“關系就醫(yī)”與城市居民就醫(yī)認可
——基于關系資本“負功能”的討論

王文彬，曹 洋

（吉林大學 哲學社會學院，吉林 長春 130012）

一、問題的提出

伴隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和人民生活水平提高，城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療服務的需求也在不斷上升，醫(yī)療資源稀缺和醫(yī)療信任衰減成為影響城鄉(xiāng)居民追求美好生活、社會尋求高質(zhì)量發(fā)展的重要限制性因素。面對上述困境，“關系就醫(yī)”的現(xiàn)象廣泛涌現(xiàn)[1]并成為影響醫(yī)療資源分配和醫(yī)患關系建構的重要社會要素之一[2]，就醫(yī)過程中積極地托熟人、拉關系、送紅包成為一種普遍現(xiàn)象，甚至成為部分就醫(yī)者的行動共識，這一問題引發(fā)了廣泛關注和爭議[3-4]。關系在醫(yī)療領域的泛濫會催生社會個體對醫(yī)療制度、醫(yī)療機構和醫(yī)療人員的污名化解讀，更加不利于醫(yī)療資源的優(yōu)化和醫(yī)療信任的重建。因此，從學理上審視醫(yī)療領域中關系資本的作用后果及其發(fā)生機制，對于完善醫(yī)療資源配置和提升居民生活質(zhì)量具有現(xiàn)實意義。

相較于關系資本被關注較多的“正功能”，就醫(yī)中關系資本的負面效應成為普遍發(fā)現(xiàn)，但對其作用穩(wěn)健性和發(fā)生機制的探索尚有不足，仍存三點局限：一是多以質(zhì)性觀察和研究為主，結論的代表性存疑且對關系作用方向的判斷彼此存在張力[5-6]；二是在為數(shù)不多的實證研究中，多對負面效應進行了數(shù)據(jù)驗證，但未對這一負面效應的發(fā)生機制進行更多討論與追問[7-8]；三是這一負面效應仍需考慮自選擇性偏誤帶來的效應偏差，關系資本的非均質(zhì)分布有可能造成分析結果偏誤。

此外，對就醫(yī)領域中關系資本負面效應的考察對于實現(xiàn)關系資本的理論補缺亦有重要意義。關系資本因其所承載的“資本性”內(nèi)涵和“功能性”理解而在較長時間內(nèi)成為一個只能看見“光明面”和“正功能”的價值概念，對“黑暗面”和“負功能”的選擇性忽視導致其在概念適用性和理論解釋力上受到諸多質(zhì)疑[9-10]，關系資本的可能負面后果仍有待關注[11]。就醫(yī)歷來是關系運作最為頻繁、作用呈現(xiàn)最為典型的場域之一，將關系資本“負功能”引入就醫(yī)領域的考察不僅利于廓清就醫(yī)中關系資本負面效應的發(fā)生機制，更能進一步拓展關系資本的概念適用性和理論解釋力，更好地對接中國社會的關系現(xiàn)實。

因此，本文試圖從關系資本的“負功能”出發(fā)，在考慮自選擇性偏誤的前提下，進一步確證關系資本對城市居民就醫(yī)認可的負面影響，并探討這一負面影響的發(fā)生機制。

二、理論回顧與假設提出

（一）就醫(yī)認可的內(nèi)涵與構成

對醫(yī)療服務的評價涉及客觀和主觀兩個層面，客觀層面關注醫(yī)療費用、等待時間、醫(yī)院等級和醫(yī)療水平等客觀醫(yī)療評價指標[12-14]。這些指標雖然能夠直觀反映醫(yī)療服務的絕對水平高低，但卻將就醫(yī)者自身的社會特征和個人體驗排除在外，難以反映就醫(yī)者對醫(yī)療服務的真實感受。一個直觀的例子就是，即便同一醫(yī)院的兩位病情相似的就醫(yī)者，其對醫(yī)療服務的評價往往也因其經(jīng)濟承受能力、醫(yī)患關系和醫(yī)療體驗等社會或個人特征因素而不盡相同。正是出于對上述特征的關注，社會學對醫(yī)療服務的考察大多引入醫(yī)療服務的主觀要素，重視包括就醫(yī)認知、就醫(yī)滿意度和醫(yī)院醫(yī)患信任等[15-16]在內(nèi)的主觀醫(yī)療服務評價指標。

