不同麻醉深度下老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生情況及顱腦MRI改變分析

1.昆山市第一人民醫(yī)院麻醉科(江蘇 昆山 215300)

2.昆山市第三人民醫(yī)院放射科(江蘇 昆山 215300)

沈 苓1,* 姚巧林2

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指在手術(shù)后患者記憶受損、認(rèn)知能力恢復(fù)減慢等現(xiàn)象。此病常見(jiàn)于術(shù)后老年患者，發(fā)病率高，若不及時(shí)進(jìn)行治療易導(dǎo)致老年癡呆，影響患者出院后社交及交流[1]。目前，有研究表明麻醉深度的不同對(duì)術(shù)后POCD的發(fā)生情況有影響，部分學(xué)者認(rèn)為低麻醉深度有利于術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)[2]。而認(rèn)知障礙會(huì)導(dǎo)致顱腦的海馬體、灰質(zhì)、白質(zhì)等發(fā)生改變。隨著影像學(xué)的發(fā)展，MRI能觀察到患者顱腦的變化，從而有效反映患者POCD情況[3]。因此，本研究收集不同麻醉深度患者相關(guān)資料，探究其術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生情況及顱腦MRI改變情況，以期為術(shù)后減少POCD的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2020年6月來(lái)我院行胃腸道惡性腫瘤手術(shù)的患者80例，根據(jù)麻醉深度將其分成A組[41例，術(shù)中腦電雙頻指數(shù)(BIS)為30～39]及B組(39例，術(shù)中BIS為50～59)。其中，A組男22例，女19例，年齡為65～78歲，平均年齡(70.34±5.12)歲；教育程度：小學(xué)及以下18例，初中12例，高中及以上11例；體重(55.36±4.85)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)13例。B組男20例，女19例，年齡為66～79歲，平均年齡(70.17±5.23)歲；教育程度：小學(xué)及以下17例，初中10例，高中及以上12例；體重(54.58±4.26)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)12例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60歲；術(shù)前均無(wú)認(rèn)知障礙；術(shù)前均無(wú)顱腦損傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他惡性腫瘤患者；伴有心臟、腎臟或其他重大疾病患者；伴有精神系統(tǒng)疾病患者；術(shù)前服用過(guò)影響神經(jīng)藥物患者。

1.2 麻醉方法 所有患者均進(jìn)行全身麻醉，術(shù)前注射1mg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027)及0.5mg阿托品(上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021172)，進(jìn)入手術(shù)室后觀察其脈搏、血壓等體征，在前額貼BIS傳感器電極貼，采用德國(guó)Dragre Primus工作站監(jiān)測(cè)麻醉深度，采用0.3μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)+15mg/kg丙泊酚(阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)：H20100646)+琥珀膽堿(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020599)進(jìn)行誘導(dǎo)，插管后連接麻醉機(jī)，術(shù)中采用瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197)+丙泊酚維持麻醉，通過(guò)調(diào)節(jié)七氟醚濃度使其BIS維持在相應(yīng)范圍，術(shù)畢后停止七氟醚、瑞芬太尼、丙泊酚，注射0.5mg阿托品和1.0mg新斯的明(上海中西三維藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020217)，同時(shí)吸入純氧排除殘余麻醉藥，拔除氣管，患者清醒后送回病房。

1.3 影像學(xué)方法 采用荷蘭飛利浦公司Achieva dual 1.5T MRI機(jī)進(jìn)行全腦掃描，觀察患者海馬體積白質(zhì)變化。掃描序列包括常規(guī)T1加權(quán)像序列(T1WI；TR 488ms，TE 15ms)、T2加權(quán)像序列(T2WI；TR 3800ms，TE 100ms)以及垂直于雙側(cè)海馬的液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FIAIR；TR 6000ms，TE 120ms)，層厚3mm。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)：記錄兩組術(shù)中麻醉時(shí)長(zhǎng)、出血量、輸血量、補(bǔ)液量、低血壓發(fā)生人數(shù)。(2)比較兩組患者認(rèn)知功能損害情況：術(shù)前及術(shù)后24、72h采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)[4]對(duì)患者定向、記憶、回憶、語(yǔ)言、計(jì)算和注意這6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，MMSE評(píng)分＜26分為認(rèn)知功能損害。(3)根據(jù)術(shù)后72h的MMSE結(jié)果，將患者分成發(fā)生POCD組與未發(fā)生POCD組，檢測(cè)MRI，探究?jī)山M海馬體體積及白質(zhì)變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較

