇發(fā)作時(shí)期、腦梗死遺留神經(jīng)癥狀等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 腦梗死繼發(fā)癲癇患者頭顱MR資料

入組患者均常規(guī)接受頭顱MR掃描，198例腦梗死繼發(fā)癲癇患者中，62例（31.3%）以皮質(zhì)受累為主，98例（49.5%）皮質(zhì)及皮質(zhì)下均受累，皮質(zhì)下受累38例（19.2%）。責(zé)任病灶分別為額葉和（或）皮質(zhì)下均受累88例（44.4%），顳葉和（或）皮質(zhì)下均受累28例（14.1%），頂葉及皮質(zhì)下10例（5.1%），多腦葉及皮質(zhì)下34例（17.2%），皮質(zhì)下包括基底節(jié)區(qū)及丘腦、中腦38例（19.2%）。

2.3 影響腦梗死繼發(fā)癲癇患者預(yù)后的單因素分析

腦梗死繼發(fā)癲癇患者在病程隨訪中，以是否達(dá)到2年無臨床發(fā)作為預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)，分為預(yù)后良好組和預(yù)后不佳組，然后進(jìn)行各觀察指標(biāo)單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，部分性癲癇發(fā)作類型、腦電圖癲癇樣波異常、MR病灶在皮質(zhì)者及多藥物聯(lián)合治療是患者預(yù)后不佳的因素。見表2。

2.4 影響腦梗死繼發(fā)癲癇患者預(yù)后的多因素分析

根據(jù)癲癇患者是否達(dá)到2年無臨床發(fā)作，分為預(yù)后良好組和預(yù)后不佳組，將單因素Logistic回歸分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，MR病灶累及皮質(zhì)、多藥物聯(lián)合治療是患者預(yù)后不佳的因素。見表3。