就醫(yī)認可是指就醫(yī)者對醫(yī)療服務認知的主客觀統(tǒng)一，具有展現(xiàn)真實就醫(yī)體驗的意義。認知的形成是客觀環(huán)境和主觀特質(zhì)共同作用的結果[17]，就醫(yī)者對醫(yī)療服務的認可不僅僅依賴于絕對的醫(yī)療服務水平高低，更倚重于就醫(yī)者對醫(yī)療服務成本、產(chǎn)出的認識和權衡。因此，就醫(yī)認可的形成不僅意味著就醫(yī)者獲得了符合其期待的醫(yī)療資源，更意味著就醫(yī)者對醫(yī)療服務感知價值的提升[18]。就醫(yī)認可所指代的就醫(yī)積極體驗也會作用于就醫(yī)者后續(xù)的就醫(yī)選擇，產(chǎn)生持續(xù)性的積極影響[19]。

廣泛指涉的醫(yī)療服務造就了就醫(yī)認可的復雜性?，F(xiàn)代醫(yī)療日益呈現(xiàn)綜合性和制度化特征，涉及醫(yī)療資源、醫(yī)療費用、醫(yī)療安全以及醫(yī)療制度等諸多方面，既蘊含內(nèi)在的專業(yè)性資源風險，又面臨外在的制度性風險[20]。因此，就醫(yī)認可的形成亦呈現(xiàn)復雜化特征：一方面，以具體醫(yī)療資源為基礎會形成就醫(yī)資源性認可，主要指代就醫(yī)者對醫(yī)療成本等專業(yè)性醫(yī)療資源占有狀況的認可；另一方面，以抽象醫(yī)療體系為基礎會形成就醫(yī)制度性認可，就醫(yī)者（非專業(yè)人士）對醫(yī)療安全、醫(yī)療制度等醫(yī)療抽象原則之正確性的信念[20]同樣會成為就醫(yī)認可的重要來源。

資源性認可和制度性認可在一定條件下可以實現(xiàn)“互補”，但也存在“替代”的可能。就醫(yī)者對醫(yī)療制度的認可會提升所占有醫(yī)療資源的感知價值，促進資源性認可；相反，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的及時享有也會提升就醫(yī)者對醫(yī)療制度的信心[21]。但兩者亦存在“替代”的可能，制度性認可缺失的場合，就醫(yī)者對醫(yī)療資源的占有和認可便尤為關鍵：當制度性認可普遍存在時，資源性認可的重要性便會有所下降[8][16]。

基于上述理解，本文以就醫(yī)總體認可作為醫(yī)療服務的評價指標和關系資本的作用對象，將其界定為就醫(yī)者對就醫(yī)過程中總體醫(yī)療服務狀況的積極評價和認知，并嘗試將之分解為就醫(yī)資源性認可和就醫(yī)制度性認可，分別指代對醫(yī)療制度與安全等抽象醫(yī)療體系和對醫(yī)療資源與費用等具體醫(yī)療事項的積極評價和認知。

（二）關系資本及其“負功能”

關系資本脫胎自西方個體性社會資本概念，又在中國社會情境之下得到重新詮釋。社會資本因其存在形式差異而有集體性和個體性之分，前者指代能夠促進人們一致行動、實現(xiàn)公共利益提升的組織參與和信任規(guī)范等集體性機制[22-23]，后者強調(diào)個人對社會網(wǎng)絡中資源的動員和攝取[24-25]。關系資本沿襲后者關于社會資本來源于人際關聯(lián)的觀點，將關系理解為行動者之間特殊主義的、帶有情感色彩的、具有人情交換功能的社會紐帶[26]，關系資本則被進一步界定為因這一特殊性、復用性和義務性紐帶而產(chǎn)生的互惠性資源便利[27]。遵循這一功能性界定，關系資本在企業(yè)經(jīng)營[28-29]、收入回報[30-31]、主觀幸福感[32]等諸多領域的正向作用得到廣泛關注和確證。