表1 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較

組別A組B組t/x2 例數(shù) 麻醉時(shí)長(zhǎng)(min) 出血量(mL) 量(mL) 補(bǔ)液量(mL) 低血壓發(fā)生率[n(%)] 41 224.53±18.24 502.26±91.33 498±60.31 2615.33±501.22 2(4.88) 39 231.520.13 491.45±89.14 502±61.27 2634.18±489.34 2(5.13) 1.629 0.535 0.2 0.170 0.003 P 0.107 0.594 0.7 0.865 0.959

表2 兩組認(rèn)知障礙發(fā)生情況比較

表2 兩組認(rèn)知障礙發(fā)生情況比較

組別 例數(shù) MMSE評(píng)分(分) 認(rèn)知障礙發(fā)生率[n(%)]術(shù)前24h 術(shù)后24h 術(shù)后72h 術(shù)后24h 術(shù)后72h A組 41 28.38±1.21 24.12±2.35 26.16±2.07 13(31.70%) 6(14.63%)B組 39 28.15±1.04 22.34±2.47 24.11±2.38 22(56.41%) 16(41.03%)t 0.910 3.303 4.116 4.956 4.285 P 0.366 0.001 ＜0.001 0.026 0.038

表3 發(fā)生POCD組與未發(fā)生POCD組海馬體積比較

表3 發(fā)生POCD組與未發(fā)生POCD組海馬體積比較

項(xiàng)目 未發(fā)生POCD組(n=58) 發(fā)生POCD組(n=22) t P左側(cè)海馬體積(cm3) 2.73±0.56 2.34±0.41 2.973 0.004右側(cè)海馬體積(cm3) 2.77±0.59 2.36±0.38 3.024 0.003總海馬體積(cm3) 5.50±0.48 4.70±0.35 7.120 ＜0.001

圖1 POCD患者海馬萎縮情況。1A：脈絡(luò)膜分隔，2級(jí)萎縮；1B：脈絡(luò)膜及顳葉下角分隔，3級(jí)萎縮)、白質(zhì)病變的情況；(1C：側(cè)腦室前角腦白質(zhì)病變；1D：側(cè)腦室前后角及部分側(cè)腦室體白質(zhì)病變)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較 由表1可知，兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

2.2 兩組認(rèn)知障礙發(fā)生情況比較 由表2可知，兩組患者術(shù)前MMSE評(píng)分無(wú)明顯差異(P＞0.05)，術(shù)后24、72h MMSE評(píng)分均低于術(shù)前，且A組高于B組(P＜0.05)，A組術(shù)后24、72h認(rèn)知障礙發(fā)生率低于B組(P＜0.05)。

2.3 發(fā)生POCD組與未發(fā)生POCD組海馬體積比較 由表3可知，發(fā)生POCD組患者的左側(cè)、右側(cè)及總海馬體積均小于未發(fā)生POCD組(P＜0.05)。

