腰椎減壓融合術(shù)后枯草芽孢桿菌感染的臨床治療實踐

孫雨詩，李瀟，張濤，盛艷梅，雍小蘭

枯草芽孢桿菌(bacillus subtilis)為芽孢桿菌屬，為G+需氧芽孢桿菌。其菌形呈直桿狀，很少成鏈，染色均勻，直徑0.8 μm，無莢膜，周身鞭毛運動，菌落呈現(xiàn)不規(guī)則，表面粗糙，乳白色或略帶黃色[1-2]。其廣泛分布于土壤、空氣和腐敗有機物中，是實驗室污染的常見細菌之一。此菌通常為非致病菌，被廣泛應(yīng)用于動物飼料加工、水質(zhì)凈化及植物病害的生物防治。枯草芽孢桿菌作為益生菌已廣泛應(yīng)用于微生物益生制劑[3]，中國現(xiàn)已上市含有枯草芽孢桿菌的益生菌顆粒，例如枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒(媽咪愛)，其迅速消耗腸道中的游離氧，造成腸道低氧，促進有益厭氧菌生長，間接抑制其他致病菌生長[4-5]。該菌臨床感染罕見，偶有個例報道。

患者，女，64歲，身高158 cm，體質(zhì)量56 kg。因“腰痛1年，伴雙下肢乏力、麻木8個月”，于2019-10-26入院。入院前1個月患者出現(xiàn)無明顯誘因的左足活動受限，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予中藥熱敷、理療等對癥治療，效果不佳，遂轉(zhuǎn)入我院治療?；颊呒韧w健無特殊病史，無藥物及食物過敏史，生活飲食規(guī)律，無煙酒等不良嗜好。久居于當(dāng)?shù)兀瑥氖罗r(nóng)業(yè)勞動。入院查體：T 36.3 ℃；P 80 次/min，R 20次/min，BP 120/80 mmHg。?？撇轶w：輪椅入科，腰椎前屈活動部分受限，左下肢肌肉明顯萎縮，雙側(cè)肌力：左∶右=3∶4；左足不能背伸，雙下肢自膝關(guān)節(jié)上方到足底感覺減退。CT(脊柱)：(1)腰椎側(cè)彎，退行性變；(2)L2-L3、L3-L4、L4-L5椎間盤突出；L5-S1膨隆。MR(脊柱)：腰椎退行性變并L3-L4、L4-L5、L5-S1椎間盤右后側(cè)突出。入院診斷：(1)腰椎管狹窄癥；(2)L3-L4、L4-L5、L5-S1椎間盤突出癥；(3)腰椎退行性變。

