18F-FDG PET/CT診斷急性白血病髓外復(fù)發(fā)的臨床價(jià)值

1.盤(pán)錦遼油寶石花醫(yī)院血液內(nèi)科(遼寧 盤(pán)錦 124010)

2.盤(pán)錦遼油寶石花醫(yī)院放射科(遼寧 盤(pán)錦 124010)

杜立華1,* 徐秀月1 李 鑫1陳國(guó)棟2 孫立哲2

白血病是因造血干細(xì)胞于不同分化階段出現(xiàn)分化阻滯、惡性增殖和凋亡障礙所導(dǎo)致的異質(zhì)性造血系統(tǒng)惡性腫瘤，急性白血病(acute leukemia，AL)組織發(fā)生在較早階段，可分為急性髓系白血病(AML)、急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)[1]。該疾病早期位于我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病順位的第17位，死亡率則居于惡性腫瘤死亡順位的第8位[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，AL完全緩解率顯著提升，生存期延長(zhǎng)，但仍有部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，尤其是近年來(lái)髓外復(fù)發(fā)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[3]。18氟-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(18F-FDG PET/CT)實(shí)現(xiàn)了功能代謝影像與解剖形態(tài)學(xué)影像的同機(jī)融合，既具備CT空間、密度分辨率高的特點(diǎn)，又能顯示病灶的功能代謝狀態(tài)，在惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移診斷中發(fā)揮了重要作用[4]。對(duì)此，本研究觀察18F-FDG PET/CT在AL髓外復(fù)發(fā)診斷中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2015年10月至2018年10月我院116例因臨床懷疑復(fù)發(fā)而行18F-FDG PET/CT檢查的AL患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男71例，女45例；年齡4～65歲，平均年齡(23.21±11.74)歲；ALL70例，AML46例；其中73例行單純化療，43例行化療+骨髓移植；髓內(nèi)復(fù)發(fā)23例，髓外復(fù)發(fā)68例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為AL，經(jīng)治療已完全緩解者；懷疑復(fù)發(fā)，進(jìn)行18F-FDG PET/CT檢查，但尚未開(kāi)始治療，且18F-FDG PET/CT檢查前1周內(nèi)已經(jīng)行骨髓穿刺活檢者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往其他惡性腫瘤病史者；臨床資料不全者。

1.2 檢查方法 患者檢查前禁食6h，控制空腹血糖＜8mmol/L，以5.55MBq/kg劑量于手臂靜脈注射18F-FDG，靜臥50min；應(yīng)用GE Discovery VCT PET/CT掃描儀，從顱頂?shù)诫p側(cè)大腿中段行常規(guī)掃描(約6～7個(gè)床位)，部分下肢骨痛患者掃描范圍延伸至足底，PET選3D采集模式，3min/床位，圖像經(jīng)有序子集最大期望值法重建，矩陣128×128，層厚4.25mm；CT參數(shù)：管電壓140keV，管電流SmartCT系統(tǒng)自動(dòng)設(shè)定；經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后重建出三方位PET、CT及二者融合圖像。

1.3 觀察指標(biāo) 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的PET/CT診斷醫(yī)師在熟悉各患者相關(guān)病史的情況下，觀察并記錄患者髓外復(fù)發(fā)病灶的部位、數(shù)目、最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUVmax)及骨髓FDG攝取情況。骨髓FDG攝取以肝臟為參照，高于肝臟定義為陽(yáng)性；低于肝臟定義為陰性。髓外復(fù)發(fā)：根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，髓外出現(xiàn)異常FDG攝取即為陽(yáng)性，結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室檢查排除炎癥及其他良性病變。觀察ALL、AML髓外復(fù)發(fā)病灶情況，以髓外病灶組織病理學(xué)結(jié)果或臨床綜合判斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)估18F-FDG PET/CT診斷髓外復(fù)發(fā)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)算18F-FDG PET/CT診斷AL髓外復(fù)發(fā)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及與最終結(jié)果的Kappa值(一致性較差：Kappa≤0.4；中等：0.4＜Kappa≤0.7；一致性較強(qiáng)：Kappa＞0.7)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.118F-FDG PET/CT診斷AL髓外復(fù)發(fā)18F-FDG PET/CT診斷AL髓外復(fù)發(fā)靈敏度(91.18%)、特異度(91.67%)、準(zhǔn)確度(91.38%)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(93.94%)、陰性預(yù)測(cè)值(88.00%)，Kappa值0.823，見(jiàn)表1。

表1 18F-FDG PET/CT診斷AL髓外復(fù)發(fā)(例)

2.218F-FDG PET/CT診斷AL髓外復(fù)發(fā)圖像分析 68例AL患者髓外復(fù)發(fā)，其中僅髓外復(fù)發(fā)47例，髓內(nèi)、髓外均復(fù)發(fā)21例。18F-FDG PET/CT診斷62例真陽(yáng)性患者共檢出髓外器官或組織浸潤(rùn)152個(gè)，病灶平均SUVmax為6.43，見(jiàn)圖1-3。

