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    N-乙酰半胱氨酸在血液系統(tǒng)疾病治療中的研究進(jìn)展

    2021-01-26 05:44:48彭秋雨高舉陳敏
    中國藥房 2021年1期
    關(guān)鍵詞:乙酰半胱氨酸療效

    彭秋雨 高舉 陳敏

    摘 要 目的:探討N-乙酰半胱氨酸(NAC)在血液系統(tǒng)疾病治療中的研究進(jìn)展,為其臨床應(yīng)用提供參考。方法:以“N-acetylcysteine”“NAC”“Sinusoidal obstruction syndrome”“Veno-occlusive disease”“Thrombotic thrombocytopenic purpura”“Thrombotic microangiopathy”“Hematological disease”“乙酰半胱氨酸”“肝靜脈竇阻塞綜合征”“肝小靜脈閉塞病”“血栓性血小板減少性紫癜”“血栓性微血管病”等為關(guān)鍵詞,在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普、PubMed等數(shù)據(jù)庫中組合查詢從建庫至2020年4月發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn),對NAC在血液系統(tǒng)疾病治療中的研究進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果與結(jié)論:NAC在血液系統(tǒng)疾病治療中主要通過清除體內(nèi)氧自由基、降低機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)、裂解血管性血友病因子(vWF)二硫鍵,以及抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生來發(fā)揮作用。已有研究顯示,NAC用于治療化療/移植后肝靜脈竇阻塞綜合征(SOS),不能顯著降低SOS的發(fā)生率;用于治療血栓性血小板減少性紫癜(TTP)的文獻(xiàn)多為觀察性研究,治療效果尚存在爭議;用于治療輸血依賴性鐵過載,可降低患兒的氧化應(yīng)激反應(yīng)、減少DNA損傷、提高輸血前血紅蛋白水平;用于治療糖皮質(zhì)激素抵抗型免疫性血小板減少癥(ITP),雖患者血小板數(shù)量明顯升高,但尚不能證明療效和NAC直接相關(guān);用于治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤化療藥物的不良反應(yīng),有助于改善化療相關(guān)性肝損傷、降低重度口腔黏膜炎的發(fā)生率。NAC在一些血液系統(tǒng)疾病的治療中顯示出一定的治療前景,但仍需更多的前瞻性或大樣本的臨床研究以驗證其療效。

    關(guān)鍵詞 乙酰半胱氨酸;血液系統(tǒng)疾病;療效

    從20世紀(jì)60年代起,N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine,NAC)作為一種黏蛋白裂解劑開始用于祛痰治療[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn),NAC作為L-半胱氨酸的乙?;a(chǎn)物,除了祛痰,還具有抗氧化、抑制炎性介質(zhì)釋放、降低病原微生物致病性、減少膠原蛋白分解、擴(kuò)血管等多種作用,可廣泛用于治療呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及對乙酰氨基酚中毒的解救等[2-5]。在血液系統(tǒng)疾病治療領(lǐng)域,NAC用于化療/移植相關(guān)肝靜脈竇阻塞綜合征(Sinusoidal obstruction syndrome,SOS)、血栓性血小板減少性紫癜(Thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)等疾病的治療效果越來越受到臨床關(guān)注,國內(nèi)外文獻(xiàn)可見個案報道或臨床研究,但其系統(tǒng)綜述尚未見報道。為進(jìn)一步探討NAC在血液系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用,筆者以“N-acetylcysteine”“NAC”“Sinusoidal obstruction syndrome”“Veno-occlusive disease”“Thrombotic thrombocytopenic purpura”“Thrombotic microangiopathy”“Hematological disease”“乙酰半胱氨酸”“肝靜脈竇阻塞綜合征”“肝小靜脈閉塞病”“血栓性血小板減少性紫癜”“血栓性微血管病”等為關(guān)鍵詞,在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普、PubMed等數(shù)據(jù)庫中組合查詢從建庫至2020年4月發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn),現(xiàn)就NAC在血液系統(tǒng)疾病治療中的研究進(jìn)展作一綜述,旨在為其臨床應(yīng)用提供參考。

