不同麻醉方式對(duì)子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)影響

蔡棟江 俞米林 趙剛 趙和平

子癇前期是產(chǎn)科危重病之一，若不及時(shí)、恰當(dāng)處理，對(duì)母嬰生命安全與健康有嚴(yán)重威脅。子癇前期孕婦結(jié)束妊娠重要治療方法是行剖宮產(chǎn)術(shù)。不同麻醉方式對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)及母嬰影響不同［1-2］。全身麻醉對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)影響小，產(chǎn)婦相對(duì)較舒適，越來(lái)越多用于剖宮產(chǎn)術(shù)中［3］。近年來(lái)，研究顯示蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉對(duì)子癇前期孕婦也是安全的，可作為備選麻醉方式之一［4］。本文探討不同麻醉方法應(yīng)用于子癇前期孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)的效果及其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、認(rèn)知功能及新生兒Apgar評(píng)分的影響，為臨床選擇更適合子癇前期產(chǎn)婦麻醉方法提供必要的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2019年6月本院子癇前期擇期行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦86例。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；術(shù)前給予解痙、降壓等產(chǎn)科處理后行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)；自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性高血壓疾病、重度子癇、腎炎病史、糖尿病及多胎妊娠；有嚴(yán)重心、肝、肺、腎等器官功能不全、凝血機(jī)制障礙者。隨機(jī)分為全身麻醉組（A組）和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉組（B組），各43例。A組年齡23～37（29.4±4.1）歲。體重46～88（67.3±6.5）kg。平均孕次（1.3±0.7）次；孕周35～39（36.6±2.8）周。ASAⅠ級(jí)24例、Ⅱ級(jí)19例。B組年齡23～39（28.9±6.2）歲；體重47～86（66.2±7.1）kg；平均孕次（1.7±0.8）次；孕周34～39（35.9±2.7）周；ASAⅠ級(jí)27例、Ⅱ級(jí)16例。兩組產(chǎn)婦基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均予常規(guī)吸氧，監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、脈搏及血氧飽和度，術(shù)前常規(guī)解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、改善宮內(nèi)缺氧治療，產(chǎn)前發(fā)生子癇產(chǎn)婦用25%甘露醇250 ml靜脈滴注降低顱內(nèi)壓。A組： 采用快速順序誘導(dǎo)：經(jīng)靜脈注射丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，待產(chǎn)婦睫毛反射消失，注入琥珀膽堿1.0～1.5 mg/kg，合用氯胺酮1.0～1.5 mg/kg，氣管插管。胎兒取出后，可適當(dāng)追加羅庫(kù)溴銨0.6～1.0 mg/kg、芬太尼2.0～3.0 μg/kg、吸入2%～3%七氟烷，維持產(chǎn)婦生命體征在正常范圍，記錄生命體征1次/5 min。B組：穿刺選擇L3～4或L2～3椎間隙穿刺。穿刺成功后，緩慢注入0.75%羅哌卡因1.8 ml+50%葡萄糖注射液0.1 ml加腦脊液稀釋至2.5 ml，15 s推完。注藥后產(chǎn)婦仰臥位，測(cè)試麻醉平面，根據(jù)皮膚橫切口或縱切口調(diào)節(jié)產(chǎn)婦體位，麻醉平面上升至所需高度時(shí)，放平體位。觀察血壓變化，及時(shí)處理低血壓，記錄生命體征1次/5 min。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組產(chǎn)婦麻醉效果、起效時(shí)間。麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：產(chǎn)婦無(wú)痛，肌松良好，未加任何輔助藥，血壓波動(dòng)范圍<10%基礎(chǔ)值；良：產(chǎn)婦基本無(wú)痛，肌松可，有輕微牽拉反應(yīng)，或血壓波動(dòng)范圍在基礎(chǔ)值10%～20%，不需藥物干預(yù)；差：產(chǎn)婦出現(xiàn)牽拉痛，肌松欠佳，需加輔助藥完成手術(shù)，或血壓波動(dòng)范圍>20%基礎(chǔ)值，需藥物干預(yù)。（2）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：比較兩組各時(shí)間點(diǎn)：麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）、胎兒娩出時(shí)（T4）和術(shù)畢（T5）平均動(dòng)脈血壓（MAP）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）及脈搏血氧飽和度（SpO2）。（3）母嬰結(jié)局：比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、術(shù)中低血壓和術(shù)后頭痛發(fā)生率，及胎兒娩出后1 min、5 min Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦麻醉起效時(shí)間、麻醉效果比較 見表1。

表1 兩組麻醉起效時(shí)間、麻醉效果比較（±s）

表1 兩組麻醉起效時(shí)間、麻醉效果比較（±s）

組別 n 麻醉起效時(shí)間（min）麻醉效果［n（%）］優(yōu)良差 優(yōu)良率A組 43 3.82±0.72 28（65.12）14（32.56）1（2.32）42（97.67）B組 43 7.56±1.05 26（60.47）16（37.21）1（2.32）42（97.67）t/χ2值 19.212 0.000 P值 0.001 >0.05

2.2 兩組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化比較 以同組麻醉前T0為對(duì)照，兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR有不同程度降低，與T0比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在T1、T2、T3、T4 時(shí)間點(diǎn)，A組SBP、DBP水平明顯高于B組（P<0.05）；兩組產(chǎn)婦HR水平在T2～T5時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組產(chǎn)婦SpO2水平在T0-T5各時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s）

