CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床效果觀察

惠州市仲愷區(qū)人民醫(yī)院麻醉科(廣東 惠州 516029)

薛衛(wèi)東* 陳 粵 張先鋒 李海龍

帶狀皰疹是一種由水痘-帶狀皰疹病毒所引起的急性皮膚病，而帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(post herpetic neuralgia，PHN)是帶狀皰疹患者常見并發(fā)癥，約有20%～50%帶狀皰疹患者會出現(xiàn)PHN[1]，易發(fā)于老年人及免疫力低下群體。PHN是目前慢性疼痛領(lǐng)域內(nèi)治療的難點之一，疾病初期一旦患者機體內(nèi)病毒未及時被清除，將延誤病情治療，同時加劇后遺神經(jīng)痛[2]。而中藥、針灸、營養(yǎng)神經(jīng)等是PHN患者傳統(tǒng)治療方案，但這些治療方案療效不明顯[3]。近年來，有學(xué)者研究證實CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)對PHN患者有一定療效[4]，但仍存在諸多爭議。因此，本研究對本院確診的52例PHN患者采用CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)治療，探討其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2017年1月至2018年12月收治的52例PHN患者為研究對象。其中，男性31例，女性21例；年齡41～69歲，平均年齡(52.16±3.09)歲；術(shù)前VAS評分6～9分，平均術(shù)前VAS評分(7.29±1.03)分；病變部位：左側(cè)29例、右側(cè)23例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國際疼痛研究學(xué)會(IASP)[5]有關(guān)PHN診斷標(biāo)準(zhǔn)；PHN病程≥3個月；無射頻熱凝術(shù)禁忌癥，術(shù)前檢查凝血功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性感染、穿刺部位炎癥；有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙；認知功能障礙，無法正常溝通交流者；微皮損型帶狀皰疹者。

1.2 方法 患者均進行CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)治療，患者取俯臥位，在CT檢查床處為患者進行常規(guī)消毒鋪巾，CT掃描引導(dǎo)下采用15cm射頻治療針穿刺到需要治療節(jié)段的椎間孔處，射頻針將造影劑注入以檢測是否損傷臨近部位胸膜以及血管，排除無損傷后分別給予50Hz，采用2mL 1%利多卡因為患者進行局麻，局麻成功后為患者進行常規(guī)射頻熱凝術(shù)治療(參數(shù)設(shè)為75℃×120s、80℃×120s)。治療結(jié)束后囑患者仰臥床休息2h，6h后無異?，F(xiàn)象則可離院。

1.3 分析指標(biāo) (1)療效評估：治療后患者臨床癥狀基本消失，后遺神經(jīng)痛未出現(xiàn)復(fù)發(fā)記為治愈；治療后患者后遺神經(jīng)痛較治療前明顯減輕，但絕多數(shù)患者臨床癥狀并未明顯緩解記為顯效；治療后患者后遺神經(jīng)痛較治療前略減輕記為好轉(zhuǎn)；治療后未達到治愈、顯效、好轉(zhuǎn)甚至加重者記為無效，總有效率=(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。(2)圍術(shù)期疼痛程度評估：術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、6個月兩組視覺模擬疼痛(VAS)評分比較，VAS評分0分記為無痛，滿分10分，評分越高疼痛越嚴(yán)重。(3)預(yù)后效果比較，采用生命質(zhì)量(QOL)評分評估本組患者預(yù)后生存質(zhì)量，QOL評分滿分100分，評分越高生命質(zhì)量越高。采用麻木評分評估患者麻木程度(滿分10分，0分表示無麻木)，分別在術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、6個月進行評分。(4)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計本組患者術(shù)后氣胸、代償性多汗及霍納氏綜合征等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件分析實驗數(shù)據(jù)，計量資料以表示。組內(nèi)不同時間點計量資料比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PHN患者的臨床治療效果分析 52例患者，治愈12例，顯效20例，好轉(zhuǎn)16例，總有效率為92.31%(48/52)；患者平均疼痛緩解時間為(3.15±1.48)d，平均結(jié)痂時間為(4.72±0.64)d。

2.2 PHN患者圍術(shù)期VAS評分、QOL評分、麻木評分變化由表1可知，與術(shù)前相比，術(shù)后1周、1個月、6個月52例PHN患者VAS評分明顯降低，QOL評分、麻木評分明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 本組患者圍術(shù)期VAS評分、QOL評分、麻木評分變化

表1 本組患者圍術(shù)期VAS評分、QOL評分、麻木評分變化

時間 VAS評分(分) QOL評分(分) 麻木評分(分)術(shù)前 7.45±1.26 30.01±3.16 0.75±1.01術(shù)后1周 3.94±1.12 65.16±5.98 4.21±1.11術(shù)后1個月 3.01±1.03 68.99±6.15 3.11±1.03術(shù)后6個月 3.00±1.01 71.36±7.58 1.32±0.76 F 188.666 555.984 136.469 P 0.000 0.000 0.000

圖1 典型病例影像學(xué)圖。1A：CT引導(dǎo)監(jiān)視下穿刺針到達腰神經(jīng)節(jié)靶點；1B：CT引導(dǎo)下顯示穿刺針位于椎間孔內(nèi)；1C：在CT引導(dǎo)下顯示穿刺針針尖位置；1D：CT引導(dǎo)下顯示穿刺針位置。

2.3 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 52例PHN患者中氣胸3例、代償性多汗12例、霍納氏綜合征1例，其中，2例患者同時合并有氣胸與代償性多汗。52例患者總并發(fā)癥發(fā)生率為26.92%(14/52)。

