靶點旁補充消融法在AVRT術(shù)中的應(yīng)用分析

徐光澤 陳治奎 葛世俊* 麻付勝 沈文均 廉姜芳

2018中國心血管病報告［1］顯示我國年導(dǎo)管射頻消融手術(shù)量達(dá)13.39萬例，其中陣發(fā)室上速消融約占50%。由于醫(yī)院之間處置水平的差異，各家單位報道每年仍有2%～5%的復(fù)發(fā)率。2011年12月前，本中心房室折返性心動過速（Atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）消融后 2年隨訪總體成功率維持于95%左右，2012年1月后通過改進(jìn)消融手術(shù)策略，AVRT的2年隨訪成功率提高至99.2%?，F(xiàn)將相關(guān)方法和經(jīng)驗做一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2002年1月至2018年1月共17年AVRT或者預(yù)激病例，共計1712例，所有患者術(shù)中均完成成功消融。術(shù)前排除合并影響預(yù)期壽命的嚴(yán)重疾病，所有病例均符合射頻消融指征，包括：AVRT，預(yù)激（WPW）合并房顫，以及部分因就職需要的無癥狀WPW病例。本院2011年12月前所有病例以傳統(tǒng)單靶點消融（S法），2012年1月后采用靶點旁補充消融（M法），將1712例分為S組882例病例，898條旁路；M組830病例，843條旁路。

1.2 手術(shù)方法 （1）電生理檢查及射頻消融方法：術(shù)前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上，所有患者局部麻醉后行Seldlinger法穿刺左側(cè)股靜脈，在X線輔助下根據(jù)需要常規(guī)放置冠狀竇電極、高右房電極，希氏束his電極，右心室電極（Biosense Webster）。術(shù)中左側(cè)旁路給予靜脈推注肝素80 U/kg，此后補充推注1000 U/h，右側(cè)旁路僅給予Swartz R0鞘管內(nèi)肝素化。隨機選用不同廠家的4 mm /7Fr普通標(biāo)測消融導(dǎo)管（非冷鹽水灌注），極間距為2-4-2 mm（Biosense Webster，Abbott，APT，Synaptic）；心內(nèi)膜電圖采用雙極記錄濾波50～300 Hz，單極記錄慮波0.5～500 Hz，精度0.1 mv/1ms，走速100～200 mm/s。使用GE /Cardio-lab多導(dǎo)電生理記錄儀，強生ST消融儀及St.JudeMedical心臟電生理刺激儀。AVRT/WPW的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Mark E.Josephson主編的第3版《臨床心臟電生理學(xué)技術(shù)與理論》［2］。（2）靶點標(biāo)測：多數(shù)病例經(jīng)右側(cè)股動脈途徑逆行標(biāo)測消融，部分AVRT患者經(jīng)動脈逆行途徑消融無法成功者改經(jīng)穿間隔途徑消融。另外部分患者為求快速出院，經(jīng)穿間隔途徑行左側(cè)旁路消融。右側(cè)旁路，穿刺右側(cè)股靜脈，Swartz R0長鞘管輔助Webster標(biāo)測+消融導(dǎo)管，右側(cè)旁路標(biāo)測與左側(cè)相似，根據(jù)體表心電圖及心內(nèi)瓣環(huán)標(biāo)測確定。一般于竇律時或者心室起搏下標(biāo)測室房VA逆?zhèn)骷幼钤缧姆考狱cEAA以及房室AV前傳心室激動點EVA；對于部分間歇性預(yù)激患者，可于心房起搏下標(biāo)測旁路心室插入點。標(biāo)測消融時的參考指標(biāo)有［3-5］：①局部心室波間期到?波（>10 ms）；②A/V振幅比值；③局部AV或者VA間期；④可能的旁路電位；⑤冠狀竇靶點鄰近雙極電位反轉(zhuǎn)；⑥單極電圖形態(tài)（QS）；⑦A波、V波振幅或者A/V比值的變化在5～10個行動周期內(nèi)<10%；⑧穩(wěn)定心內(nèi)膜面接觸大頭單極電圖可有連續(xù)的損傷電流信號（PR或者ST抬高）等。大頭位置判斷：RAO30°大頭位置接近CS電極，A波>0.4～1 mv，0.1>A/V比值<1/2提示大頭位于瓣環(huán)心室側(cè)；A/V比值>1/2且大頭隨CS電極同步運動，提示導(dǎo)管位于瓣環(huán)心房側(cè)。消融時采用溫控模式放電，目標(biāo)溫度50℃～60℃，功率20～55 W，若10 s內(nèi)未阻斷旁路傳導(dǎo)，則需重新標(biāo)測。10 s內(nèi)阻斷者，繼續(xù)鞏固消融至90 s；對于房顫合并預(yù)激的患者，在阻斷旁路前傳的情況下，則給予轉(zhuǎn)復(fù)竇律后再驗證旁路逆?zhèn)鞴δ苁欠褡钄?。S法為以上標(biāo)測+消融；M法為S法基礎(chǔ)上再于成功消融靶點旁（4 mm以內(nèi)）兩側(cè)或單側(cè)輔助消融60 s［A/V比值相近，間隔旁路以遠(yuǎn)離間隔或者希氏束電位（his）側(cè)補點消融］（見圖1為手術(shù)靶點示圖）。術(shù)后所有患者常規(guī)監(jiān)測生命體征12～24 h，股靜脈壓迫止血2 h，股動脈壓迫止血6 h，術(shù)后常規(guī)復(fù)查心電圖、心超。本中心術(shù)者為經(jīng)驗豐富的電生理醫(yī)生，所有手術(shù)病例均簽署知情同意書。

