頜面部隱蔽切口入路內(nèi)鏡輔助切除頸部良性腫瘤的療效觀察

李晨 李強 常敏強

對于傳統(tǒng)頸部良性腫物如頜下腺病變、甲狀舌管囊腫、鰓裂囊腫、頸神經(jīng)鞘膜瘤等，手術(shù)切口一般采用沿皮紋的橫型或梭形切口，術(shù)后不可避免留下長條形或弧形瘢痕。雖然較少復(fù)發(fā)，但頸部是頭面部常規(guī)暴露區(qū)域，患者不僅關(guān)注手術(shù)后復(fù)發(fā)情況，也更關(guān)注術(shù)后面頸部是否遺留瘢痕。從20世紀90年代開始，具有微創(chuàng)優(yōu)點的腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域得到迅速發(fā)展［1］。而在頸部，目前除內(nèi)鏡輔助下甲狀腺切除術(shù)及涎腺內(nèi)鏡治療涎腺疾病，鼻內(nèi)鏡輔助頜下腺切除技術(shù)被報道應(yīng)用外［2］，針對頦下區(qū)，尤其是胸鎖乳突肌區(qū)腫物內(nèi)鏡外科切除的研究進展緩慢。頸部血運豐富、解剖復(fù)雜，不存在自然的“腔隙”，手術(shù)切口在暴露區(qū)域并不完全隱蔽，限制內(nèi)鏡在頜面部手術(shù)中廣泛開展。如何更好地設(shè)計切口避開暴露區(qū)域，創(chuàng)造“腔隙”，利用內(nèi)鏡輔助完成頸部腫物切除，具有挑戰(zhàn)性。作者根據(jù)頸部不同分區(qū)設(shè)計頜面部隱蔽切口入路，在內(nèi)鏡輔助下完成多種頸部手術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至12月在中國人民解放軍陸軍第七十二集團軍醫(yī)院頭頸外科就診的頸部良性腫物患者17例。納入標(biāo)準：（1）年齡≥18歲，對面部美觀要求較高；（2）可耐受全身麻醉手術(shù)，需要在頸部切口完成的頦下區(qū)、下頜下區(qū)、腮腺后下極、胸鎖乳突肌區(qū)等腫物切除；（3）結(jié)合臨床病史及查體，頸部強化CT顯示考慮為良性腫物；（4）無嚴重心、肺、肝、腎功能不全等手術(shù)禁忌證；（5）瘤體最大徑≤4 cm；（6）術(shù)區(qū)局部無炎癥、粘連、非二次或多次手術(shù)；（7）無系統(tǒng)性疾??；（8）術(shù)前簽署因出血多、視野受限進而可能改用傳統(tǒng)手術(shù)方式知情同意書，并承諾術(shù)后3、6、9及12個月復(fù)查。本研究獲得本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)全身麻醉后，患者取仰臥位（頦下區(qū)腫物患者），頭偏健側(cè)（下頜下及胸鎖乳突肌區(qū)腫物患者）。根據(jù)腫物所在頸部不同部位采取口內(nèi)前庭溝或耳后隱蔽部位小切口兩種手術(shù)入路行手術(shù)切除治療。胸鎖乳突肌區(qū)切口的長度比腫物最大徑長約0.5～1.0 cm，腫物最大徑通過CT確定。沿頸闊肌下分離翻瓣，皮膚翻瓣范圍必須超過腫物的大小。手術(shù)區(qū)域建立后，采用自制的牽拉合金片或鈦網(wǎng)置于腔內(nèi)（見圖1A、B），利用穿皮的縫線牽拉懸吊淺表組織于固定支架上，形成穩(wěn)定的人工腔隙（見圖1C），暴露術(shù)野。分離組織確定腫物的位置，應(yīng)用0°或30°內(nèi)窺鏡提供照明和視野，顯露更多的解剖細節(jié)（見圖1D），血管夾結(jié)扎血管（見圖1E），沿腫物邊緣切除腫物。若腫物位于腮腺后下極，必要時包膜外切除腮腺的部分腺體組織。術(shù)中冰凍結(jié)果確定腫物為良性。大量生理鹽水沖洗并充分止血后，術(shù)區(qū)放置負壓引流裝置并關(guān)閉切口。

圖1 內(nèi)鏡輔助下的頸部腫物包膜外切除術(shù)