2.4 典型病例影像學(xué)分析 患者典型病灶影像圖見圖1。

3 討 論

急性帶狀皰疹臨床治愈后疼痛持續(xù)時間大于1個月定義為PHN，以持續(xù)性、自發(fā)性灼痛或自發(fā)性刀割樣疼痛、陣發(fā)性灼痛、異常性疼痛、感覺過敏以及較難忍受疼痛為主要臨床特征。研究表明，9%～34%帶狀皰疹患者會發(fā)展為PHN[6]。PHN患者感覺傳入通路外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在多種病理改變以及疼痛機制，其可能的中樞機制有感受器病理性敏感化、神經(jīng)干持續(xù)性炎性反應(yīng)、交感神經(jīng)異?；顒?、脊髓抑制性神經(jīng)元功能降低以及傳入脊髓的Aβ纖維長芽等引起的脊髓、中樞神經(jīng)的敏感化[7]。雖然PHN的治療方法眾多，但熱凝射頻術(shù)一直以來都是治療PHN患者的一種有效微創(chuàng)術(shù)式，相關(guān)研究證實射頻熱凝術(shù)在PHN患者治療中可發(fā)揮較好的止痛效果[8]。但由于脊神經(jīng)背根節(jié)位置較為特殊，熱凝射頻術(shù)中易誤傷脊髓，引發(fā)不良事件發(fā)生，故術(shù)前精準(zhǔn)的影像學(xué)定位對PHN患者十分重要[9]。CT利用了精確準(zhǔn)直的X線束、γ射線、超聲波等，與靈敏度較高的探測器一同，圍繞人體某一部位作一個接一個的斷面掃描，有掃描時間快、圖像清晰等特點，逐漸成為外科手術(shù)中常用的輔助檢查技術(shù)。文獻報道，在CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)對PHN患者進行治療，可準(zhǔn)確地將穿刺針插入治療部位，并利用人體治療各種組織所帶電阻的不同從而明確針尖所在的位置、深度，治療期間精準(zhǔn)的定位將有助于提高射頻熱凝術(shù)對PHN患者進行治療的安全性和可靠性[10]。

本研究中，52例PHN患者的治療后總有效率為92.31%(48/52)，平均疼痛緩解時間為(3.15±1.48)d，平均結(jié)痂時間為(4.72±0.64)d，臨床療效較金鐘等[11]指出的CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)治療PHN患者的臨床有效率(96.77%)略低，可能與兩項研究中樣本量存在一定差異或療效評估要求不同有關(guān)，而平均疼痛緩解時間、平均結(jié)痂時間接近。本研究結(jié)果顯示：與術(shù)前相較，52例PHN患者術(shù)后1周、1個月、6個月VAS評分明顯降低，而QOL評分、不過麻木評分明顯升高，表明CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)治療PHN患者可明顯減輕患者疼痛及生活質(zhì)量，但會出現(xiàn)一定程度的麻木癥狀，但麻木癥狀最終會得以有效緩解，此外，52例患者總發(fā)癥發(fā)生率為26.92%(14/52)，但均未影響患者治療療效，這與解宗全等[12]的研究結(jié)果基本相符。

有研究指出，感覺神經(jīng)包含直徑3.0～4.0μm的有髓鞘Aδ纖維，直徑0.5～2.0μm的無髓鞘C纖維，以及直徑6.0～17.0μm的Aα、Aβ纖維，其中有髓鞘Aδ纖維、無髓鞘C纖維主要負責(zé)傳導(dǎo)痛溫覺，熱耐受差，溫度大于60℃時即喪失傳導(dǎo)功能，而Aα、Aβ纖維主要負責(zé)觸覺傳導(dǎo)，有較強的熱耐受度，溫度達到80℃仍可保持部分傳導(dǎo)功能[13]。熱凝射頻術(shù)治療期間借助溫差電偶電極產(chǎn)生一束高頻電流，通過有一定阻抗的神經(jīng)組織時產(chǎn)生高頻振蕩，并在組織內(nèi)產(chǎn)生熱量，一旦神經(jīng)組織局部加熱到80℃時可致Aδ和C纖維被破壞，最終保留Aα、Aβ纖維，在有效減輕患者疼痛的同時保留其觸覺，以最大程度保留患者的神經(jīng)功能[14]。此外，熱凝射頻術(shù)還可通過在組織內(nèi)產(chǎn)生熱量從而凝固蛋白質(zhì)使其變性，不僅阻斷了神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，并且明顯地降低了中樞神經(jīng)疼痛的興奮性，有效阻止了神經(jīng)痛的惡性循環(huán)，從而明顯減輕患者疼痛程度。且在CT引導(dǎo)下，其可精準(zhǔn)地對治療部位進行定位，以確保穿刺針精準(zhǔn)地插入治療部位，同時可利用人體各種組織所帶電阻的不同從而明確針尖所在位置及深度，避免損傷神經(jīng)，這種雙保險操作，有助于提高熱凝術(shù)治療PHN的安全性及有效性[15]。

綜上可述，CT引導(dǎo)下熱凝射頻術(shù)治療PHN患者時，可明顯減輕患者疼痛，并有效改善患者生活質(zhì)量。但熱凝射頻術(shù)本身也存在一些不足，因其治療期間會毀損感覺神經(jīng)，患者術(shù)后會出現(xiàn)一定程度的麻木癥狀，不過這種癥狀會隨著時間延長會慢慢緩解或消失。