肺楔形切除治療Ⅰ期高齡非小細(xì)胞肺癌的療效及其預(yù)后危險因素分析

陳新富，劉寧

福建省福州肺科醫(yī)院胸外科，福建福州 350008

非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是起源于支氣管黏膜或腺體的肺癌中的一種類型，占肺癌的80%以上。既往因人們對健康的忽視及經(jīng)濟(jì)條件的制約發(fā)現(xiàn)肺癌時大部分已是中晚期，治療預(yù)后不佳[1-2]。近年來，隨著健康體檢意識的增強(qiáng)及多排螺旋CT的普及，越來越多早期肺癌得以發(fā)現(xiàn)確診。目前治療指南中，肺葉切除仍然是早期肺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]；但肺葉切除術(shù)需對肺動脈、靜脈和支氣管等組織進(jìn)行解剖處理，較為繁瑣費時，同時必須有足夠的心肺功能儲備。高齡NSCLC患者合并癥多，身體儲備功能下降，手術(shù)耐受性差，該類患者早期NSCLC治療術(shù)式選擇仍存在爭議[4-5]。有研究發(fā)現(xiàn)肺楔形切除在早期肺癌的治療中具有良好效果[6]。為探討肺楔形切除術(shù)在Ⅰ期高齡肺癌患者中的療效，該研究回顧性分析了2015年1月—2018年4月在該院確診的102例Ⅰ期高齡NSCLC患者，對比分楔形切除與肺葉切除的效果，并就影響患者預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院確診肺癌且接受肺楔形切除治療的49例Ⅰ期高齡NSCLC患者為研究組，同期接受肺葉切除治療的53例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥70歲；首次發(fā)??；經(jīng)組織病理學(xué)確診，且病理分期為Ⅰ期；腫瘤病灶大小和位置明確，符合楔形切除和（或）肺葉切除指征；相關(guān)資料完整；患者或家屬簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病灶直徑＞4 cm，多原發(fā)肺癌，合并肺炎、肺結(jié)核等呼吸道感染性疾病者；合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；合并凝血系統(tǒng)或血液系統(tǒng)感染性疾病者；已出現(xiàn)胸膜、淋巴等轉(zhuǎn)移者；過敏體質(zhì)者。

對照組男36例，女17例；年齡70～84歲，平均（74.02±3.25）歲；病灶直徑1.0～3.6 cm，≤2 cm者35例，2.1～3.0 cm者13例，＞3 cm者5例；病灶位置：左上葉肺12例，左下葉肺9例，右上葉肺17例，右下葉肺13例，右中葉肺2例；病理分期：Ⅰa期45例，Ⅰb期8例；病理分型：腺癌41例，鱗癌12例。研究組男35例，女14例；年齡70～86歲，平均（74.20±3.78）歲；病灶直徑0.9～3.7 cm，≤2 cm者34例，2.1～3.0 cm者11例，＞3 cm者4例；病灶位置：左上葉肺12例，左下葉肺8例，右上葉肺16例，右下葉肺11例，右中葉肺2例；病理分期：Ⅰa期43例，Ⅰb期6例；病理分型：腺癌40例，鱗癌9例。兩組上述人口學(xué)和病理學(xué)資料間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均行氣管插管全麻，確保單肺通氣，均在胸腔鏡下（三孔或兩孔）實施手術(shù)切除治療。對照組接受傳統(tǒng)肺葉切除：90°健側(cè)臥位，選擇腋中線第7、8肋骨間作1 cm切口為觀察孔，腋前線第4（病灶位于上肺）或5肋（病灶位于下肺）肋間做3 cm切口為主操作孔，必要時選擇肩胛骨下角線第7、8肋間做副操作孔；依據(jù)術(shù)前CT結(jié)合觸摸或機(jī)械觸碰等方法確定腫瘤病灶，確保肺充分萎陷后，解剖游離肺動脈、靜脈、肺葉支氣管，充分分離并離斷肺門，切除肺葉；同時進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。研究組接受肺楔形切除治療：手術(shù)切口選擇和胸腔鏡置入等操作同對照組，采用器械或手指觸摸方式確定病灶位置（部分定位有困難者術(shù)前予以Hook-Wire穿刺定位），在距離病灶邊緣≥2 cm處，選用切割吻合器進(jìn)行楔形切除，同時實施縱膈淋巴結(jié)清掃或縱膈淋巴結(jié)采樣處理。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后胸腔引流時間和住院時間；②兩組患者術(shù)后每6個月隨訪1次，持續(xù)隨訪3年，隨訪截止時間為2021年4月30日，統(tǒng)計兩組3年隨訪生存情況；③比較3年隨訪生存者和死亡者人口學(xué)和病理學(xué)資料，包括性別、年齡、病灶直徑、病理分期、腫瘤實性成分與最大徑比、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和腫瘤細(xì)胞分化程度等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗；Kaplan-Meier法繪制生存曲線，Log-Rank法比較兩組預(yù)后；危險因素分析采用Cox回歸分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本手術(shù)情況比較

與對照組比，研究組手術(shù)時間、胸腔引流時間和術(shù)后住院時間明顯較短，術(shù)中失血量明顯較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者基本手術(shù)情況比較(±s)

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2.2 兩組3年生存情況比較

Log-Rank檢驗結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)3年生存情況間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.572，P＞0.05）。見圖1。

圖1 兩組3年生存情況比較

2.3 影響患者預(yù)后的單因素分析

Ⅰ期老年NSCLC患者接受術(shù)后治療后3年存活者與死亡者在性別、年齡分布間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但死亡者中病灶直徑＞2.0 cm、病理分期Ⅰb期、腫瘤實性成分與最大徑比≥0.5、腫瘤細(xì)胞低分化者占比均顯著高于存活者，淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥6個者占比顯著低于存活者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 影響Ⅰ期老年NSCLC患者3年預(yù)后的單因素分析[n（%）]