2019-11-01于全麻下行經(jīng)后路L4-L5切開探查減壓融合，L5-S1探查減壓術(shù)。預(yù)防用藥：頭孢替安(鋒替新)2 g，術(shù)前30 min靜脈滴注。術(shù)中植入椎弓根螺釘。術(shù)后第2天發(fā)熱，T 38.4 ℃，白細胞計數(shù)(WBC)8.6×109/L，中性粒細胞百分數(shù)(NEU%)87.9%，第3天體溫升至38.8 ℃，拆開敷料見切口上段3針及下段1針處有淡血性液體滲出，切口周圍紅腫。頭孢替安2 g靜脈滴注，每12小時1次。經(jīng)頭孢替安治療4 d后，T 37.7 ℃，切口愈合差，局部滲液為淡血色，量較多，無膿性分泌物。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果為枯草芽孢桿菌，考慮很可能為污染菌，請臨床藥學(xué)科會診。會診意見：頭孢哌酮/舒巴坦3.0 g、氨芐西林3.0 g、慶大霉素6萬U靜脈滴注，每8小時1次；查C反應(yīng)蛋白(CRP)、小便常規(guī)；檢測腎功能。2019-11-08：更換會診意見用藥后，患者體溫高峰(Tmax)37.6 ℃，CRP 39.38 mg/L，降鈣素原(PCT)0.09 ng/ml，肌酐清除率(Ccr)82.7 ml/min，胱抑素C(CysC)1.0 mg/L，WBC 6.3×109/L，NEU% 65.7%。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：枯草芽孢桿菌生長。用藥后第2天，Tmax 37.2 ℃，CRP 33.08 mg/L，PCT 0.06 ng/ml，WBC 6.1×109/L，NEU% 77.1%，再次創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：枯草芽孢桿菌生長。連續(xù)培養(yǎng)出枯草芽孢桿菌，加上創(chuàng)口感染性狀不典型，提示該菌為致病菌。其藥敏結(jié)果：對慶大霉素、頭孢氨芐、環(huán)丙沙星等敏感，對阿莫西林、青霉素G等不敏感。用藥后第3天，Tmax<36.5 ℃，PCT<0.05 ng/ml，CRP 17.7 mg/L，WBC 5.5×109/L，NEU% 75.5%，頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林、慶大霉素對枯草芽孢桿菌治療效果良好，癥狀明顯改善，續(xù)用此方案治療。2019-11-13：Tmax<36.5 ℃，CRP 7.81 mg/L，PCT<0.05 ng/ml，Ccr 76.9 ml/min，CysC 1.08 mg/L，WBC 6.2×109/L，NEU% 75.6%，拆開敷料見切口對合良好，周圍無紅腫、無壓痛。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：無細菌生長。2019-11-23：CRP 3.3 mg/L，Ccr 57.9 ml/min，CysC 1.46 mg/L，腰背部術(shù)區(qū)敷料包扎固定良好，干燥無滲出。患者病情得以控制，準予出院。

討 論本案例為1例腰椎減壓融合術(shù)后枯草芽孢桿菌感染，采用頭孢替安治療4 d，體溫(37.7 ℃)未降至正常，有淡血性液體滲出，且切口周圍紅腫未消退，療效不佳。取滲出液體進行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果為枯草芽孢桿菌。此時考慮可能為污染菌，因枯草芽孢桿菌一般不致病，通常實驗室檢測出后認為是污染菌?；颊咦栽V無特殊不適，切口愈合差，局部滲液為淡血色，量較多，無膿性分泌物，臨床表現(xiàn)不典型。后連續(xù)兩次復(fù)查創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，結(jié)果均為枯草芽孢桿菌。結(jié)合三次培養(yǎng)結(jié)果均為枯草芽孢桿菌，切口感染表現(xiàn)性狀不典型，考慮枯草芽孢桿菌就是可能的致病菌。更換頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林、慶大霉素治療后，患者情況明顯好轉(zhuǎn)，證實枯草芽孢桿菌即為致病菌。

《感染性疾病的診斷與治療》中總結(jié)枯草芽孢桿菌感染的危險因素：靜脈注射吸毒、血管內(nèi)導(dǎo)管置入、鐮狀細胞病、惡性腫瘤、艾滋病、免疫功能抑制、粒細胞減少癥[6]。Oggioni等[7]報道1例免疫缺陷患者由枯草芽孢桿菌引起的復(fù)發(fā)性敗血癥。該患者的既往病史、個人史、入院檢查均提示，無上述提及的危險因素，因此首次培養(yǎng)出枯草芽孢桿菌懷疑是污染菌。該患者無高危風(fēng)險，卻發(fā)生感染，考慮患者自身攜帶的菌致病的可能。Tsonis等[8]也有類似情況的報道，免疫功能正常的患者出現(xiàn)自發(fā)性腦膿腫，后經(jīng)分析認為是口腔中攜帶的枯草芽孢桿菌經(jīng)嚴重蛀牙和牙周炎入血導(dǎo)致腦膿腫。通過詢問該患者生活史，了解長期生活于鄉(xiāng)鎮(zhèn)，從事農(nóng)業(yè)勞動，經(jīng)常接觸土壤，而這正是枯草芽孢桿菌主要分布的環(huán)境。與所有芽孢桿菌屬的成員一樣，枯草芽孢桿菌可在營養(yǎng)缺乏和其他環(huán)境壓力下形成高度抗性的休眠孢子[9]。休眠孢子很容易被風(fēng)吹散，落在人體皮膚表面，同時由于休眠孢子能抵抗惡劣生存條件，且難以滅活，因此該患者手術(shù)時可能攜帶有枯草芽孢桿菌，手術(shù)中帶入引發(fā)切口感染。