    1 NAC的作用機(jī)制及用法用量

    1.1 作用機(jī)制

    NAC為天然存在的氨基酸L-半胱氨酸乙?;难苌?,是細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽(GSH)的前體,具有多種藥理作用,除最主要的抗氧化應(yīng)激作用外,還具有抗炎、擴(kuò)血管、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)和細(xì)胞凋亡程序的作用[6-11]。NAC抗氧化應(yīng)激作用涉及3種機(jī)制:(1)直接抗氧化效應(yīng)——NAC為穩(wěn)定性較好的含巰基分子,巰基可與羥自由基、過氧化氫及次氯酸相互作用從而清除氧自由基,可與GSH過氧化酶結(jié)合從而減少脂質(zhì)過氧化物的生成;(2)間接抗氧化效應(yīng)——NAC作為L-半胱氨酸前體分子,具有良好的細(xì)胞膜通透性,進(jìn)入細(xì)胞后可被水解為L-半胱氨酸,提高了細(xì)胞內(nèi)L-半胱氨酸和GSH水平,從而保護(hù)細(xì)胞免受細(xì)胞毒素?fù)p害;(3)二硫鍵斷裂效應(yīng)——NAC比GSH和半胱氨酸具有更強(qiáng)的硫原子親核性,對二硫化物的還原性更強(qiáng),可恢復(fù)巰基分子水平和調(diào)控氧化還原狀態(tài)[6]。NAC的抗炎作用可能與其抑制核因子-κB(NF-κB)的活性有關(guān),其可通過抑制細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-1β的釋放來發(fā)揮抗炎活性[7]。NAC的擴(kuò)血管活性作用與其調(diào)節(jié)一氧化氮(NO)的生成有關(guān),其可通過促進(jìn)收縮的微循環(huán)血管擴(kuò)張,改善血液對組織的氧輸送,從而減輕組織缺氧損傷[8]。此外,NAC還具有調(diào)節(jié)免疫、調(diào)節(jié)凋亡、防止核酸分子損傷的作用[9-11]。近年來,NAC的臨床應(yīng)用領(lǐng)域不斷拓寬至各系統(tǒng)疾病如肝病、造影劑腎損傷、急性胰腺炎、高血壓、左心室肥厚及動脈粥樣硬化等[12]。與此同時,NAC通過其抗氧化、抑制炎癥反應(yīng)等作用而在血液系統(tǒng)疾病治療中的應(yīng)用也逐漸受到臨床關(guān)注。

    1.2 用法用量

    NAC具有多種劑型和規(guī)格,主要包括片劑(200 mg/600 mg)、膠囊(200 mg)、顆粒劑(100 mg/200 mg)、注射劑(4 g/8 g)、吸入劑(3 mL ∶ 300 mg)和滴眼液(5 mL ∶ 80 mg)。NAC用于祛痰治療的劑量一般為:口服,成人每次200 mg,兒童每次100 mg,每天 2~4次;霧化,每次300 mg,每天1~2次。NAC用于對乙酰氨基酚中毒的解救劑量一般為:口服,負(fù)荷量140 mg/kg,4 h后給予維持劑量1次70 mg/kg,然后每4 h 1次,共17次;靜脈滴注的總劑量為300 mg/kg[13]。NAC在治療血液系統(tǒng)疾病時,劑量通常為50~300 mg/(kg·d)[13]。NAC臨床應(yīng)用總體安全,其口服最常見的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐和腹瀉,靜脈為皮疹、蕁麻疹和瘙癢[14]。2019年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)修訂NAC說明書,增加了單劑量靜脈使用超過150 mg/kg致死的案例說明,故臨床使用大劑量NAC時應(yīng)謹(jǐn)慎[14]。

    2 NAC治療血液系統(tǒng)疾病

    2.1 治療SOS

    SOS也稱肝小靜脈閉塞?。╒eno-occlusive disease,VOD),是由各種原因?qū)е碌母窝]、肝小靜脈和小葉間靜脈內(nèi)皮細(xì)胞水腫、壞死、脫落進(jìn)而形成微血栓的一種肝臟血管性疾病,可繼發(fā)引起肝內(nèi)淤血、肝功能損傷和門靜脈高壓等疾病[15]。SOS以黃疸、腹水、腹脹、肝腫大和右上腹痛為臨床特征,最常發(fā)生于造血干細(xì)胞移植(HSCT)患者,少部分發(fā)生于化療、大劑量放療、吡咯生物堿(如三七、千里光)攝入后的患者,重度SOS致死率超過90%[15]。因此,對SOS的預(yù)防意義遠(yuǎn)大于治療,其治療效果取決于疾病的嚴(yán)重程度。去纖苷是目前唯一被美國FDA批準(zhǔn)用于預(yù)防和治療HSCT后SOS的藥物,但卻未在我國上市[16-17]。