3 討論

癲癇是腦梗死患者常見的伴隨癥狀，即使在腦梗死恢復(fù)期也有很多患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，對(duì)患者的總體預(yù)后及心身健康具有較大影響[6]。隨著頭顱MR影像技術(shù)的發(fā)展，越來越多的新技術(shù)新項(xiàng)目應(yīng)用于癲癇領(lǐng)域的研究，特別是功能MR概念的引入，為癲癇科學(xué)的發(fā)展起到重要作用，在癲癇預(yù)后方面的研究也有報(bào)道[7-8]。然而功能磁共振由于檢查耗時(shí)以及檢查技術(shù)手段的限制，很難在臨床全面開展，而常規(guī)MR檢查在腦梗死患者中非常普遍，總結(jié)腦梗死繼發(fā)癲癇患者的預(yù)后也非常貼近臨床實(shí)際，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究是在既往的工作基礎(chǔ)上，進(jìn)一步隨訪，觀察腦梗死繼發(fā)癲癇患者的預(yù)后，通過單因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)部分性癲癇發(fā)作類型、腦電圖癲癇樣波異常、MR病灶在皮質(zhì)者以及多藥物聯(lián)合治療是患者預(yù)后不佳的因素，在矯正相關(guān)因素，排除混雜因素，進(jìn)一步采用多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)MR病灶累及皮質(zhì)、多藥物聯(lián)合治療是患者預(yù)后不佳的因素，也就是說在本組臨床未達(dá)到2年無癲癇發(fā)作的患者中，MR病灶在皮質(zhì)患者居多，從危險(xiǎn)因素角度，是非皮質(zhì)所致癲癇患者的3.05倍，而且這類患者往往需要多個(gè)藥物聯(lián)合使用。卒中后癲癇一旦確診，應(yīng)該積極治療，因?yàn)殛P(guān)系到患者的預(yù)后，有研究發(fā)現(xiàn)即刻治療優(yōu)于延遲治療[9]，所以早期對(duì)患者治療效果的預(yù)判尤為重要，卒中后癲癇總體預(yù)后良好率約58%，但仍有部分患者反復(fù)發(fā)作，張燕芳等[10]通過多因素Logistic回歸分析顯示卒中部位累及皮質(zhì)是患者預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=7.72）。Spooner等[11]進(jìn)行了一項(xiàng)7～14年的長期隨訪研究，基于社區(qū)人群的患者共77例，隨訪期間根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的演變、腦電圖以及影像學(xué)資料進(jìn)行適時(shí)調(diào)整診斷，發(fā)現(xiàn)大約有1/3的新診斷繼發(fā)性癲癇患者自發(fā)緩解，MRI皮層異常是預(yù)測(cè)為難治性癲癇的危險(xiǎn)因素，并且可以作為手術(shù)治療的參考。英國NGPSE研究組[12]，調(diào)查一組基于社區(qū)人群的新診斷癲癇患者，共有594例患者，其中有160例（26.9%）患者為臨床確診的局灶性發(fā)作，36例為額葉，52例中央感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)，43例為顳葉，9例為前額葉，10例為其他局灶性（后皮質(zhì)），在各組中，有近一半患者為活動(dòng)性癲癇，6.9%為難治性癲癇，局灶性CT/MR和腦電圖異常分別為33%和19%，其次額葉和中央感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)與腦血管疾病有高度相關(guān)性。近期，田德貴[13]回顧性分析腦梗死繼發(fā)癲癇患者的臨床資料，也認(rèn)為大多數(shù)患者的病灶位于皮質(zhì)層且癲癇控制不佳。本組單因素研究提示部分性發(fā)作患者M(jìn)R病灶也多位于皮層，預(yù)后也無法達(dá)到癲癇完全無發(fā)作，演變?yōu)榛顒?dòng)性癲癇。有研究提示，癲癇早期藥物治療的反應(yīng)決定患者預(yù)后，新診斷癲癇患初次單藥治療可以使47%的患者達(dá)到臨床無發(fā)作，初次用藥無效的患者隨著不斷換藥或加藥聯(lián)合治療，最終治療成功率僅為11%[14]，也就是說多藥聯(lián)合的患者預(yù)后不佳，和本組患者隨訪結(jié)果類似，而且通過多因素分析，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)這類患者多集中于頭顱MR病灶位于皮層者。近期有報(bào)道初次發(fā)作的老年癲癇患者多為顳葉癲癇，病因主要為腦血管病所致，而顳葉癲癇是一種不易控制的癲癇，多發(fā)生于皮層，也與本研究觀點(diǎn)一致[15-16]。一項(xiàng)回顧性研究，共納入252例腦梗死繼發(fā)癲癇患者，記錄患者一般情況、腦血管病危險(xiǎn)因素、頭部MR影像學(xué)資料、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（NIHSS）、首次癲癇發(fā)作的情況、腦電圖表現(xiàn)、癲癇發(fā)作出現(xiàn)時(shí)間等，進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析，腦梗死患者首次癲癇樣發(fā)作后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)受累、出血性腦梗死、梗死面積大、NIHSS評(píng)分≥16分、腦電圖異常的患者癲癇復(fù)發(fā)的可能性大，癲癇也不容易控制[17]，均與本研究觀點(diǎn)一致。

卒中后癲癇的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前認(rèn)為癲癇發(fā)作主要與卒中后腦組織的膠質(zhì)細(xì)胞增生修復(fù)、線粒體損害、選擇性細(xì)胞死亡或凋亡，以及細(xì)胞內(nèi)外谷氨酸和r-氨基丁酸功能失調(diào)有關(guān)[18-19]。因此，聯(lián)合病理機(jī)制和患者頭顱MR病灶的特點(diǎn)，對(duì)于判斷患者的預(yù)后及制訂相應(yīng)的臨床治療方案，如嚴(yán)格接受正規(guī)抗癲癇治療[20]，早期積極治療，合理的聯(lián)合治療、甚至延長治療療程[21]，均具有重要的參考價(jià)值。

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（收稿日期：2020-11-18）