但對關系資本“負功能”的忽視導致關系資本遭遇了理論和現(xiàn)實的雙重挑戰(zhàn)。理論上，關系在中國社會中具有人情、感情、面子、回報等多重內(nèi)涵[33]，何種內(nèi)涵在何種條件下可視作關系資本難以借助功能性界定得到滿意答案[10]，只關注“正功能”的關系資本理論邊界削弱了其對中國社會中關系豐富內(nèi)涵的理論解釋力。現(xiàn)實中，關系泛濫所造成的負面后果在中國社會裙帶關系、政治腐敗等諸多領域都有所呈現(xiàn)，關系在理論形象與社會現(xiàn)實之間呈現(xiàn)的巨大張力表明，“負功能”是關系資本難以回避的社會事實。

對個體性社會資本和關系資本“負功能”的考察形成了三種不同烈度的觀點，分別是關系無用論、關系侵蝕論和關系分化論。

關系無用論對關系資本的理性基礎進行了質(zhì)疑，認為關系可能是受到結構、文化、心理等特質(zhì)導引的非理性行為，并不必然產(chǎn)生正面收益。個體性社會資本在勞動力市場上的諸多回報可能僅是“同質(zhì)性”社交偏好產(chǎn)生的內(nèi)生性幻象[34]，關系資本的成本與績效間并不存在必然的正向關聯(lián)[35]，關系結構的形成及其再生產(chǎn)還會以符號暴力或象征暴力的方式形成對關系雙方的社會強制[36]。這一觀點直接對關系資本的“資本”內(nèi)涵提出了顛覆性的質(zhì)疑，因而也引發(fā)了后續(xù)一系列論爭[37-39]。

關系侵蝕論從個體理性與集體理性的分野出發(fā)，認為關系資本為個人或小群體帶來積極作用的同時會產(chǎn)生對其他群體乃至整體制度的消極后果。緊密社會網(wǎng)絡提供的社會資本在發(fā)揮一系列積極作用時，也會形成排斥外來者、對網(wǎng)內(nèi)成員要求過高、限制個人自由和降低規(guī)范性等一系列消極作用[40]?；趯χ袊鐣目疾彀l(fā)現(xiàn)，以“飯局”為核心的關系動員和使用過程也伴隨著社會層面的消極影響[41]，內(nèi)部團結排斥外來人員、以人情紐帶取代制度信任、以局部規(guī)則代替整體規(guī)則的關系運作在保障網(wǎng)絡內(nèi)部人員受益的同時會造成社會整體制度環(huán)境的受損[42-43]。這一觀點是在肯定關系資本積極意義的基礎上關注其制度性消極后果。

關系分化論則認為關系資本因不同社會結構和制度背景在人群中的異質(zhì)性分布亦有可能導致負面后果的產(chǎn)生。弱勢人群的同質(zhì)性社會資本構成和被動性社會資本動員不僅正面效果有限，而且可能促成“社會隔離”和“貧窮的再生產(chǎn)”[44-45]，這一“逆向選擇機制”導致的異質(zhì)性后果也在中國社會再就業(yè)、災后恢復、求職選擇和勞動力市場回報多個領域得到證實[46-49]。關系分化觀點突破了關系資本回報在所有人群中均等分布這一與事實難符的前提，強調(diào)了不同人群對關系資本的占有和使用提供差異性回報的可能。