1.3 外觀效果及隨訪 術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)診。觀察記錄患者的切口長度、術(shù)中出血量、拔管時間、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后引流量及并發(fā)癥情況。使用視覺模擬量表（VAS）評價術(shù)后3個月患者對切口設(shè)計及外觀效果的滿意程度，評價分數(shù)設(shè)定為0～10分，1～2分為非常不滿意，2～4分為不滿意，4～6分為滿意，6～8分為比較滿意，8～10分為非常滿意。

2 結(jié)果

17例頸部不同部位腫物患者，男6例，女11例，平均年齡（38.4±10.2）歲。手術(shù)時間（2.5±1.2）h、切口長度（2.8±0.7）cm、術(shù)中出血量（11.4±2.6）ml、拔管時間（2.1±0.4）d、住院時間（3.6±0.8）d、術(shù)后引流量（28.2±6.3）ml。3例腫物位于頦下區(qū)，2例位于下頜下區(qū)，9例位于腮腺后下極區(qū)，1例位于胸鎖乳突肌上區(qū)，1例位于胸鎖乳突肌中區(qū)，1例位于胸鎖乳突肌下區(qū)。術(shù)后病理包括脈管瘤、表皮樣囊腫、下頜下腺腺瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、下頜下淋巴結(jié)炎、基底細胞腺瘤、神經(jīng)鞘膜瘤、淋巴結(jié)反應(yīng)性增生各1例，鰓裂囊腫2例，多形性腺瘤7例。頸部不同部位內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后術(shù)區(qū)出現(xiàn)不同程度腫脹及疼痛等常規(guī)并發(fā)癥，1周后均自行消失。除前庭溝入路手術(shù)患者有3例出現(xiàn)不同程度的下唇麻木于3周后自動消退外，其余所有患者術(shù)后均無口角偏斜、舌體麻木、面神經(jīng)損傷等癥狀。術(shù)后3個月復(fù)查時，VAS評分（9.3±5）分，患者對切口設(shè)計及手術(shù)整體效果均滿意。術(shù)后3個月復(fù)查，面部無明顯手術(shù)瘢痕，耳后沿皮紋隱蔽切口瘢痕細小不明顯。術(shù)后每隔3個月定期復(fù)診，所有患者均未見復(fù)發(fā)。見圖1。

