甲氨蝶呤妊娠囊內(nèi)注射聯(lián)合米非司酮口服治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果

金林霞，瞿衛(wèi)

子宮瘢痕妊娠屬剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病初期并無(wú)典型的臨床表現(xiàn)，因此常被誤診為先兆流產(chǎn)及月經(jīng)失調(diào)等；若救治不及時(shí)，極易導(dǎo)致子宮破裂、大出血等癥狀，對(duì)患者的生命安全造成威脅。近年來(lái)大力提倡陰道分娩，剖宮產(chǎn)率明顯降低，但術(shù)后瘢痕妊娠孕婦發(fā)生率仍呈逐年攀升趨勢(shì)。由此可見(jiàn)，對(duì)子宮瘢痕妊娠患者患者采取科學(xué)有效的治療措施至關(guān)重要。目前臨床治療該病無(wú)特效措施，多通過(guò)藥物干預(yù)緩解臨床癥狀，改善β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。甲氨蝶呤是目前臨床常見(jiàn)的抗代謝類(lèi)藥物，局部注射后進(jìn)入胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞，抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)增殖。研究報(bào)道[1]，以米非司酮為基礎(chǔ)聯(lián)合甲氨蝶呤可有效提升臨床療效并改善預(yù)后。本研究觀察甲氨蝶呤妊娠囊內(nèi)注射聯(lián)合米非司酮口服治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1-8月湖北省孝昌縣婦幼保健院收治的子宮瘢痕妊娠患者48例，遵循治療模式差異分組方式分為觀察組和對(duì)照組。觀察組25例，年齡23～43(32.59±8.36)歲；孕周6.5～12(9.11±2.14)周。對(duì)照組23例，年齡23～44(33.50±8.41)歲；孕周6.5～13(9.75±2.33)周。2組患者年齡、孕周等基礎(chǔ)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者與家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)超聲檢查，均符合臨床對(duì)子宮瘢痕妊娠的診斷要求；(2)肝腎功能正常；(3)生命體征平穩(wěn)；(4)腹腔內(nèi)未出現(xiàn)活動(dòng)性出血；(5)血常規(guī)正常；(6)存在剖宮產(chǎn)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神疾病嚴(yán)重者；(2)合并血液系統(tǒng)疾病者；(3)腹腔積液者；(4)生命體征不平穩(wěn)者；(5)腹腔內(nèi)出現(xiàn)大出血者；(6)存在明確手術(shù)指征者；(7)存在米非司酮、甲氨蝶呤禁忌證者；(8)心肺腎等重要器官合并存在功能衰竭者；(9)合并惡性腫瘤者[2]。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予米非司酮(湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033550)50 mg口服，每天2次，堅(jiān)持用藥3 d，同時(shí)將服藥期間常見(jiàn)注意事項(xiàng)告知患者，密切觀察血清β-HCG下降情況；用藥后3 d給予清宮手術(shù)，若患者β-HCG下降幅度不理想，可繼續(xù)追加米非司酮。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合甲氨蝶呤妊娠囊內(nèi)注射治療：指導(dǎo)患者取仰臥位，超聲檢查腹部；后將其轉(zhuǎn)變?yōu)榻厥?，陰道彩超確認(rèn)子宮瘢痕位置，確認(rèn)后常規(guī)掃描與檢查。消毒，在超聲引導(dǎo)下將穿刺針進(jìn)入孕囊，抽取囊液后注射甲氨蝶呤(湖州展望藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003089)50 mg，注射3 d后行清宮術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)比較2組治療前后血清β-HCG水平，分別于治療前、治療后3 d清晨取患者肘靜脈血2 ml進(jìn)行離心(3 000 r/min)，10 min后取上清液保存，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定β-HCG水平[3]。(2)比較2組治療前后生活質(zhì)量。采用SF-36簡(jiǎn)表評(píng)價(jià)生存質(zhì)量，共8維度(36條目)，0～100分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好[4]。(3)比較2組β-HCG恢復(fù)時(shí)間、病灶消失時(shí)間、陰道出血量、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間。(4)比較2組不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后血清β-HCG水平比較 治療前，2組血清β-HCG水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組血清β-HCG水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后血清β-HCG水平比較

2.2 臨床癥狀緩解時(shí)間、陰道出血量及住院時(shí)間比較 觀察組β-HCG恢復(fù)時(shí)間、病灶消失時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)，陰道出血量少于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床癥狀緩解時(shí)間、陰道出血量及住院時(shí)間比較