三種觀點雖然都批判關系資本的“黑暗面”，但仍然存在激烈程度、功能認可和行動基礎上的差異。一是對關系資本負面后果嚴重性的判斷，關系侵蝕論和關系分化論都關注關系資本的消極功能，強調(diào)“社會資本的消極性”，關系分化論激烈地認為消極的就是關系資本本身而非其功能，強調(diào)“消極的社會資本”。二是對關系資本“正功能”的認可，關系無用論認為關系運作是被動性和偶發(fā)性的，并不必然體現(xiàn)生產(chǎn)性內(nèi)涵；關系侵蝕論將關系運作所獲得的資源優(yōu)勢視為關系得以對制度產(chǎn)生侵蝕的先決條件；關系分化論則強調(diào)關系運作有無“正功能”因不同結構和人群而異。三是對關系資本使用者行動邏輯的預設，關系無用論預設關系資本使用者是烏合之眾式的從眾者，關系資本使用是一種非理性行為；關系侵蝕論預設關系資本使用者是理性行動者，關系資本使用是基于“正負功能”的理性抉擇；關系分化論進一步預設關系資本使用者是情境理性的行動者，其關系資本使用受到自身理性和結構地位的雙重制約。（三）就醫(yī)認可中的關系“負功能”

就醫(yī)是一個關系運作特征明顯、作用突出的制度場域。既往研究表明，資源競爭激烈和制度不確定性突出的場域更易催生關系文化，進而為關系資本的運作提供空間[27][50]。就醫(yī)正符合這樣一個場域特征，一方面，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的稀缺和居民的過度就醫(yī)傾向[51]加劇了原有的醫(yī)療資源供需矛盾，“看病難”“看病貴”的普遍認知也從側面展現(xiàn)了就醫(yī)場域中資源的激烈競爭；另一方面，醫(yī)療的高專業(yè)化門檻和醫(yī)療制度的漸進式改革造就了醫(yī)生與患者之間存在的信息不對稱現(xiàn)象[13]，患者就醫(yī)面臨廣泛的制度不確定性。正因如此，“找熟人”“送紅包”等關系運作行為成為就醫(yī)過程中歷史悠久且屢禁不絕的現(xiàn)象[4][52]。

1.關系“負功能”假設

有別于關系資本的諸多“正功能”，“負功能”成為關系對就醫(yī)認可作用的普遍發(fā)現(xiàn)。如表1 所示，個體層次社會資本和關系資本運作在以往研究中被認為在醫(yī)患互動、醫(yī)患信任和醫(yī)療滿意度等諸多領域具有消極后果，且得到了數(shù)據(jù)實證分析的證實。

表1 既往研究中關系資本對醫(yī)療領域作用的判斷

值得注意的是，關系資本“負功能”仍需妥善看待自選擇性偏誤導致的內(nèi)生性問題。既有研究依賴于一個預設前提，即關系資本的使用可能在所有人群中是均值分布的。但這一前提在關系資本的研究實踐中往往難以滿足，自選擇性偏誤導致的內(nèi)生性問題需要得到社會資本研究者的格外重視[34][53]。具體到本文的研究問題，存在個體社會特征、醫(yī)療服務狀況、關系動員情況和社會媒介渠道等要素既會影響個人的就醫(yī)認可，又會影響其使用關系資本的可能。因此，關系資本的“負功能”仍需在控制自選擇性偏誤后進一步確證，據(jù)此提出關系資本“負功能”假設：

關系“負功能”假設：在克服自選擇性偏誤后，關系資本仍然對于城市居民就醫(yī)認可具有“負功能”。

假設1.1：就醫(yī)中使用關系資本的城市居民，對就醫(yī)總體認可水平更低。

假設1.2：在控制自選擇性偏誤后，使用關系資本對就醫(yī)總體認可水平的負面效應仍然顯著。

2.“負功能”發(fā)生機制假設

在關系資本“負功能”顯現(xiàn)的前提下，更值得關注的問題在于這一“負功能”是如何發(fā)生的。對于這一問題，關系無用論、關系侵蝕論和關系分化論都能給出前后自洽的理論解釋，但在當前就醫(yī)場域中，關系資本的“負功能”發(fā)生機制更符合何種理論解釋仍有待于進一步討論。

從關系無用論出發(fā)，關系資本對就醫(yī)認可的負面影響來自關系泛濫的醫(yī)療服務場域所施加的情境壓力。在關系文化濃厚的醫(yī)療場域之中，“大家都用，我也要用”的從眾邏輯和“不用關系會影響就醫(yī)效果”的被動邏輯迫使就醫(yī)者全力尋求關系建立和使用的可能，即便這一關系資本未必能帶來真正的資源收益[33]。因此，關系資本并未為個人帶來就醫(yī)的便利，反而增加其經(jīng)濟和情感負擔[7]，因而導致負面就醫(yī)認可的產(chǎn)生。