該患者首次創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果為枯草芽孢桿菌，考慮為污染菌；考慮L4-L5切口部位感染病原菌一般為腸桿菌、腸球菌[10]；結(jié)合患者切口較深，有異物植入，病原菌以革蘭陰性菌為主；另外患者切口創(chuàng)面為淡紅色血性分泌物，感染表現(xiàn)不典型，綜合以上因素選擇頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林、慶大霉素三聯(lián)用藥覆蓋全部可能的病原菌。再次通過創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)出枯草芽孢桿菌，加之對患者臨床表現(xiàn)、個人情況的考慮，均提示枯草芽孢桿菌是致病菌。其藥敏結(jié)果顯示：對慶大霉素、阿米卡星、頭孢氨芐、環(huán)丙沙星、紅霉素、四環(huán)素等敏感，對阿莫西林、氨芐西林、青霉素G等不敏感。由于該菌對原治療方案敏感，后續(xù)患者感染得到有效控制，故續(xù)用原方案繼續(xù)治療。該患者經(jīng)頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林和慶大霉素注射液聯(lián)用治療后療效明顯，用藥2 d后體溫由37.6 ℃降至36.5 ℃，CRP降低55.05%，PCT由0.09 ng/ml降為正常，即低于0.05 ng/ml?；颊咔锌诜置谖餃p少，切口周圍紅腫消退，用藥第6天，取切口分泌物進行微生物培養(yǎng)，結(jié)果顯示無細菌生長。

目前，手術(shù)部位皮膚消毒劑主要使用聚維酮碘[11]，其為表面活性劑聚乙烯吡咯烷酮(PVP)與碘以絡(luò)合形成的有機絡(luò)合物，PVP可在水中逐步解聚溶解，放出游離碘，導(dǎo)入細胞膜，使微生物機體蛋白變性乃至疑固，達到消毒殺菌目的。Xu等[12]發(fā)現(xiàn)，聚維酮碘對芽孢桿菌的抑制作用有限，消毒處理后檢測芽孢桿菌仍為陽性。為預(yù)防術(shù)后發(fā)生切口感染，包括不常致病的枯草芽孢桿菌感染，患者應(yīng)在手術(shù)前認真進行全身沐浴，或消毒液擦拭。研究顯示，術(shù)前進行皮膚清潔，消毒后殘存細菌量明顯降低(對照組=1.0833 cfu/cm3，研究組=0.1967 cfu/cm3，P<0.05)[13]，可降低可能發(fā)生的感染風(fēng)險。對于糖尿病、免疫缺陷等高風(fēng)險人群，圍術(shù)期合理選擇抗菌藥物，術(shù)前30 min～1 h給藥；如術(shù)后發(fā)生切口感染，及時送檢微生物培養(yǎng)，明確致病菌，結(jié)合藥敏結(jié)果進行及時治療。

枯草芽孢桿菌一般被認為是非致病菌，實驗室培養(yǎng)多數(shù)認為是污染菌。只有很少的報告表明其為致病菌。故須明確分離菌株是污染菌還是有臨床意義的致病菌。本文案例，微生物實驗室多次重復(fù)培養(yǎng)出相同菌株則更傾向于是枯草芽孢桿菌所致的感染[6]。一般認為枯草芽孢桿菌低毒力，無危險因素不會感染，但是在實際臨床中需要具體問題具體分析，本案例提示無危險因素也可能致病。相關(guān)研究報道，枯草芽孢桿菌對頭孢菌素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、紅霉素和四環(huán)素敏感[14-16]。感染后根據(jù)藥敏結(jié)果，可選用頭孢菌素、慶大霉素等治療。