二級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院含肝、腎毒性活血化瘀類中成藥應(yīng)用的安全性分析

周慧，項奇珍

一般來說，中藥被認(rèn)為是安全的，因為其成分是自然產(chǎn)生的，已使用了數(shù)千年。目前，中藥被越來越多的人接受，不僅因為其臨床療效得到了證實，而且是天然的，與傳統(tǒng)藥物相比，具有相對良好的滋補(bǔ)性。中藥作為中藥制劑的原料從根本上影響其肝毒性，毒性程度也影響其制劑肝毒性的毒性程度?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中早有記載:“藥有酸甘苦辛咸五味，又有寒熱溫涼四氣及有毒無毒”。

然而，中成藥的潛在毒性，特別是藥物性肝損傷(DILI)，已成為全球草藥使用迅速增加的一個令人關(guān)注的醫(yī)學(xué)問題[1-2]。中成藥所致肝損傷是一個重大挑戰(zhàn)，需特別的臨床和監(jiān)管關(guān)注，以提高病例評估的質(zhì)量，確定這些藥物的安全性和效益[3-4]。本研究分析上海市華新鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上海市青浦區(qū)朱家角人民醫(yī)院具有肝、腎毒性活血化瘀類中成藥的使用情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2019年上海市華新鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上海市青浦區(qū)朱家角人民醫(yī)院具有肝、腎毒性活血化瘀類中藥處方，對銷售金額、限定日劑量(DDD)、用藥頻度(DDDs)、序號比(DUI)、聯(lián)合用藥不合理等情況進(jìn)行統(tǒng)計、分析。

1.2 研究方法 (1)回顧性總結(jié)2019年兩家醫(yī)院具有肝、腎毒性活血化瘀類中藥制劑的銷售金額、DDD、DDDs、DUI及聯(lián)合用藥不合理等情況。(2)以WHO推薦使用的DDD和DUI為衡量指標(biāo)，對兩家醫(yī)院具有肝、腎毒性活血化瘀類中藥制劑使用的合理性進(jìn)行分析和討論。

1.3 近年文獻(xiàn)提及的肝毒性及腎毒性中草藥[5-7]

1.3.1 具有肝毒性的中草藥：見表1。

表1 具有肝毒性的中草藥

1.3.2 具有腎毒性的中草藥[8]：見表2。

表2 具有腎毒性的中草藥

2 結(jié) 果

2.1 含有肝腎毒性的口服活血或瘀類中成藥品種 二級醫(yī)院涉及膠囊10種,片劑6種,丸劑2種,顆粒劑3種;社區(qū)醫(yī)院涉及品種膠囊7種,片劑2種,丸劑2種,顆粒劑1種。見表3。

表3 兩家醫(yī)院含有肝腎毒性的口服活血化瘀類中成藥

2.2 兩家醫(yī)院含肝、腎毒性活血化瘀類中成藥的銷售金額、構(gòu)成比及排序 見表4。

表4 兩家醫(yī)院含肝、腎毒性活血化瘀類中成藥的銷售金額、構(gòu)成比及排序

2.3 含肝、腎毒性活血化瘀類中成藥的利用情況 統(tǒng)計含肝腎毒性活血化瘀類藥物的DDDs及DUI，兩家醫(yī)院DUI為0.9～1分別為11種及9種；DUI<0.9的分別為7種及2種；DUI>1分別為2種及1種。見表5。

表5 2019年兩家醫(yī)院含肝、腎毒性活血化瘀類中成藥DDDs及排序

2.4 二級醫(yī)院含肝、腎毒性活血化瘀類中成藥聯(lián)合應(yīng)用情況 見表6。

表6 二級醫(yī)院含肝、腎毒性活血化瘀類中成藥的聯(lián)合應(yīng)用情況

3 討 論

由表4可以看出，二級醫(yī)院銷量排在前5位的藥品為龍血通絡(luò)膠囊、盤龍七片、天丹通絡(luò)片、痛血康膠囊、虎力散膠囊。二級醫(yī)院骨科為重點特色專科，骨傷科用藥大多為活血、化瘀、止痛;又以老年患者居多,使用含肝、腎毒性活血化瘀類中成藥時更應(yīng)注意合理使用。