從關系侵蝕論出發(fā)，關系資本對就醫(yī)認可的負面影響來自對既有制度基礎的侵蝕[8]。關系資本雖然能夠幫助個體獲得更好的醫(yī)療資源、付出更低的醫(yī)療成本、實現(xiàn)就醫(yī)便利的工具性目標，但這一以關系信任取代制度信任、以人情紐帶取代既有規(guī)則的行為本身會損害就醫(yī)者對整體制度規(guī)范的信心[54]，使其更加擔心自身在更激烈的醫(yī)療資源競爭中的勝負，進而形成相應的負面認可。

上述兩種解釋機制都完成了關系資本導致負面就醫(yī)認可的理論閉環(huán)，但在作用后果的邊界上存在差異。如果按照關系無用論的推演，成為負擔的關系資本對就醫(yī)中的資源性認可和制度性認可都會呈現(xiàn)顯著負面效應。而按照關系侵蝕論的推演，關系資本的負面效應主要體現(xiàn)在制度性認可方面，對更強調(diào)工具性收益的資源性認可，其負面效應可能削弱乃至反轉。據(jù)此提出一對競爭性假設以驗證兩種解釋機制的適用性：

關系無用假設：關系資本對就醫(yī)認可的負面影響遵循關系無用機制。

假設2.1：就醫(yī)中使用關系資本的城市居民，對就醫(yī)的資源性認可水平更低。

假設2.2：就醫(yī)中使用關系資本的城市居民，對就醫(yī)的制度性認可水平更低。

關系侵蝕假設：關系資本對就醫(yī)認可的負面影響遵循關系侵蝕機制。

假設3.1：就醫(yī)中使用關系資本的城市居民，對就醫(yī)的資源性認可水平不存在差異或更高。

假設3.2：就醫(yī)中使用關系資本的城市居民，對就醫(yī)的制度性認可水平更低。

將關系分化論所主張的關系資本異質(zhì)性考慮在內(nèi)，關系資本使用的結構分割機制同樣可能成為關系資本“負功能”的作用基礎。每個就醫(yī)者動用關系資本的可能性是不盡相同的，使用關系資本帶來的收益也并非均等的[48]。關系資本使用可能性越高的就醫(yī)者往往具備更強的使用能力[55]，關系資本使用更可能是其衡量成本與收益之后的主動抉擇，不僅有利于實現(xiàn)原定的資源獲取目標，也能最大化避免關系資本帶來的負面沖擊。

與之相反，關系資本使用可能性越低的就醫(yī)者越不具備使用能力，是關系資本分布中的弱勢群體，選擇使用關系資本時更可能是迫于無奈的被動之舉。關系資本對這一類型就醫(yī)者是“病急亂投醫(yī)”的盲目抉擇，自身使用能力的匱乏也會導致關系資本的效用受限[46]，不僅難以實現(xiàn)既定的資源獲取目標，還會放大關系資本對其就醫(yī)認可的負面效應，最終產(chǎn)生基于關系資本異質(zhì)性的健康不平等[56]。據(jù)此提出關系分化假設：

關系分化假設：關系資本對不同關系資本使用可能性的城市居民就醫(yī)認知的負面影響存在差異。

假設4：相較于關系資本使用可能性較高的城市居民，關系資本使用可能性更低的城市居民使用關系資本對其就醫(yī)總體認可水平的負面作用更大。

三、數(shù)據(jù)來源與變量描述

（一）數(shù)據(jù)來源

本文所用數(shù)據(jù)來自2014 年在長春、廣州、濟南、蘭州、上海、天津、廈門和西安面向所有城市居民進行的“社會網(wǎng)絡與求職經(jīng)歷”大型社會調(diào)查（簡稱JSNET2014）。該調(diào)查遵循城市-社區(qū)-家戶多層次隨機抽樣的方法，最終獲得有效樣本5480 個左右，剔除未在過去一年有過就醫(yī)經(jīng)歷的樣本并進行數(shù)據(jù)清理后，實際參與分析樣本為3310個左右。