2.4 影響患者預(yù)后的Cox回歸分析

以結(jié)果2.3中P＜0.05的單因素為自變量X（賦值：病灶直徑：≤2 cm者=0，＞2 cm者=1；病理分期：Ⅰa期=0，Ⅰb期=1；腫瘤實性成分與最大徑比＜0.5=0，≥0.5=1；淋巴結(jié)清掃數(shù)目：＜6個=0，≥6個=1；分化程度：中高分化=0，低分化=1），結(jié)局為因變量Y（0=存活，1=死亡），進(jìn)行Cox回歸分析顯示，腫瘤直徑、病理分期、實性成分與最大徑比和細(xì)胞分化程度是Ⅰ期老年NSCLC患者預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.05），術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目是患者預(yù)后的保護(hù)性因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響患者預(yù)后的Cox回歸分析

3 討論

肺癌已居全球癌癥首位，亦是我國癌癥死亡的首要病因，NSCLC是肺癌中的一大類[7]。高齡患者手術(shù)耐受能力差，部分患者無法耐受肺葉切除。針對該類患者，肺段或楔形切除是否能取代傳統(tǒng)的肺葉切除是目前研究的熱點。

該研究發(fā)現(xiàn)，研究組手術(shù)時間、術(shù)后胸腔引流和住院時間短于對照組[(107.78±32.25)min vs (142.47±36.18)min，(2.61±0.53)d vs(3.36±0.83)d，(6.16±0.90)d vs(6.98±1.32)d](P＜0.05)，術(shù)中失血量減少[(59.79±55.75)mL vs(98.68±92.44)mL](P＜0.05)，該結(jié)果與張秀強(qiáng)等[8]、陳文等[9]報道結(jié)果相似。證實，肺楔形切除術(shù)相對于傳統(tǒng)肺葉切除操作簡單，機(jī)體創(chuàng)傷小，有助于術(shù)后康復(fù)。雖然Ⅰ期NSCLC術(shù)后3年生存率可達(dá)82%，5年達(dá)75%以上，但某些患者術(shù)后仍會出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)和死亡[10-11]。該研究顯示，兩組術(shù)后3年患者生存狀態(tài)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.572，P＞0.05），與豆亞偉等[12]報道相吻合。提示，肺楔形切除治療Ⅰ期高齡NSCLC的遠(yuǎn)期效果不劣于肺葉切除。

肖壽勇等[13]研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰa期NSCLC患者術(shù)后生存情況與病灶直徑、病理分期相關(guān)。該研究中病灶直徑≤2 cmp[即肺癌TNM分期（第七版）中T1a期]者3年生存率95.65%（66/69）高于2 cm以上者81.82%（27/33），同時Ⅰa期的3年生存率亦好過Ⅰb期[95.45%（84/88）vs 64.29%(9/14)]，病灶直徑（ExP=5.063，95%CI：3.492～11.718）和病理分期（ExP=8.628，95%CI：3.513～14.068）均是影響預(yù)后的危險因素，該結(jié)果與陳開容等[14]研究結(jié)果相似(ExP=1.367，95%CI：1.029～2.536，ExP=1.864，95%CI：1.467～6.011)(P＜0.05)。 腫瘤實性成分與病灶最大徑之比與病灶的侵襲性密切相關(guān)，病灶實性成分越多，腫瘤侵襲性越高，預(yù)后不良，反之磨玻璃成分越多，腫瘤侵襲性越低，預(yù)后越好[11-15]。該研究中腫瘤實性成分與病灶最大直徑之比＜0.5者3年生存率95.59%（65/68）高于＞0.5者82.35%（28/34），是影響Ⅰ期NSCLC預(yù)后的危險因素（ExP=18.373，95%CI：2.699～125.064），該結(jié)論與Mamoru等[16]報道相似。淋巴結(jié)與人體免疫功能和淋巴液過濾等密切相關(guān)。在肺癌手術(shù)治療中淋巴結(jié)清掃數(shù)目和清掃方式與其預(yù)后密切相關(guān)，適宜的淋巴結(jié)清掃數(shù)目能有效提高NSCLC患者病理分期確定和預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性[17]。姜婷等[18]報道指出，淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥6個者術(shù)后3年、5年生存率分別為92.2%、86.7%；該研究結(jié)果中淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥6個者3年生存率98.28%（57/58）高于＜6個者81.82%（36/44），淋巴結(jié)清掃數(shù)目是影響Ⅰ期高齡NSCLC患者預(yù)后的危險因素，與姜婷等研究結(jié)果相一致。腫瘤細(xì)胞分化程度與病灶惡性程度密切相關(guān)，細(xì)胞分化程度越低，則病灶的惡性程度越高[19]。Tahreem等[20]分析顯示，隨著腫瘤細(xì)胞分化程度下降，患者生存時間明顯縮短，該研究中腫瘤細(xì)胞中高分化者3年生存率97.56%（82/83）高于低分化者65.0%（13/20），細(xì)胞分化程度是影響患者預(yù)后的危險因素，與上述研究結(jié)論相吻合。

綜上所述，肺楔形切除術(shù)在Ⅰ期高齡NSCLC手術(shù)治療方面可獲得與肺葉切除相似的遠(yuǎn)期治療效果，但前者手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后康復(fù)快。腫瘤直徑、病理分期、實性成分與病灶最大徑比值、細(xì)胞分化程度及術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目均是影響Ⅰ期老年NSCLC患者預(yù)后的重要因素。但受病例數(shù)及其他條件限制，在Ⅰ期高齡NSCLC中如何更好地篩選適合楔形切除術(shù)需要進(jìn)一步研究完善。