MRI骶髂關(guān)節(jié)評分評估五藤治尪湯結(jié)合西藥治療強直性脊柱炎的效果觀察

河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)脊柱科 (河南 洛陽 471002)

王少純* 崔澤升

強直性脊柱炎是主要表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)和脊柱慢性炎癥的全身性疾病，炎癥最先累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱中軸關(guān)節(jié)，病程長、致殘率高，患者存在骨與關(guān)節(jié)軟骨的破壞，嚴重影響患者運動功能[1-2]。目前該病尚無切實有效的治療方案，西醫(yī)臨床治療主要應(yīng)用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等控制疾病進展、防止畸形，需長期用藥且用藥量大，副作用明顯，療效欠佳[3]，而中醫(yī)在該病治療中具有獨特優(yōu)勢，以清熱除濕、祛風(fēng)通絡(luò)之法治療療效確切，故近年主要采用中西醫(yī)結(jié)合治療，提高療效[4-5]。此外，該病治療周期較長，需有效評估病情變化及療效，確保臨床治療的有效性[6]。而加拿大脊柱關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會骶髂關(guān)節(jié)炎癥評分(SPARCC評分)在脊柱炎診斷及病情評估均具有較高效能，是目前強直性脊柱炎病情評估、療效評價最優(yōu)選的影像學(xué)評估方法[7]。本研究主要探究以磁共振成像(multi-slice spiral CT，MSCT)骶髂關(guān)節(jié)評分評估五藤治尪湯結(jié)合西藥治療強直性脊柱炎的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年12月至2019年12月收治的56例強直性脊柱炎患者。56例患者根據(jù)隨機數(shù)字表法簡單化隨機分為對照組和研究組各28例。對照組中男22例，女6例；年齡20～56歲，平均年齡(31.26±9.54)歲；病程1～8年，平均病程(3.46±1.53)年。研究組中男20例，女8例；年齡18～52歲，平均年齡(30.76±10.23)歲；病程1～8年，平均病程(3.72±1.49)年。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合強直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，影像學(xué)檢查確診；下腰背痛持續(xù)時間＞3個月；入組前未接接受過相關(guān)治療或生物制劑治療者已停藥3個月或非甾體類抗炎藥、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤或糖皮質(zhì)激素者停藥1個月；腰椎在側(cè)屈及前后方向活動受限；Bath強直性脊柱炎疾病活動度指數(shù)評分[9](Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score Index，BASDAI)≥4分；夜間背痛評分≥4分；對研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、重要臟器功能不全或嚴重感染性疾??；急慢性感染期；既往有骶髂部手術(shù)、外傷、感染或腫瘤病史；既往有骨關(guān)節(jié)炎、椎間盤突出、脊柱滑脫癥等病史；依從性較差，無法配合研究。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查 患者治療前后均進行MRI 檢查，SIEMENS Magnetom 1.5T MR儀，體部線圈，橫軸位及冠狀位掃描，掃描序列包括T1WI、T2WI及TIRM等，矩陣256×256，層厚4mm，記錄所有髂骨和骶骨內(nèi)直至骶骨孔的病變。

1.2.2治療方法 對照組患者以西藥治療，皮下注射益賽普25mg，2次/周；口服柳氮磺1.0g，2次/天；每晚口服沙利度胺75mg。在此基礎(chǔ)上，研究組加用五藤治尪湯治療，組方：烏豆24g，青風(fēng)藤、忍冬藤各20g，海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤、狗脊、牛膝、桑寄生各15g，黃芩、生地黃各12g，延胡索9g，全蝎、制川烏、甘草各3g。每日1劑，水煎取汁400mL，早晚兩次溫服?；颊呔委?2周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床指標(biāo)：以BASDAI、Bath AS 功能指數(shù)(bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)評價患者的疾病活動、功能水平及炎癥情況；根據(jù)國際強直性脊柱炎評估工作組(Ankylosing Spondylitis Assessment Study, ASAS)標(biāo)準(zhǔn)[10]評價療效，ASAS40 ：與基線期相比總體評估、夜間背痛和總體背痛、BASFI、炎癥4項評分中至少3項指標(biāo)的改善程度≥40%，且改善程度至少≥ 2分；(2)影像學(xué)評估[11]：取顯像清晰的連續(xù)骶髂關(guān)節(jié)STIR序列斜冠狀位6個層面評價累及范圍、水腫深度、水腫強度，總分72分，計算治療前后SPARCC評分差值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件，計量資料以表示，進行t檢驗；計數(shù)資料以例(n)及百分數(shù)(%)表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為有顯著差異及統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)及MRI SPARCC評分比較

表1 兩組患者臨床指標(biāo)及MRI SPARCC評分比較

注：*表示與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

時間 組別 例數(shù) BASDAI(分) BASFI(分) CRP(mg/L) ESR(mm/h) SPARCC(分)治療前 對照組 28 4.23±0.69 3.31±0.79 29.46±9.18 32.19±9.12 33.38±10.31研究組 28 4.16±0.67 3.28±0.81 30.19±9.22 32.03±9.15 33.42±10.42 t 0.385 0.140 0.297 0.066 0.014 P 0.702 0.889 0.768 0.948 0.988治療后 對照組 28 3.26±0.48* 2.94±0.83* 17.63±6.03* 26.48±8.26* 15.97±4.41*研究組 28 2.87±0.52* 2.48±0.76* 12.58±4.51* 22.32±7.11* 10.42±3.17*t 2.916 2.163 3.549 2.020 4.407 P 0.005 0.035 ＜0.001 0.048 ＜0.001