圖1 A1示游離壁旁路S法消融（箭頭所指為單靶點消融），A2示在S法基礎(chǔ)上于靶點兩側(cè)補充消融（白點，M法），間隔旁路在S法消融基礎(chǔ)上僅補充消融遠(yuǎn)離間隔側(cè)位點（B1，B2）

1.3 觀察指標(biāo) 記錄住院期間病史相關(guān)的并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)事件，出院后以門診或者電話形式進(jìn)行隨訪。觀察最長時間為24個月，或至復(fù)發(fā)事件發(fā)生時結(jié)束。除研究期間補充獲取的隨訪資料外，本研究其他數(shù)據(jù)由本院信息中心和病案室資料調(diào)取獲得。觀察術(shù)后1、3、6個月，1、2年的累計復(fù)發(fā)率，以及術(shù)中并發(fā)癥：胸痛、迷走反射、血栓栓塞事件、心包填塞、組織氣化、瓣膜損害、心絞痛、心肌梗死的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23統(tǒng)計軟件。組間正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n或%表示，采用χ2檢驗；隨訪成功率比較采用Kaplan-Meier曲線分析，Log Rank（Mantel-Cox）法檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例消融術(shù)前臨床資料 見表1。

表1 兩組病例消融術(shù)前臨床資料［n（%）］

2.2 術(shù)后隨訪資料分析 見表2。

表2 術(shù)后隨訪資料分析［n（%）］

3 討論

AVRT的復(fù)發(fā)同瓣環(huán)和旁路的解剖特點有一定的相關(guān)性。大多數(shù)旁路是孤立的肌束纖維，良好的靶點標(biāo)測，理論上多數(shù)旁路能取得單點消融成功，無需輔助鞏固消融。但臨床上60%～80%旁路為斜形跨越瓣環(huán)［6-8］，另因?qū)捙月?，扇形或者樹枝狀?］插入，遠(yuǎn)離瓣環(huán)插入等不同解剖，使得消融側(cè)插入點無法精確定位，以致旁路毀損不徹底，出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。另外瓣環(huán)附近消融時導(dǎo)管的穩(wěn)定性較差，導(dǎo)管存移位的可能，降低單次消融的有效損傷深度，并且導(dǎo)管移位后同部位鞏固消融不利于熱量的進(jìn)一步有效傳遞，作者設(shè)想從靶點臨近位置消融，有利于能量從側(cè)面擴(kuò)散至深部旁路位置，同時充分消融扇形旁路插入點。作者觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)中標(biāo)測過程中出現(xiàn)VA/AV融合，A假性消失，導(dǎo)致EVA、EAA無法識別的現(xiàn)象并不少見，給旁路的精確定位帶來困難，成為單靶點消融后復(fù)發(fā)的一個因素。另外，作者發(fā)現(xiàn)不少病例EAA、EVA分布區(qū)域廣，提示存在寬旁路可能，增加消融難度。國外MCCLELAND等［10］報道一組旁路，其中18%需要在瓣環(huán)3cm范圍進(jìn)行消融才能將前傳和逆?zhèn)魍耆钄?。為此作者提出靶點旁補充消融的方法來嘗試提高消融的成功率。文獻(xiàn)報道［11-12］4 mm普通消融導(dǎo)管的有效消融深度為4～6 mm，作者取靶點旁4 mm距離補充消融，理論上可取得消融組織的連續(xù)融合及有效熱量滲透。通過改進(jìn)手術(shù)方法，近7～8年來本中心AVRT手術(shù)成功率已取得顯著提高。補充消融理論上存在增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險，包括增加心肌梗死、心肌穿孔，甚至心包填塞的風(fēng)險，反復(fù)導(dǎo)管鉤掛操作可能增加術(shù)中血栓、栓塞，以及瓣膜損傷的風(fēng)險。本資料結(jié)果顯示無論S組還是M組，其并發(fā)癥的發(fā)生率相似，且M組術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥并未發(fā)生于補充消融過程中。

本資料為回顧性研究，主要的缺陷在于兩組數(shù)據(jù)分別來自前后不同的時期，術(shù)者早期和近期的技術(shù)水平以及器械不可避免的存在差異，一定程度上影響消融的成功率，給研究帶來相關(guān)的偏倚，希望今后能有多中心前瞻性的隨機對照研究來驗證該研究結(jié)論。