    研究發(fā)現(xiàn),SOS的發(fā)生可能和肝竇內(nèi)皮細(xì)胞GSH的耗竭有關(guān),化療或放療可消耗體內(nèi)GSH,而且移植前預(yù)處理方案會導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和凝血因子沉積[18-19]。NAC可提高細(xì)胞內(nèi)GSH的生物合成,清除氧自由基從而促進(jìn)解毒,維持細(xì)胞內(nèi)膜性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定,促進(jìn)收縮的微循環(huán)血管擴(kuò)張,有效增加血液對組織的氧輸送,糾正組織缺氧,防止細(xì)胞進(jìn)一步壞死,已被《肝臟炎癥及其防治專家共識》推薦用于藥物性肝損傷的治療[3,20]。

    但目前NAC用于SOS的治療效果仍然存在爭議,未獲得英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會/英國血液和骨髓移植學(xué)會(BCSH/BSBMT)指南推薦[16]。5篇回顧性病例研究報道了24例急性淋巴細(xì)胞白血病、腎母細(xì)胞瘤化療后或HSCT后發(fā)生SOS的患者,結(jié)果顯示,使用NAC 50~280 mg/(kg·d)治療后,患者的SOS癥狀逐漸得到改善,血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)或膽紅素水平均下降,凝血時間恢復(fù)正常[5,21-24]。然而,對照性研究結(jié)果并未顯示出明顯差異,其中1項隨機(jī)對照試驗納入了160例HSCT后肝功異常患者,治療組使用NAC 100 mg/(kg·d)聯(lián)合熊去氧膽酸,對照組單用熊去氧膽酸,結(jié)果顯示,NAC組患者移植后SOS的發(fā)生率與對照組無差異,提示NAC不能顯著降低肝損后SOS的發(fā)生率[25]。另一項對照研究納入108例SOS患者,于HSCT前單用熊去氧膽酸(對照組)或NAC聯(lián)合熊去氧膽酸(NAC組)預(yù)防SOS,結(jié)果顯示,NAC組與對照組之間的SOS發(fā)生率無差異,但NAC組患者肝酶升高的發(fā)生率更低[26]。NAC用于治療SOS的研究見表1。

    2.2 治療TTP

    TTP是一種罕見、致死率高達(dá)90%的血栓性微血管病(TMA),由血管性血友病因子(vWF)裂解酶 ? ? ?ADAMTS13的活性嚴(yán)重下降所致[27]。其特征為小血管內(nèi)出現(xiàn)富含血小板的血栓、血小板減少和微血管病性溶血性貧血(MAHA) [28]。

    自20世紀(jì)90年代起,隨著血漿置換(PEX)的應(yīng)用,TTP患者的總體生存率已超過80%,但仍有約40%的患者復(fù)發(fā)或經(jīng)治療恢復(fù)后再次發(fā)病,并進(jìn)展為難治性TTP[29]。

    vWF的結(jié)構(gòu)和黏蛋白類似,也是二硫鍵的聚合物。體外和動物研究發(fā)現(xiàn),NAC可取代ADAMTS13,斷裂超大型vWF(ULVWF)A1區(qū)域的1272-1458二硫鍵,從而降低ULVWF多聚體的濃度,減少微脈管系統(tǒng)內(nèi)ULVWF多聚體的蓄積;還可抑制vWF依賴的血小板聚集,有效治療獲得性TTP[30-31]。另一項動物研究發(fā)現(xiàn),預(yù)防性使用NAC可防止嚴(yán)重TTP的發(fā)生,但不能減輕已存在的急性TTP癥狀[32]。

    2012年前,NAC未應(yīng)用于TTP或TMA的治療,2012-2019年的6篇病例報道研究結(jié)果顯示,NAC用于治療TTP或TMA的療效存在爭議,且使用劑量遠(yuǎn)超過常規(guī)劑量[33]。NAC用于TTP的病例研究見表2。其中,3篇病例報道中的5例TTP患者使用PEX、激素、利妥昔單抗或其他免疫抑制劑(長春新堿)治療后效果欠佳,而加用NAC治療后患者的癥狀改善,血小板計數(shù)和 ? ADAMTS13活性恢復(fù)正常[34-36]。另3篇病例報道中的3例TTP患者使用PEX、激素、利妥昔單抗或其他免疫抑制劑(如長春新堿、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素)治療后,再加用NAC治療,其治療效果不佳[37-39]。上述研究結(jié)果的差異可能與NAC的劑量差異有關(guān)[40]。