（二）核心變量

因變量為就醫(yī)總體認可、就醫(yī)資源性認可和就醫(yī)制度性認可。就醫(yī)總體認可通過就醫(yī)者對就醫(yī)經(jīng)歷的總體滿意度生成并調(diào)整為二分變量，就醫(yī)資源性認可和就醫(yī)制度性認可通過運用主成分分析法對就醫(yī)安全（對醫(yī)療安全評價）、就醫(yī)制度和政策（對醫(yī)療制度和政策的滿意度）、就醫(yī)花費（是否擔心因重病付不起醫(yī)藥費）、就醫(yī)資源（是否擔心關鍵時刻沒有醫(yī)療資源）四個就醫(yī)子項進行因子分析生成，并進行0—100的等比例調(diào)整。就醫(yī)花費與就醫(yī)資源認可呈現(xiàn)出較強的內(nèi)在一致性，指代就醫(yī)者對包括醫(yī)療成本在內(nèi)醫(yī)療資源狀況的感知和認可；就醫(yī)安全和就醫(yī)制度政策呈現(xiàn)出較強的內(nèi)在一致性，指代就醫(yī)者對就醫(yī)過程中醫(yī)療整體制度環(huán)境的信任和認可。具體分析結果見表2。

表2 就醫(yī)資源性認可和制度性認可因子分析（N=4007）

自變量為關系資本使用，即就醫(yī)者（或家人）在就醫(yī)過程中是否使用關系。這里需要說明的是，關系資本因其不同測量角度可能包括“使用社會資本”“使用了的社會資本”和“可使用的社會資本”[57]，這里主要以關系動員行為即從“使用社會資本”角度來指代關系資本。

除此之外，引入年齡、年齡平方、性別、婚姻狀況、受教育年限和家庭經(jīng)濟收入等社會或個體特征變量，醫(yī)療保障、醫(yī)療服務類型和醫(yī)療信任等醫(yī)療服務變量，關系資源儲量和關系認知等關系動員變量以及互聯(lián)網(wǎng)使用等社會媒介變量作為控制變量，見表3。

表3 變量描述統(tǒng)計（N=3310）

四、模型分析與結果報告

本文的因變量類型為二分變量和因子得分，分別可適用于logistic和多元線性回歸模型，但傳統(tǒng)回歸方法難以應對因自選擇性偏誤導致的內(nèi)生性問題。因此，進一步引入傾向值方法[58]構造出一對僅在處理變量上存在差異，在其他混淆變量上均不存在差異的實驗組與控制組，進而消除混淆變量對處理變量的影響。

本文采用傳統(tǒng)回歸和傾向值加權的方法完成對關系“負功能”假設、關系無用假設和關系侵蝕假設的驗證，并結合雙重穩(wěn)健估計來提升既有結論在回歸模型設定錯誤或混淆變量有所遺漏情況下的穩(wěn)健性。然后采用異質(zhì)性處理效應模型來比較關系資本對不同使用可能性（傾向值）人群“負功能”的差異，以驗證關系分化假設。

首先，分別采用logistic和多元線性回歸建構起就醫(yī)總體認可、就醫(yī)資源性認可和就醫(yī)制度性認可的回歸模型，見表4。

表4 中M1 結果表明，在其他變量不變前提下，使用關系資本的就醫(yī)者相較于未使用關系資本的就醫(yī)者，其就醫(yī)總體認可水平發(fā)生比是0.786，且在0.01的置信水平上顯著較低，假設1.1得到了數(shù)據(jù)的支持，這也與以往實證結果保持一致。

表4 關系資本與就醫(yī)認可的logistic和多元線性回歸

M2和M3結果表明，在其他變量不變前提下，使用關系資本的就醫(yī)者相較于未使用關系資本的就醫(yī)者，對就醫(yī)的資源性認可水平高出3.143，對就醫(yī)的制度性認可水平低2.920，且兩者均至少在0.05的置信水平上顯著。關系資本對資源性認可的正向作用和對制度性認可的負向作用得到數(shù)據(jù)的初步支持。