2.3 治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前，2組軀體功能、活力、軀體角色、心理衛(wèi)生、肌體疼痛、社會(huì)功能、情緒角色及總體健康評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組血軀體功能、活力、軀體角色、心理衛(wèi)生、肌體疼痛、社會(huì)功能、情緒角色及總體健康評(píng)分均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.4 不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)1例；對(duì)照組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)4例，肝功能損傷1例，骨髓抑制1例。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.00%，低于對(duì)照組的26.09%(χ2=4.691，P=0.030)。

3 討 論

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率明顯高于40%，部分地區(qū)剖宮產(chǎn)率高達(dá)70%～80%，導(dǎo)致子宮瘢痕妊娠發(fā)生率明顯增加。目前臨床仍未完全明確子宮瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制，僅認(rèn)為與子宮內(nèi)膜、子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕所致的微小腔道等因素密切相關(guān)[5]?；颊咭躁幍啦灰?guī)則流血癥狀較多見(jiàn)，且部分患者伴有或不伴停經(jīng)史，因此極易與宮內(nèi)早孕混淆，導(dǎo)致早期診斷出現(xiàn)誤診。子宮瘢痕妊娠會(huì)導(dǎo)致子宮破裂，情況較嚴(yán)重者，甚至?xí)霈F(xiàn)出血性休克，從而危及生命。因此，該病一經(jīng)診斷需立即接受對(duì)癥治療。

目前臨床治療子宮瘢痕妊娠仍無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，僅通過(guò)藥物、手術(shù)及介入等常規(guī)措施開(kāi)展治療。藥物中以甲氨蝶呤、米非司酮最常見(jiàn)。甲氨蝶呤屬細(xì)胞周期特異性藥物(抗葉酸代謝類(lèi))，用藥后可有效治療滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，對(duì)細(xì)胞代謝干擾后可有效抑制妊娠早期滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性，從而促進(jìn)絨毛或胎盤(pán)組織變性、壞死。米非司酮屬典型的甾體類(lèi)激素孕酮拮抗劑，也是有效的殺胚藥物，用藥后競(jìng)爭(zhēng)性較高，可有效結(jié)合內(nèi)源性孕酮，從而發(fā)揮顯著的抗孕酮效果，進(jìn)一步促進(jìn)蛻膜及絨毛組織變性，殺滅胚胎(依賴(lài)黃體發(fā)育)。隨著臨床研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)單獨(dú)甲氨蝶呤肌內(nèi)注射給藥起效慢且療程長(zhǎng)，并且治療期間必須密切監(jiān)測(cè)妊娠囊包括周?chē)难餍盘?hào)，避免子宮嚴(yán)重出血。妊娠囊內(nèi)注射甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮口服治療可進(jìn)一步提高局部藥物濃度，快速阻斷妊娠發(fā)展[6]。

本研究結(jié)果示，治療后，觀察組β-HCG水平較低，β-HCG恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間較短，與徐芳等[7]研究基本一致。說(shuō)明甲氨蝶呤妊娠囊內(nèi)注射聯(lián)合米非司酮口服治療子宮瘢痕妊娠整體療效顯著，分析原因，甲氨蝶呤妊娠囊內(nèi)注射較肌內(nèi)注射起效更快，且可提高局部藥物濃度，快速阻斷妊娠發(fā)展。治療后，觀察組病灶消失時(shí)間、陰道出血量、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，周晴晴等[8]研究基本一致。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯較對(duì)照組低，與丘廣紅等[9]研究基本一致。以上結(jié)論均證實(shí)甲氨蝶呤妊娠囊內(nèi)注射聯(lián)合米非司酮口服治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果較好。

甲氨蝶呤屬抗代謝療法藥物，是一種葉酸還原酶抑制劑，進(jìn)入機(jī)體內(nèi)可阻斷蛋白質(zhì)與DNA、RNA、嘌呤核苷酸合成，干擾細(xì)胞的正常代謝，抑制葉細(xì)胞活性，促使絨毛、胎盤(pán)組織出現(xiàn)變性、壞死情況，終止胚胎的繼續(xù)發(fā)育。米非司酮屬孕激素拮抗劑，具有誘導(dǎo)月經(jīng)、終止早孕、促進(jìn)宮頸成熟等作用，進(jìn)入機(jī)體后，主要作用于子宮內(nèi)膜，可迅速與孕酮受體結(jié)合，起到較強(qiáng)的抗孕酮功效，抑制蛻膜發(fā)育，使胚囊脫模、剝離[10]。

綜上所述，甲氨蝶呤妊娠囊內(nèi)注射聯(lián)合米非司酮口服治療子宮瘢痕妊娠臨床效果較好，聯(lián)合用藥競(jìng)爭(zhēng)性較高，值得推廣并借鑒。