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)及MRI SPARCC評分比較 由表1可知，兩組患者臨床評價(BASDAI評分、BASFI評分、CRP水平、ESR水平)指標(biāo)水平及MRI SPARCC評分較治療前均顯著降低(P＜0.05)，且研究組低于對照組(P＜0.05)。

2.2 兩組患者臨床療效比較 由表2可知，治療后，研究組患者臨床治療總有效率顯著高于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.3 MRI骶髂關(guān)節(jié)評分評價研究組患者療效的效能 ROC曲線分析顯示， MRI SPARCC評分差值評價強直性脊柱炎ASAS 40標(biāo)準(zhǔn)療效達標(biāo)的曲線下面積為0.782(CI95%=0.591～0.976，P＜0.05)，截斷值為8分時MRI SPARCC評分評價強直性脊柱炎的敏感度為84.61%，特異性為75.00%。

2.4 典型病例分析 患者治療前與治療后MRI影像圖，見圖1。

3 討 論

強直性脊柱炎在我國發(fā)病率約為0.3%，患者中超過60%累及髖關(guān)節(jié)，病情發(fā)展后會出現(xiàn)骨性強直，可導(dǎo)致殘疾[12]。目前該病發(fā)病機制尚未明確，可能與遺傳、感染、環(huán)境因素等有關(guān)，主要應(yīng)用藥物對癥治療，但長期用藥會多器官功能損傷，療效不佳[13]。而近年來中醫(yī)治療手段越來越多地應(yīng)用于該病治療中，中西醫(yī)結(jié)合治療方案有助于減輕西藥毒副作用、提高療效，改善患者預(yù)后[14]。

根據(jù)強直性脊柱炎臨床癥狀與體征，其對應(yīng)中醫(yī)中“骨痹”“腎痹”“大僂”等病，中醫(yī)認為腎在體合骨，腎督虧虛則肝腎不足，風(fēng)寒濕熱乘虛而入，痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，濕濁纏綿，肌肉、筋骨失養(yǎng)，骨質(zhì)受損，致腰脊骨節(jié)疼痛、強直而發(fā)為痹癥，治療應(yīng)補腎填精、祛風(fēng)除痹、清熱除濕[15]?；谝陨喜∫虿C，本研究應(yīng)用五藤治尪湯結(jié)合西藥治療，五藤治尪湯以忍冬藤、青風(fēng)藤為君，二者配伍清熱解毒、祛風(fēng)通絡(luò)、舒筋止痛；海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤清熱除濕、祛風(fēng)通絡(luò)，黃芩、生地黃可清熱燥濕涼血，以上為臣藥，合用可增強君藥清熱除濕、祛風(fēng)通絡(luò)至功效；佐以補腎強腰壯督的狗脊、牛膝、桑寄生，活血止痛的延胡索，散寒止痛的制川烏和通絡(luò)止痛的全蝎；最后以烏豆、甘草為使，解毒通經(jīng)，調(diào)和諸藥；諸藥合用奏補腎強度、清熱除濕、祛風(fēng)通絡(luò)之功效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，忍冬藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤等具有抗炎作用，絡(luò)石藤可發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效，雞血藤可改善血液循環(huán)、調(diào)節(jié)機體免疫等[16]。本研究中，觀察組患者臨床評價BASDAI評分、BASFI評分、CRP水平、ESR水平改善優(yōu)于對照組，治療總有效率更高，表明五藤治尪湯結(jié)合西藥治療療效顯著，有助于改善緩解患者癥狀，減輕機體炎癥。上述BASDAI評分、BASFI評分、CRP和ESR均是目前臨床中評價強直性脊柱炎病情的常用指標(biāo)，但BASDAI與BASFI評分標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，患者主訴不準(zhǔn)確、疼痛閾值存在差異，ESR及CRP的特異性低且在反映病變活動性方面具有爭議，因此，上述指標(biāo)難以準(zhǔn)確、直觀反映患者炎癥范圍、炎癥程度，而隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，功能成像技術(shù)臨床疾病的診斷、鑒別、療效及預(yù)后評估方面顯示了一定優(yōu)勢。其中MRI軟組織分辨力較高，對滑膜、軟組織及骨髓等病變顯示良好，可直觀顯示強直性脊柱炎早期骶髂關(guān)節(jié)硬化及強直情況和炎癥范圍，多項研究證實MRI SPARCC評分與BASDAI評分呈正相關(guān)，SPARCC評分系統(tǒng)信度較高，其用于評價強直性脊柱炎病情、療效得到大部分學(xué)者認可[17-18]。本研究比較觀察組和對照組MRI SPARCC評分變化，顯示觀察組MRI SPARCC評分改善優(yōu)于對照組，證實五藤治尪湯結(jié)合西藥治療強直性脊柱炎療效優(yōu)于對照組。進行ROC曲線分析，顯示針對強直性脊柱炎應(yīng)用五藤治尪湯治療時，MRI SPARCC評分差值為8分時表明患者可獲得良好療效。

圖1 治療前與治療后圖像。圖1A～B：治療前斜冠狀位圖，T2WI序列可見雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)旁骨髓區(qū)斑片狀長異常信號影，T2 STIR序列呈高信號，SPARCC評分分別為8分、9分；圖1C～D：治療后斜冠狀位圖，T2WI及T2 STIR序列顯示骨髓水腫累及范圍縮小，深度減輕，信號強度降低，SPARCC評分降低為7分、5分。

綜上所述，五藤治尪湯結(jié)合西藥治療強直性脊柱炎療效確切，能夠有效控制患者病情，MRI SPARCC評分改善明顯，可以MRI SPARCC評分作為該治療方案的療效評價指標(biāo)及時評價療效，為臨床治療提供參考依據(jù)。