3 討 論

AL復(fù)發(fā)是指AL完全緩解后患者外周血中白血病細(xì)胞重新出現(xiàn)或骨髓原始細(xì)胞大于5%，或出現(xiàn)髓外浸潤(rùn)[5]。近年相關(guān)研究顯示，AML患者行造血干細(xì)胞移植(HSCT)后髓外復(fù)發(fā)率高達(dá)20%，ALL患者復(fù)發(fā)率更高[6]。AL髓外復(fù)發(fā)患者首要表現(xiàn)為單純髓外浸潤(rùn)灶，其骨髓活檢通常為陰性，部分患者在無(wú)髓內(nèi)復(fù)發(fā)的情況下死于髓外浸潤(rùn)灶，增加了診斷及后續(xù)治療難度。及早檢出AL髓外復(fù)發(fā)灶，對(duì)指導(dǎo)后續(xù)治療至關(guān)重要。

患者男，28歲，ALL髓外及髓內(nèi)均復(fù)發(fā)。圖1-3 分別為CT圖、18F-FDG PET/CT融合圖、全身MIP圖，顯示骨髓內(nèi)FDG攝取呈彌散性和不均勻性增高，縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，SUVmax=9.97。

18F-FDG以放射性核素18F標(biāo)記葡萄糖第2位羥基氧原子，為天然葡萄糖類似物，經(jīng)正常葡萄糖代謝途徑在己糖激酶作用下磷酸化為6-磷酸-18F-FDG[7]。由于結(jié)構(gòu)差異，其無(wú)法如天然葡萄糖一樣經(jīng)磷酸己糖異構(gòu)酶催化轉(zhuǎn)變?yōu)?-磷酸氟代果糖，從而無(wú)法繼續(xù)參與糖酵解過(guò)程，又因腫瘤細(xì)胞內(nèi)葡萄糖-6-磷酸酶缺乏或活性降低，6-磷酸-18F-FDG在腫瘤細(xì)胞內(nèi)分解減弱，且其無(wú)法自由通過(guò)細(xì)胞膜，故大量積聚于腫瘤細(xì)胞中[8]。腫瘤細(xì)胞高度異常分裂增殖、對(duì)周圍組織器官侵犯而轉(zhuǎn)移等生物學(xué)行為使其葡萄糖和增殖相關(guān)物質(zhì)需求大量增加，表現(xiàn)為對(duì)葡萄糖的髙攝取和葡萄糖代謝速率的加快，對(duì)18F-FDG的攝取和滯留可達(dá)正常細(xì)胞的數(shù)十至數(shù)百倍，從而導(dǎo)致放射性核素18F大量積聚，經(jīng)PET顯示為放射性濃聚影，與周圍組織對(duì)比鮮明[9]。單純PET對(duì)病灶解剖結(jié)構(gòu)及其與周圍組織臟器毗鄰關(guān)系的顯示較模糊，不能達(dá)到理想的診斷目的[10]。CT可以清晰顯示機(jī)體臟器組織的解剖結(jié)構(gòu)，PET/CT則實(shí)現(xiàn)了PET功能代謝影像與CT解剖形態(tài)影像的同機(jī)融合，彌補(bǔ)了單純PET顯像與單純CT檢查的缺點(diǎn)[11]。18F-FDG PET/CT以其高度生物學(xué)優(yōu)勢(shì)，一次掃描可以全身成像，清晰呈現(xiàn)髓外浸潤(rùn)灶的數(shù)量及范圍，對(duì)髓外浸潤(rùn)灶的檢出極其靈敏。本研究顯示，18F-FDG PET/CT診斷AL髓外復(fù)發(fā)靈敏度為91.18%、特異度為91.67%、準(zhǔn)確度為91.38%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為93.94%、陰性預(yù)測(cè)值為88.00%，Kappa值為0.823，表明18F-FDG PET/CT對(duì)AL髓外復(fù)發(fā)有良好的診斷價(jià)值。李河北等[12]研究證實(shí)，18F-FDG PET/CT檢出病灶更多，尤其是較小淋巴結(jié)病灶，即使CT檢查未見(jiàn)大小及密度異常，PEF圖像仍可呈高代謝。Arslan等[13]研究也顯示，AL髓外復(fù)發(fā)的18F-FDG PET/CT影像表現(xiàn)有一定特點(diǎn)，有較高的診斷價(jià)值，與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，18F-FDG PET/CT可以清晰顯示AL髓外復(fù)發(fā)病灶的分布范圍及FDG攝取程度，對(duì)AL髓外復(fù)發(fā)有較高的診斷價(jià)值。