注：與T0比較，*P<0.05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 SBP（mmHg） A組 162.84±10.16 149.37±5.93 * 129.95±8.16* 124.19±5.53* 135.54±4.35* 134.46±5.96 *B組 163.92±10.19 146.46±6.58 * 118.85±9.03* 104.25±6.14* 108.13±4.17 * 110.65±5.39 *t值 0.492 2.154 5.981 15.824 29.828 19.430 P值 0.624 0.034 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 DBP（mmHg） A組 99.84±8.16 90.38±5.73 * 75.53±4.28* 76.09±4.37* 86.71±4.58 * 85.67±5.67 *B組 99.92±8.12 82.46±6.38* 71.85±5.03* 74.25±4.17* 83.13±4.17 * 82.65±5.39 *t值 0.046 6.056 3.654 1.998 3.790 2.531 P值 0.964 <0.001 <0.001 0.049 <0.001 0.013 HR（次/min） A組 107.36±4.97 92.46±5.15 * 95.04±4.59 * 96.95±5.18 * 98.09±4.26 * 97.54±4.59 *B組 108.24±3.69 92.58±5.24 * 102.46±4.92 * 92.03±3.75* 95.16±5.89 * 93.24±6.13*t值 0.932 0.107 7.231 5.045 2.643 3.682 P值 0.354 0.915 <0.001 <0.001 0.010 <0.001 SpO2（%） A組 96.36±1.08 99.45±0.59 99.89±0.74 99.81±0.85 99.91±0.73 99.59±0.69 B組 96.63±1.56 99.62±0.78 99.73±0.87 99.47±0.87 99.87±0.92 99.68±0.65 t值 0.933 1.140 0.919 1.833 0.223 0.623 P值 0.353 0.258 0.361 0.070 0.824 0.535

以同組麻醉前T0為對(duì)照，兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)的MAP有不同程度降低，與T0比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組間比較，兩組產(chǎn)婦MAP在T1，T4，T5時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見圖1。

2.3 兩組母嬰結(jié)局比較 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量和術(shù)中低血壓發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與A組比較，B組產(chǎn)婦術(shù)后頭痛發(fā)生率較A組增高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組胎兒娩出后1 min，5 min的Apgar評(píng)分比較，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

圖1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP比較

表3 兩組產(chǎn)后出血量及胎兒娩出Apgar評(píng)分比較（±s）

表3 兩組產(chǎn)后出血量及胎兒娩出Apgar評(píng)分比較（±s）

娩出后5 min Apgar評(píng)分A組 43 232.92±19.57 5（11.63） 3（6.98） 9.04±0.92 9.59±0.68 B組 43 240.96±21.68 4（9.30） 6（13.95） 9.26±0.76 9.81±0.76 t/χ2值 1.805 0.122 1.121 6.704 1.415 P值 0.075 0.725 0.291 <0.001 0.161組別 n 產(chǎn)后出血量（ml）術(shù)中低血壓發(fā)生率［n（%）］術(shù)后頭痛發(fā)生率［n（%）］娩出后1 min Apgar評(píng)分

3 討論

子癇前期是圍生期嚴(yán)重威脅母嬰生命安全的母體主要因素，發(fā)病率達(dá)5%～7%。行剖宮產(chǎn)術(shù)適時(shí)終止妊娠是確保母嬰安全有效措施，選取合適的麻醉方式與麻醉藥物是治療成功與否的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［6-8］。目前子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)優(yōu)先選擇的麻醉方式是椎管內(nèi)麻醉（硬脊膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉），而傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，因低血壓率和血管活性藥物用量原因，硬脊膜外麻醉比蛛網(wǎng)膜下腔麻醉更安全［9-10］。研究表明［11-13］，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉應(yīng)用于子癇前期產(chǎn)婦和健康產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)時(shí)，前者低血壓的發(fā)生率明顯低于后者，且低血壓易糾正，持續(xù)時(shí)間一般短于1 min，且麻黃堿用量并不比硬膜外麻醉多，對(duì)新生兒結(jié)局影響不大。同時(shí)考慮蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在剖宮產(chǎn)麻醉中具有起效迅速、鎮(zhèn)痛完善、麻醉藥用量少、椎管內(nèi)血腫或出血發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，除外蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的其他禁忌證，子癇前期產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)可以選擇蛛網(wǎng)膜下腔麻醉［14-15］。

以往研究認(rèn)為，全身麻醉應(yīng)用于子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)，具有良好的麻醉效果，但可能存在氣管插管困難、反流誤吸、高血壓危象、腦血管意外等風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)隨著麻醉技術(shù)的提高和麻醉藥物的更新?lián)Q代，尤其是丙泊酚、瑞芬太尼等新型麻醉藥物的廣泛應(yīng)用，全身麻醉的安全性得到提高，可以作為子癇前期剖宮產(chǎn)的麻醉選擇［16-18］。

本資料結(jié)果顯示，全身麻醉組產(chǎn)婦麻醉起效時(shí)間短于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉組（P<0.05），但兩組產(chǎn)婦均能取得較好的麻醉效果。兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、MAP和HR不同程度降低，且蛛網(wǎng)膜下腔麻醉組產(chǎn)婦SBP、DBP、MAP和HR水平變化更顯著。全身麻醉相對(duì)更平穩(wěn)，對(duì)子癇前期產(chǎn)婦血壓、心率影響更小，不易引起子癇發(fā)作，對(duì)產(chǎn)婦更加有利。兩種麻醉方法對(duì)母嬰結(jié)局均無(wú)明顯不良影響，故均可用于子癇前期產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)術(shù)，安全有效。