由表5可見，二級醫(yī)院的盤龍七片、虎力散膠囊DDDs排序在前兩位，DUI>1.00，顯示該藥的使用頻度較高。盤龍七片與虎力散膠囊的成分分別為制草烏與川烏，對腎臟有毒性。盤龍七片在說明書注意事項中提醒本品含有烏頭堿，應(yīng)嚴(yán)格在醫(yī)師指導(dǎo)下按規(guī)定量服用，不得任意增加服用量和服用時間。社區(qū)醫(yī)院DDDs排序在前兩位的麝香保心丸及心可舒片使用基本同步性良好。

部分患者對中藥存在一定的錯誤認(rèn)識，認(rèn)為中藥純天然、無不良反應(yīng)，出現(xiàn)癥狀時可自行隨意服藥。其實不然，張子和在《儒門事親》中提及：“凡藥皆毒也，非止大毒、小毒謂之毒，雖甘草、人參，不可不謂之毒，久服必有偏勝”?；钛鲱愔兴幍牟缓侠硎褂茫饕彩侨鄙賹I(yè)中醫(yī)師的指導(dǎo)。中藥制劑的聯(lián)合使用往往是重復(fù)用藥。例如二級醫(yī)院的痛血康膠囊聯(lián)合盤龍七片、虎力散膠囊聯(lián)合盤龍七片、祛風(fēng)止痛膠囊聯(lián)合盤龍七片，他們均有共同的導(dǎo)致腎臟毒性的成分草烏。醫(yī)師對導(dǎo)致肝、腎毒性的活血化瘀的中藥不是很重視，成分也不清楚。盤龍七片中還有乳香、沒藥的成分，研究表明，乳香和沒藥的揮發(fā)油也可通過影響氧化應(yīng)激誘導(dǎo)肝毒性[9]。目前開具中成藥的部分為西醫(yī)，中醫(yī)的治療用藥中強(qiáng)調(diào)辨證，西醫(yī)師可能對中醫(yī)的辨證論治不是很了解，故出現(xiàn)一些中成藥的不合理使用。

《神農(nóng)本草經(jīng)序錄》有云：“上藥120種為君，主養(yǎng)命以應(yīng)天；無毒，多服、久服不傷人；欲輕身益氣，不老延年，本上經(jīng)；中藥120種為臣，主養(yǎng)性以應(yīng)人，無毒有毒，斟酌其宜；欲遏病補(bǔ)贏者，本中經(jīng)；下藥120種為佐使，主治病以應(yīng)地，多毒，不可久服，欲除寒熱邪氣，破積聚，愈疾者，本下經(jīng)”。這本書根據(jù)藥物的“無毒”還是“有毒”將藥物分為上中下三品，將扶正補(bǔ)氣之品稱為“無毒”，將治療疾病祛除邪氣的藥物稱為“有毒”。中成藥相對于傳統(tǒng)草藥而言,無異味、攜帶方便,但口服含有肝腎毒性的中成藥仍易出現(xiàn)潛在的問題。

目前活血化瘀類中成藥使用廣泛，以老年患者居多，一定要注意這類藥物的肝、腎毒性，在臨床使用過程中加強(qiáng)監(jiān)測，提早發(fā)現(xiàn)問題，避免損害的發(fā)生或加重。避免含有肝、腎毒性的中藥的聯(lián)合使用，參照《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中關(guān)于“含毒性中藥材的中成藥臨床應(yīng)用管理”[10]，合理應(yīng)用中成藥，以達(dá)到更好的臨床效果，減少或避免藥物毒性，有助于該藥物在臨床實踐中的合理應(yīng)用。