頸部血管超聲血流顯像、CTA在頸動脈重度狹窄患者術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪中的應(yīng)用

樂山市人民醫(yī)院超聲科(四川 樂山 614000)

丁 斌 唐 蓉* 梁 貞楊 麗 劉 影 許朕華

腦卒中作為常見腦血管疾病之一，以缺血性腦卒中較為常見，其中頸動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞是缺血性腦卒中重要獨(dú)立危險因素之一[1]。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是現(xiàn)階段預(yù)防并治療頸動脈重度狹窄有效方式之一，但術(shù)前需充分了解頸部動脈狹窄程度及斑塊性質(zhì)，并在術(shù)后通過影像學(xué)觀察治療結(jié)果，故合理有效的術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪檢查方案顯得尤為重要[2]。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)作為顱部血管性病變診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，操作簡單快捷、血管成像清晰，但其檢查方式為有創(chuàng)檢查，檢查后血管不良反應(yīng)及并發(fā)癥均較高，嚴(yán)重時甚至危及患者生命[3]。頸部血管超聲血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)作為無創(chuàng)性檢查手段，能客觀評價頸部血管結(jié)構(gòu)、功能狀態(tài)及血流動力學(xué)變化情況[4]。CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)能有效將三維立體成像技術(shù)與多層螺旋CT技術(shù)進(jìn)行結(jié)合，能清晰地顯示血管造影圖像，且在頸動脈診斷中較為常見[5]?；诖?，本研究在頸動脈重度狹窄患者術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪中分別進(jìn)行了CDFI及CTA檢查，并觀察了檢查情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年3月至2018年6月收治的頸動脈狹窄且需進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者78例。其中，男性56例，女性22例；年齡55～82歲，平均年齡(65.11±7.32)歲；體質(zhì)量指數(shù)24～30kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(26.11±1.32)kg/m2；合并癥：高血壓35例，糖尿病27例，冠心病11例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：頸動脈狹窄程度≥70%；符合相關(guān)手術(shù)指征，且接受頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；術(shù)前及術(shù)后隨訪均接受DSA、CDFI、CAT檢查，且影像學(xué)及隨訪資料完整；患者及家屬均知情，自愿參與手術(shù)及相關(guān)研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為頸動脈輕度、中度狹窄或完全閉塞患者；檢查依從性較差，無法正常配合相關(guān)檢查項(xiàng)目；合并有嚴(yán)重肝腎功能不全、碘過敏等；入組前3月出現(xiàn)顱內(nèi)出血癥狀，且出現(xiàn)新發(fā)腦梗死。

1.2 方法

1.2.1 CDFI檢查 受試者于術(shù)前及術(shù)后隨訪時均實(shí)施CDFI檢查，并在檢測前詢問病史、臨床癥狀及既往影像學(xué)檢查結(jié)果。檢查儀器為彩色多普勒超聲儀(美國PhilipsU22)，患者為低枕仰臥位，使其在充分暴露頸部皮膚的情況下自然放松頸部肌肉。掃描起點(diǎn)為左側(cè)主動脈弓及右側(cè)無名動脈分叉處，實(shí)施常規(guī)雙側(cè)頸動脈及頸部內(nèi)外動脈掃描，觀察患者血管行走和扭曲情況、管徑大小、內(nèi)中膜厚度等，并探查有無斑塊及斑塊大小、形態(tài)等，再觀察頸部動脈血管充盈狀態(tài)，同時進(jìn)行數(shù)據(jù)測量。

1.2.2 CTA檢查 受試者于術(shù)前及術(shù)后隨訪時均實(shí)施CTA檢查，并在檢測前詢問病史、臨床癥狀及既往影像學(xué)檢查結(jié)果。檢查儀器為64排多層螺旋CT(美國Philips)，患者平臥后固定頭部，再暴露頸部同時叮囑患者禁止吞咽。掃描參數(shù)設(shè)定：電壓120kV，電流400mA，層厚0.625mm，螺距0.928，掃描矩陣512×512，重建層厚0.5mm；掃描起點(diǎn)為主動脈弓，上至大腦動脈環(huán)(頭頂)；先平掃后增強(qiáng)掃描，使用高壓注射器經(jīng)右側(cè)肘動脈注射碘佛醇注射液[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067896，50mL：33.9g(320mg碘/1mL)]，4.0～4.5mL/s，使用對比劑團(tuán)注蹤技術(shù)完成掃描。