其次，引入傾向值方法嘗試克服自選擇性偏誤帶來的結論偏誤。需要說明的是，傾向值方法的使用需要滿足兩個前提，一是盡量加入外在可觀察的同時作用于關系資本使用和就醫(yī)認知的混淆變量以滿足非混淆性假設，二是進行平衡性檢驗以保證傾向值方法使用之后實驗組和控制組之間的平衡性假設得以滿足。針對第一個前提，本文在選擇模型中納入全部控制變量并進行l(wèi)ogistic回歸檢驗，絕大部分控制變量均對關系資本使用有顯著影響且模型解釋力總計達到13.75%；針對第二個前提，本文在所有傾向值加權模型和雙重穩(wěn)健估計模型之后都進行平衡性檢驗以保證實驗組與匹配組在混淆變量上的顯著差異被消除。

表5 關系資本與就醫(yī)認可的傾向值加權和雙重穩(wěn)健估計

表5 中M4 為關系資本與就醫(yī)總體認可的雙重穩(wěn)健估計模型，在嘗試控制自選擇性偏誤之后，關系資本使用對就醫(yī)總體認可的影響系數(shù)略有縮小，但仍在0.01的置信水平上顯著，關系資本仍舊呈現(xiàn)出損害就醫(yī)總體認可的顯著負面效應。假設1.1和1.2構成的關系資本“負功能”假設得到數(shù)據(jù)的驗證，以往研究所關注的醫(yī)療場域內(nèi)關系資本的“負功能”在克服自選擇性偏誤后得到進一步證實。

M5和M6為關系資本與就醫(yī)資源性認可的傾向值加權和雙重穩(wěn)健估計模型，ATE效應系數(shù)相較于多元線性回歸模型中均有所擴大，且均在0.01的置信水平上顯著。關系資本對就醫(yī)資源性認可的正面效應得到驗證，而且存在因自選擇性偏誤被低估的可能。假設3.1得到了數(shù)據(jù)支持，而假設2.1未能得到數(shù)據(jù)支持。關系資本對就醫(yī)者獲取更好的醫(yī)療資源、形成對醫(yī)療資源的正面認可呈現(xiàn)出顯著正面效果。

M7和M8為關系資本與就醫(yī)制度性認可的傾向值加權和雙重穩(wěn)健估計模型，ATE效應系數(shù)相較于多元線性回歸模型中均有所擴大，且均在0.01的置信水平上顯著。關系資本對就醫(yī)制度性認可的負面效應得到驗證，而且存在因自選擇性偏誤導致被低估的可能。這與假設2.2和3.2的推演是一致的。關系資本會損害就醫(yī)者對醫(yī)療制度和安全等抽象體系的信任與認可，催生對就醫(yī)的制度性不良認知。

M5—M8 的結果聯(lián)合支持了關系侵蝕假設，而關系無用假設未能得到數(shù)據(jù)支持。關系資本在導致制度性認可下降這一負面后果的同時亦在資源性認可層面顯現(xiàn)出穩(wěn)健的正向效應。因此，關系資本“負功能”的顯現(xiàn)更可能來自城市居民犧牲制度性認可換取資源性認可的理性抉擇，而非盲目從眾的非理性行為。關系侵蝕機制相較于關系無用機制更適用于就醫(yī)場域關系資本“負功能”的發(fā)生機制解釋。

圖1 關系資本使用傾向值得分與就醫(yī)總體認可影響效果的異質(zhì)性模型

再次，采用異質(zhì)性處理效應模型以驗證關系分化假設。如圖1 所示，關系資本對就醫(yī)認知的影響系數(shù)隨傾向值的擴大不斷趨于正數(shù)，表明伴隨著關系資本使用可能性的提高，關系資本對就醫(yī)總體認知的負向效果在不斷減小。關系分化假設得到了數(shù)據(jù)支持，關系資本使用可能性更高的就醫(yī)者選擇使用關系資本時的負面體驗要明顯小于關系資本使用可能性更低的就醫(yī)者。這一結果表明在就醫(yī)場域中，關系資本的“負功能”對于處于不同關系資本層次的個人是有所差異的，關系分化也可能會成為“負功能”在就醫(yī)領域出現(xiàn)的機制基礎。