2.4 POCD患者術(shù)后影像學(xué)圖像 POCD患者出現(xiàn)不同程度的海馬萎縮及白質(zhì)病變，見(jiàn)圖1。

3 討 論

老年患者術(shù)后通常會(huì)發(fā)生不同程度的認(rèn)知障礙，表現(xiàn)為記憶力減退或意識(shí)集中、信息處理能力下降[5]。研究報(bào)道，60歲以上手術(shù)患者POCD發(fā)生率高達(dá)41%，而且持續(xù)數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間，并與死亡率增加有關(guān)[6]。不僅會(huì)影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，還加重了患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。全身麻醉藥會(huì)影響中樞膽堿能系統(tǒng)，過(guò)多攝入麻醉藥物會(huì)導(dǎo)致低血壓，而過(guò)少的麻醉藥會(huì)影響患者術(shù)中知曉，而B(niǎo)IS能夠較好地反映患者鎮(zhèn)靜及麻醉深度，從而在術(shù)中控制麻醉藥的用量，提高患者蘇醒質(zhì)量[8]。老年患者本身身體機(jī)能下降，大腦神經(jīng)元、乙酰膽堿等含量減少，對(duì)藥物清除能力及解毒能力下降，從而導(dǎo)致POCD發(fā)生[9]。本研究中，深度麻醉(A組)術(shù)后24、72h的MMSE評(píng)分及認(rèn)知障礙發(fā)生率均低于淺度麻醉(B組)，說(shuō)明深度麻醉能有效降低POCD發(fā)生。孔嵐等[10]發(fā)現(xiàn)BIS值為30～39時(shí)更有利于降低腦氧代謝率，有利于維持大腦氧供，減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低患者POCD的發(fā)生。何花麗等[11]研究表明，較淺的麻醉深度會(huì)增加炎性因子釋放，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)及受體的生成、滅活過(guò)程，增加POCD發(fā)生率。因此全麻手術(shù)患者可選擇適當(dāng)深度麻醉，來(lái)改善術(shù)后POCD的發(fā)生情況，有助于患者預(yù)后康復(fù)。

認(rèn)知損害伴隨著腦組織結(jié)構(gòu)的變化，MRI能直觀地反映顱腦海馬、白質(zhì)的變化過(guò)程，提高臨床早期診斷POCD的準(zhǔn)確率[12]。海馬作為大腦邊緣系統(tǒng)的關(guān)鍵部分，參與正常學(xué)習(xí)與記憶，與定向力、注意等相關(guān)。手術(shù)的刺激及麻醉藥的使用會(huì)影響患者的海馬，從而影響患者術(shù)后的認(rèn)知功能[13]。Dhikav等[14]研究發(fā)現(xiàn)有輕度認(rèn)知損害老年人海馬體積小于認(rèn)知正常的老年人。而本研究中發(fā)生POCD組患者的左側(cè)、右側(cè)及總海馬體積均小于未發(fā)生POCD組，說(shuō)明POCD患者海馬體體積萎縮的過(guò)程反映其認(rèn)知功能下降。有研究表明，海馬體積減少是老年患者出現(xiàn)POCD的危險(xiǎn)因素[15]。海馬受損患者，其記憶障礙特別突出，通過(guò)MRI檢測(cè)患者海馬體萎縮，能夠較早地診斷患者POCD。腦白質(zhì)由軸突和膠質(zhì)細(xì)胞組成，占中樞神經(jīng)的三到四分之一，是信息傳遞的重要通路，發(fā)生病變后會(huì)出現(xiàn)記憶力減退、注意力不集中等情況[16]。本研究中，POCD患者出現(xiàn)不同程度的白質(zhì)病變，在MRI上表現(xiàn)為側(cè)腦室前后角、部分側(cè)腦室體等出現(xiàn)異常高信號(hào)。手術(shù)過(guò)程中腦流量的減少，會(huì)導(dǎo)致慢性腦灌注不足，引發(fā)炎癥時(shí)間，并引起白質(zhì)病變。白質(zhì)病變損害了額葉皮層的完整性，破壞了大腦半球內(nèi)及半球間的聯(lián)系纖維，影響執(zhí)行控制能力，從而患者生活質(zhì)量[17]。

綜上，深度麻醉(BIS為30～39)能夠降低POCD的發(fā)生，若POCD患者的MRI顯示其海馬萎縮、白質(zhì)出現(xiàn)病變，應(yīng)在術(shù)后早期對(duì)該類(lèi)患者進(jìn)行治療，從而改善預(yù)后。