    2.3 治療輸血依賴性鐵過載

    貧血導(dǎo)致的鐵調(diào)素表達(dá)降低和長期輸血易造成機(jī)體鐵過載,增加的非轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合鐵可誘導(dǎo)自由基的產(chǎn)生和活性氧(ROS)的累積,ROS能夠?qū)Υ蠓肿釉斐裳趸瘬p傷,導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化、氨基酸側(cè)鏈氧化和多肽鏈氧化,使蛋白質(zhì)斷裂和DNA損傷[41]。研究表明,使用祛鐵藥物聯(lián)合抗氧化劑(如NAC)可減少細(xì)胞損傷[42- 43]。1項納入75例地中海貧血鐵過載患兒使用祛鐵藥物聯(lián)合抗氧化劑(NAC或維生素E)的RCT結(jié)果顯示,與對照組(不使用抗氧化劑)比較,NAC組[10 mg/(kg·d)]可降低患兒氧化應(yīng)激反應(yīng)、減少DNA損傷,提高輸血前血紅蛋白水平(P<0.05)[44]。另一項RCT結(jié)果顯示,地中海貧血患者以10 mg/(kg·d)的劑量連續(xù)口服NAC 3個月可降低其鐵過載[45]。

    2.4 治療激素抵抗型免疫性血小板減少癥(ITP)

    ITP又稱特發(fā)性血小板減少性紫癜,是血液系統(tǒng)最常見的出血性疾病[46-47]。其一線治療方案為糖皮質(zhì)激素和大劑量丙種球蛋白,但約30%的患者可出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素抵抗,繼而發(fā)展為慢性或難治性ITP。體外研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)皮祖細(xì)胞(EPCs)在骨髓造血微環(huán)境中發(fā)揮著重要作用,EPCs數(shù)量減少、功能失調(diào)及高水平ROS表達(dá)在糖皮質(zhì)激素抵抗ITP患者的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用[48]。NAC作為抗氧化劑,可阻止ROS聚集、調(diào)節(jié)EPCs功能[49]。1項納入21例糖皮質(zhì)激素耐藥或抵抗ITP患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn),阿托伐他汀聯(lián)合NAC在糖皮質(zhì)激素抵抗ITP患者的治療過程中效果顯著,可使血小板數(shù)量顯著升高,但因缺乏單因素分析證據(jù),但其療效尚不能證明和NAC直接相關(guān)[50]。

    2.5 治療化療藥物的不良反應(yīng)

    化療是血液系統(tǒng)惡性腫瘤的主要治療手段,其不良反應(yīng)常導(dǎo)致化療延遲或終止,影響患者預(yù)后。化療藥物(如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、巰嘌呤、阿糖胞苷)和分子靶向藥物(如伊馬替尼、利妥昔單抗)等易導(dǎo)致化療相關(guān)性肝損傷(CILI)[51]。Eroglu N等[52]開展的1項回顧性研究發(fā)現(xiàn),在包括急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL)、非霍奇金淋巴瘤(NHL)內(nèi)的102例CILI兒童中,化療后使用NAC和不使用NAC相比,患兒體內(nèi)ALT和γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶(GGT)水平下降更快 (P<0.05)。1項納入80例白血病患者使用NAC或安慰劑的RCT結(jié)果顯示,與對照組(不使用抗氧化劑)比較,NAC可降低患者重度口腔黏膜炎的發(fā)生率、縮短口腔黏膜炎的病程[53]。此外,體外研究和動物研究結(jié)果顯示,NAC對甲氨蝶呤導(dǎo)致的皮膚損害和化療藥物導(dǎo)致的骨髓抑制具有一定的改善作用[54-55]。

    3 結(jié)語

    NAC在血液系統(tǒng)疾病的治療中主要通過清除體內(nèi)氧自由基、降低機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)、斷裂vWF二硫鍵以及抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生等發(fā)揮作用。已有研究顯示,NAC用于治療化療/移植后SOS,并不能顯著降低SOS的發(fā)生率;用于治療TTP的文獻(xiàn)多為觀察性研究,治療效果尚存在爭議;用于治療輸血依賴性鐵過載,可降低患兒的氧化應(yīng)激反應(yīng)、減少DNA損傷、提高輸血前血紅蛋白水平;用于治療糖皮質(zhì)激素抵抗型ITP,雖然患者血小板數(shù)量明顯升高,但尚不能證明療效和NAC直接相關(guān);用于治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤化療藥物的不良反應(yīng),有助于改善化療相關(guān)性肝損傷、降低重度口腔黏膜炎的發(fā)生率。

    本研究主要通過現(xiàn)有的臨床指南及臨床研究對NAC治療血液系統(tǒng)疾病的進(jìn)展進(jìn)行了綜述,但因受到相關(guān)臨床研究不足和(或)證據(jù)質(zhì)量不高的限制,故所得結(jié)論存在一定的局限。目前,NAC在一些血液系統(tǒng)疾病的治療中顯示出一定的治療前景,但仍需更多的前瞻性或大樣本的臨床研究以驗證其療效。

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