圖2 內(nèi)鏡輔助鰓裂囊腫患者耳后隱蔽部位切口入路腫物切除術(shù)過程

3 討論

內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于外科手術(shù)已有幾十年的歷史，具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快、感染機會少、瘢痕隱匿等優(yōu)點［3］。在頭頸部，雖然內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)在國內(nèi)外得以開展并取得長足進步，但由于頸部血運豐富、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作空間小，無自然腔隙等特點，目前采用內(nèi)鏡技術(shù)切除頸中線及頸側(cè)區(qū)腫物報道較少。作者根據(jù)頸部病例特點，對內(nèi)鏡手術(shù)器械進行不斷改進，定制一系列適用于口腔頜面外科的內(nèi)鏡器械，如加長手柄、鉗喙精細化的分離鉗，有利于暴露和解剖神經(jīng)。采用特殊形狀的牽拉片輔助，創(chuàng)造頜面頸部手術(shù)操作空間。本資料中，頸部良性腫物病變主要位于頦下區(qū)、下頜下區(qū)、腮腺下極、胸鎖乳突肌區(qū)，基本涵蓋絕大多數(shù)頸部常見腫物的好發(fā)部位。結(jié)合患者病史、臨床體征及CT、B超等輔助檢查，嚴格把控手術(shù)適應(yīng)證。根據(jù)腫物所在部位將切口設(shè)計在頜面部隱蔽部位，如口內(nèi)前庭溝、耳后隱蔽區(qū)。（1）口內(nèi)前庭溝切口入路：口腔腔鏡手術(shù)經(jīng)自然腔道手術(shù)，具有體表無瘢痕、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，也為頜面外科以及頭頸外科醫(yī)師摘除頸部不同部位腫物提供新的探索方向。頦下區(qū)腫物主要位于舌骨以上雙側(cè)二腹肌前腹之間的頦下狹小空間內(nèi)，通過口內(nèi)前庭溝入路，路程短，通過內(nèi)鏡放大手術(shù)視野，可較順利結(jié)扎或電凝頦下供血小動脈，觀察腫物并切除，操作更方便安全。文獻［4］報道經(jīng)口入路下頜下腺切除手術(shù)后，內(nèi)鏡聯(lián)合超聲刀輔助經(jīng)口入路下頜下腺切除成為下頜下腺良性病變治療的發(fā)展趨勢。該技術(shù)的主要優(yōu)點是患者頸部不遺留瘢痕，可更好避免面神經(jīng)下頜緣支損傷。但術(shù)中下頜骨的阻擋是手術(shù)的難點，對于下頜下腺外側(cè)臨近皮膚側(cè)的腫物則難以觸及并摘除，因此限制這一術(shù)式的推廣和發(fā)展［5］。本課題組采取前庭溝切口進行嘗試，發(fā)現(xiàn)術(shù)中可精細解剖頦神經(jīng)，通過唇頰組織瓣與下頜骨外側(cè)之間的腔隙可以成功進入到下頜下區(qū)域，該操作可以避開下頜骨阻擋，利用內(nèi)鏡的放大作用可以徹底摘除腺體外相對表淺的下頜下區(qū)腫物，該術(shù)式風(fēng)險小，可避免造成解剖結(jié)構(gòu)損傷。（2）耳后隱蔽部位小切口入路：腮腺腫物手術(shù)多采用經(jīng)典的“S”形切口傳統(tǒng)術(shù)式入路，但會在耳前、下頜下區(qū)留下瘢痕和塌陷畸形。作者應(yīng)用耳后隱蔽部位小切口完成9例內(nèi)鏡輔助腮腺后下極良性腫物切除手術(shù)，并取得較滿意的臨床效果。切口在耳后皺褶處和發(fā)際內(nèi)，短小且隱蔽，可避開面神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，操作分離即可直達腫物并順利切除，與李傳斌［6］研究相一致。針對頸側(cè)區(qū)腫物，有研究顯示，經(jīng)鎖骨下、乳暈等部位切口完全腔鏡下頸區(qū)清掃術(shù)具備微創(chuàng)優(yōu)勢，通過放大效應(yīng)使腫物定位更精確，迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸總動脈、頸內(nèi)靜脈等重要結(jié)構(gòu)能在術(shù)中得到更好的辨識與保護，增加手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)［7-8］。相較于鎖骨下切口，耳后隱蔽切口分離頸闊肌相對更完整，可經(jīng)較短距離到達腫物所在部位，避免術(shù)后頸部頸闊肌斷裂引起的瘢痕攣縮，不會造成明顯頸部運動感覺異常及吞咽不適，提高患者的生活質(zhì)量。術(shù)中通過耳后隱蔽部位入路，內(nèi)鏡輔助分離縮小頸側(cè)區(qū)皮瓣分離范圍，相對鎖骨下、乳暈等切口創(chuàng)傷較小。切口位于耳后等部位非常隱蔽，術(shù)后頸部無手術(shù)瘢痕。

本研究涉及的手術(shù)創(chuàng)新以及優(yōu)點體現(xiàn)在以下4點：（1）隱蔽切口設(shè)計；（2）改良內(nèi)鏡器械輔助使用；（3）以內(nèi)鏡下操作代替常規(guī)組織切口肉眼操作，使外科醫(yī)師更容易清晰分辨解剖結(jié)構(gòu)，施展更精細的手術(shù)；（4）術(shù)后頸部不留明顯瘢痕。但通過前庭溝以及耳后隱蔽部位小切口，內(nèi)鏡輔助切除頸部腫物也存在一些缺點，如前庭溝手術(shù)入路不可避免的術(shù)中頦神經(jīng)分離以及下唇牽拉可造成術(shù)后暫時性下唇麻木；患者頸側(cè)區(qū)因創(chuàng)造腔隙在頸闊肌與頸淺筋膜淺層分離造成術(shù)后短期皮膚感覺遲鈍，但本資料中患者術(shù)后3周內(nèi)，因術(shù)中神經(jīng)牽拉或翻瓣造成的術(shù)后麻木均可完全恢復(fù)，較傳統(tǒng)頸部大翻瓣操作具有優(yōu)勢。與傳統(tǒng)術(shù)式比較，內(nèi)鏡操作技術(shù)操作空間相對局限，需要術(shù)者利用內(nèi)鏡術(shù)區(qū)放大和照明充分的特點識別并保護重要的神經(jīng)及解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)者需具備熟練的內(nèi)鏡操作技能及耐心。

總之，頜面部隱蔽切口入路內(nèi)鏡輔助切除頸部良性腫瘤可避免患者頸部遺留瘢痕，較好地維持患者面頸部外觀，體現(xiàn)美觀、安全、術(shù)后近期效果好等優(yōu)點，其遠期效果有待于進一步研究。