1.3 觀察指標(biāo) 所有影像學(xué)閱片結(jié)果均由我院2名以上高年資影像學(xué)主治對圖像進(jìn)行獨(dú)立分析，當(dāng)結(jié)論不一致時協(xié)商一致后采納。觀察兩種檢查方式術(shù)前對頸動脈狹窄檢出情況，并將其與DSA診斷結(jié)果進(jìn)行診斷效能分析。

所有患者術(shù)后均實(shí)施為期6個月的隨訪調(diào)查，通過電話、訪視及復(fù)查等方式，觀察術(shù)后恢復(fù)及病情變化情況，每月1次，將末次隨訪時影像學(xué)檢查結(jié)果作為術(shù)后隨訪結(jié)果。觀察兩種檢查方式評估患者術(shù)前、術(shù)后隨訪頸動脈狹窄改善情況，其中CDFI檢查狹窄段收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)，CTA檢查狹窄遠(yuǎn)端直徑、最小殘余直徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采取雙人不交流錄入Excel表格，采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料以()表示。符合正態(tài)分布且方差齊時，2組間采取t檢驗(yàn)分析，若不符合則使用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采取例數(shù)(%)表示，無序分類資料采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

本研究以DSA檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對計(jì)算兩種診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等指標(biāo)，并比較兩種檢測結(jié)果一致性(Kappa值)。當(dāng)Kappa＞0.4則兩種診斷方式存在一致性，當(dāng)Kappa＞0.7則兩種診斷方式一致性較好。

2 結(jié) 果

2.1 兩種檢查術(shù)前對頸動脈狹窄檢出情況及診斷效能分析 由表1可知，78例手術(shù)患者實(shí)施DSA檢查重度狹窄患者58例(74.35%)，CDFI檢查重度狹窄患者52例(66.67%)，CTA檢查重度狹窄患者54例(69.23%)，三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.142，P=0.565)。

由表2可知，兩種檢查方式靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性差異相當(dāng)(P＞0.05)，且兩種方式檢查一致性均較高(Kappa＞0.7)。

表1 兩組檢查術(shù)前對頸動脈狹窄檢出情況(例)

表2 兩組檢查結(jié)果診斷效能分析

2.2 兩組檢查方式評估術(shù)前、術(shù)后隨訪頸動脈狹窄改善情況由表3可知，CDFI檢查患者術(shù)后PSV、EDV均低于術(shù)前(P＜0.05)，CTA檢查患者術(shù)后狹窄遠(yuǎn)端直徑、最小殘余直徑均高于術(shù)前(P＜0.05)。

2.3 影像學(xué)特征分析 圖1A～B為CDFI檢查圖像，其中，圖1A、1B為術(shù)前診斷，診斷結(jié)果為狹窄處管腔明顯較細(xì)且呈花色血流，且血流速度明顯增加，血流量明顯下降；圖1C、1D為術(shù)后隨訪圖像，與術(shù)前比較血管狹窄處內(nèi)徑增寬，且血流速度下降，血流量升高。

圖2A、2B為CAT檢查圖像，其中，圖2A為術(shù)前診斷，診斷結(jié)果為可見血管管壁鈣化，存在半月形混合斑塊，且斑塊多呈混雜密度；圖2B為術(shù)后隨訪結(jié)果，頸動脈狹窄處已基本解除。

圖1 CDFI檢查圖像

表3 兩組檢查方式評估術(shù)前、術(shù)后隨訪頸動脈狹窄的改善情況

表3 兩組檢查方式評估術(shù)前、術(shù)后隨訪頸動脈狹窄的改善情況

檢查時間 CDFI檢查(cm/s) CTA檢查(mm)PSV EDV 狹窄遠(yuǎn)端直徑 最小殘余直徑術(shù)前 284.75±64.33 112.57±21.46 5.82±1.34 2.37±0.28術(shù)后隨訪 64.53±15.88 25.33±5.09 10.55±2.37 5.44±0.93 t 24.154 24.122 15.344 27.916 P 0.000 0.000 0.000 0.000