五、結論與反思

本文基于關系資本的“負功能”討論，在嘗試克服自選擇性偏誤的前提下，重新審視了關系資本在就醫(yī)認可上負面效果的呈現(xiàn)，并進一步考察了這一負面效果的發(fā)生機制。具體發(fā)現(xiàn)如下：

首先，在排除諸多混淆變量干擾之后，關系資本仍舊呈現(xiàn)出不利于城市居民形成正面就醫(yī)認知的“負功能”。作為一個關系運作活躍、關系文化濃厚的制度場域，醫(yī)療領域的關系資本呈現(xiàn)出損害城市居民總體就醫(yī)認可的負面效果且具備一定穩(wěn)健性。其次，關系侵蝕而非關系無用更可能是就醫(yī)中關系資本“負功能”的發(fā)生機制，關系資本于就醫(yī)者仍能發(fā)揮提供資源便利的生產(chǎn)性功能，但這一功能的實現(xiàn)是以侵蝕制度認可為代價的。再次，異質(zhì)性所導致的關系分化在關系資本“負功能”的顯現(xiàn)上亦有所貢獻，關系資本使用可能性更低的個體在就醫(yī)是否使用關系資本的選擇上處于弱勢和被動地位，也更真切地感受著關系資本的“負功能”。

上述發(fā)現(xiàn)給予未來關系資本研究更多啟示：首先，如何看待關系資本在醫(yī)療場域中的活躍運作？醫(yī)療領域中的關系泛濫常被歸咎于醫(yī)患雙方的非理性選擇和道德淪喪，換言之，是從關系無用論的角度來解讀關系在就醫(yī)場域中的運作，這也與關系在中國社會常常遭遇的道德性批判和消極形象相吻合[11]。但本文的研究結果表明，就醫(yī)者在面臨關系資本抉擇時并非完全迫于情境壓力的非理性行動者，醫(yī)療場域中的關系資本使用具有內(nèi)在的理性行動和結構分化基礎，對醫(yī)療領域關系資本“負功能”的把握不能忽視隱藏于關系就醫(yī)者行為動機中的理性和情境動機。

其次，未來的關系資本研究需要更多地正視“負功能”。本文的研究結論表明，在就醫(yī)關系“負功能”的表象下仍然隱藏著資源獲取便利的正機制，功能論定義對“負功能”的切割和回避幫助關系社會資本免予部分質(zhì)疑的同時，也弱化了理論概括力，難以體現(xiàn)中國社會關系的豐富理論內(nèi)涵。關系“負功能”的相對常見既是關系資本與西方社會資本理論張力之所在，又是中國社會的獨有特征之一，對“負功能”的正視或將成為關系資本進行國際概念化[59]的重要生長點。

再次，“正負功能”的轉換機制需要關系資本研究者給予更多的重視。正如科爾曼所說：“為某種行動提供便利條件的特定社會資本，對其他行動可能無用，甚至有害?！盵60]關系的“光明面”與“黑暗面”本就密不可分，真正重要的是連接兩者的中間機制，以本文研究結論為例，關系資本對就醫(yī)者不同就醫(yī)方面的差異性影響和對不同關系資本使用可能個體提供的異質(zhì)性回報都提示了關注“正負功能”轉換機制的重要性。

最后，未來的醫(yī)療服務建設亦需客觀看待就醫(yī)中關系資本“負功能”的警示。醫(yī)療領域中關系資本“負功能”的持續(xù)顯現(xiàn)折射出醫(yī)療服務資源緊缺、制度失信和結構分化的現(xiàn)實問題。上述問題難以通過簡單的道德約束和獎懲機制予以解決，而是需要醫(yī)療資源的不斷優(yōu)化、醫(yī)療制度的不斷完善和醫(yī)療公平感的不斷提升，這樣才能避免因關系資本的泛濫和不均導致的新的健康不平等生產(chǎn)方式。