圖2 CAT檢查圖像

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，隨著我國老齡化人口不斷增多，腦血管疾病已成為我國僅此次于惡性腫瘤的致死性疾病，其發(fā)病率、致殘率及致死率均呈逐年上升趨勢，影響患者生活質(zhì)量的同時也加重了家庭經(jīng)濟(jì)及社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)[6]。目前，頸動脈狹窄患者治療方案多樣，早期多采用內(nèi)科保守治療，但重度狹窄患者保守治療效果欠佳，需實(shí)施手術(shù)治療。其中，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是手術(shù)治療中的一種，手術(shù)難度較高，術(shù)后腦血管隨機(jī)事件發(fā)生幾率相對較高，故準(zhǔn)確的術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪檢測顯得較為重要[7]。

DSA作為頸部血管狹窄檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”，主要是通過數(shù)值化成像提供客觀供血管解剖學(xué)信息，同時可根據(jù)檢查需要動態(tài)觀察各時期血流情況，直觀顯示血管行走、位移及異常情況。DSA作為有創(chuàng)性檢查，檢查費(fèi)用相對較高，患者接受度不高，且檢查禁忌癥較多、檢查輻射較高，存在一定致殘、致死風(fēng)險，臨床普及率相對較低[8]?，F(xiàn)階段，頸動脈超聲在頸部血管狹窄及閉塞診斷中優(yōu)勢較高，其為無創(chuàng)檢查、費(fèi)用低廉、操作簡便且重復(fù)檢查可能性較大，臨床應(yīng)用價值較高[9]。而CDFI是在二維灰階成像、脈沖多普勒超聲技術(shù)上興起的一項(xiàng)新型診斷技術(shù)，能有效顯示管腔內(nèi)血流情況，通過觀察血管位置、血管壁結(jié)構(gòu)及血管內(nèi)徑等判斷頸動脈情況[10]。CTA在頸動脈檢查中應(yīng)用較廣，可通過三維重建技術(shù)活動清晰且直觀地展示立體血管圖像，其成像速度相對較快，受外界運(yùn)動等干擾較小，同時可根據(jù)觀察者需求自由調(diào)整血管現(xiàn)象情況[11]。

本研究結(jié)果顯示，DSA、CDFI、CAT檢查對頸動脈重度狹窄檢出率、靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性均無明顯差異，CDFI、CAT檢查與DSA檢查結(jié)果一致性較高，這與樸成浩等[12]的研究結(jié)果類似。CDFI、CAT檢查均為無創(chuàng)檢查且對頸動脈狹窄檢出率較高，但均存在一定漏診及誤診率，其中CDFI檢查能觀察腔內(nèi)血流，但呈現(xiàn)質(zhì)量有限，易受檢查角度、血流速度及血流增益等影響，同時還會出現(xiàn)彩色外溢導(dǎo)致圖像失真，導(dǎo)致無法獲得其真正解剖信息圖像；CAT檢查設(shè)備較昂貴，對重度狹窄患者數(shù)據(jù)獲取量相對較少，無法實(shí)現(xiàn)無限掃查及大數(shù)據(jù)采集，導(dǎo)致其重建顯示血流比低于實(shí)際，存在一定夸大傾向，同時在檢查過程中需注射碘對比劑，故存在碘過敏患者無法進(jìn)行該項(xiàng)檢查[13-14]。本研究對頸動脈狹窄患者術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后隨訪CDFI、CTA檢查結(jié)果各異，但均優(yōu)于術(shù)前診斷結(jié)果，這與呂旭光等[15]的研究結(jié)果類似，兩種診斷方式均從不同側(cè)面反映檢查情況，說明可通過聯(lián)合診斷獲取更多且更全面的頸動脈血管信息。

綜上所述，CDFI、CAT檢查在頸動脈重度狹窄患者術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪中均有一定診斷價值，兩者檢測檢出率、靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性相當(dāng)，且一致性均較好。但兩種診斷方式優(yōu)劣各異，可根據(jù)臨床及手術(shù)需求選擇適宜的診斷方式，同時在術(shù)后隨訪過程中可通過聯(lián)合診斷獲取更多有價值的信息。