智能分級管理平臺對糖尿病足高?；颊叩母深A研究

胡申玲，許萬萍，周佩如，黃潔微，劉雪彥

（暨南大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州510632）

有研究顯示通過對存在足部高危因素患者進行篩查和管理，可以預防80%足潰瘍的發(fā)生[1]，因此最近幾年國內(nèi)外關于如何幫助糖尿病患者降低足潰瘍/截肢的發(fā)生備受關注。糖尿病管理軟件相關研究主要集中在對患者的飲食、運動、藥物、血糖監(jiān)測等的研究[2]，缺乏對于存在足部高危因素患者進行有針對性的相關研究。 本研究使用的糖尿病患者足部高危因素智能分級管理平臺是借助當今發(fā)達的互聯(lián)網(wǎng)技術將美國糖尿病學會足部高危因素分級系統(tǒng)[3-4]的文本語言轉(zhuǎn)換為計算機語言， 對糖尿病患者的足部高危因素進行智能化分級， 并根據(jù)其高危因素不同級別給出相應的隨訪計劃并根據(jù)患者上傳的血糖和足部圖片進行管理[5]。 本研究通過借助互聯(lián)網(wǎng)技術對存在足部高危因素的糖尿病患者進行管理，評價其應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

本研究采取便利抽樣方法，選取2017 年3 月—2018 年2 月在暨南大學附屬第一醫(yī)院就診（住院或門診） 并自愿參與本研究的97 例的糖尿病患者，年齡18～80 歲。 納入標準：（1）根據(jù)WHO2003 年診斷標準診斷為2 型糖尿病患者或診斷為1 型糖尿病病程達5 年以上的患者； （2）糖尿病足Wagner 分級為0 級的糖尿病患者，（3）自己或家屬能使用智能設備的患者。 排除標準：（1）精神障礙不能配合者；（2）糖尿病合并妊娠和妊娠合并糖尿病患者。 97 例患者年齡（57.22±9.66）歲，其中＜50 歲患者20 例，50～65 歲53 例，＞65 歲24 例；男60 例，女37 例。 居住在城鎮(zhèn)患者63 例，居住在農(nóng)村34 例。 病程0～30 年。 根據(jù)患者入組的先后時間順序進行編號， 依據(jù)隨機數(shù)字表法進行分組， 將97 例糖尿病患者分為干預組50例和對照組47 例。干預前2 組患者的年齡、病程、足部護理知識、 足部危險因素篩查結果比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 研究方法

2.1 干預方法 該研究的周期是6 個月，2 組患者采取不同的干預模式，對照組采取常規(guī)教育+電話隨訪教育，干預組采取常規(guī)教育+電話隨訪教育+平臺管理。 所有的患者入組后教育護士會對患者進行常規(guī)的健康指導， 入組后1 個月末、3 個月末、6 個月末由教育護士進行5～10 min 的電話隨訪教育，研究者對干預組患者采取平臺管理。 2 組患者都需在干預6 個月末回醫(yī)院進行足部高危因素篩查，完成足部自我護理知識問卷， 詢問研究過程中患者足部破損發(fā)生情況。

2.1.1 對照組 足部護理師對所有患者采取盲法的方式進行足部高危因素篩查，篩查者填寫患者足部評估單、一般資料情況調(diào)查表；患者填寫知情同意書、足部自我護理知識問卷，預計每位患者完成時間需要20 min。 所有入組的糖尿病患者在入組時接受30～60 min 的健康教育，主要針對患者足部護理進行指導，給患者提供糖尿病知識小冊子、足部日常自我護理小冊子、每月課程表，并提供研究者的聯(lián)系方式，方便患者咨詢。 入組后采取電話隨訪教育，電話隨訪教育指導的內(nèi)容包括患者血糖監(jiān)測、飲食、藥物、足部護理等。 其余時間患者門診自由就診，如患者在家有糖尿病相關問題可以隨時打電話給研究者、內(nèi)分泌科醫(yī)護人員進行咨詢。

2.1.2 干預組 患者入組時教育和電話隨訪教育同對照組， 平臺管理即患者入組時研究者會將平臺展示給患者及家屬示范， 使患者及家屬了解平臺的功能，指導他們正確使用平臺，讓其學會上傳足部圖片和血糖結果， 指導他們在平臺上進行咨詢和學習糖尿病相關知識。 同時會將患者足部高危因素篩查結果和平臺給出的足部護理建議通過平臺發(fā)送到患者手機APP 上。 入組后研究人員在平臺上根據(jù)患者的足部問題圖片及提出的健康問題進行交流， 指導患者進行足部護理， 同時研究人員會通過平臺不定期向患者推薦糖尿病相關知識供患者在平臺上學習。

2.1.2.1 糖尿病患者足部高危因素智能分級管理平臺

2.1.2.1.1 平臺概述 該平臺是通過借助互聯(lián)網(wǎng)信息技術， 將美國糖尿病學會足部高危因素分級系統(tǒng)的文本語言轉(zhuǎn)換為計算機語言， 醫(yī)護人員只需將患者足部危險因素篩查結果輸入平臺， 平臺將會對其進行智能化分級， 并根據(jù)其危險因素不同級別給出相應的隨訪計劃[3]。 平臺通過跟醫(yī)院信息管理系統(tǒng)系統(tǒng)對接， 自動讀取患者的基本資料及實驗室檢查結果。 此平臺界面主要包括基本信息、居家監(jiān)測、高危足分級等，平臺現(xiàn)具有醫(yī)護PC 端、醫(yī)護APP 端、患者APP 端、微信、支付寶等多個端口。 醫(yī)護人員可以在醫(yī)護PC 端、APP 端上查閱患者的血糖、 血壓、實驗室檢查情況等，患者端有APP、微信、支付寶，患者可以通過使用以上3 個端口輸入或上傳自己血糖結果和向醫(yī)護人員提問，患者通過APP 端上傳足部問題圖片。該平臺由本院信息中心進行監(jiān)控，進入平臺需要管理者賬號和密碼， 患者的隱私能夠得到保障； 傳統(tǒng)的糖尿病足部高危因素分級與管理采取的是人工方法，需要花費更多的人力與時間，借助平臺管理后醫(yī)護人員和患者都能更加直觀看到足部危險級別，同時該平臺自2015 年建立以來，已有1 千多例患者，與患者線上交流達2 000 多次，具有一定的有效性、連續(xù)性和安全性。

2.1.2.1.2 平臺基本功能 （1）健康檔案電子化保存；（2）將患者足部高危因素篩查結果輸入平臺，平臺自動進行分級， 并根據(jù)患者足部高危因素情況給出相應的足部護理意見和隨訪時間；（3）數(shù)據(jù)上傳和保存的功能：自動上傳血糖結果，手動輸入血壓、血脂、相關實驗室檢查結果及足部護理問題圖片， 并自動保存于平臺，不易丟失；（4）提示功能：患者如果隔1 周以上沒有測血糖、 平臺會自動發(fā)短信提醒患者測血糖，當患者血糖異常的時候，平臺會以不同顏色標記提醒患者， 同時醫(yī)生在手機上也可以看到患者血糖情況； 平臺還會自動提醒患者下一次進行足部篩查的時間，提前告知患者回來復診；（5）數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析：平臺根據(jù)患者近期血糖情況，以圖譜的形式告知醫(yī)護人員，除可以看到全部患者整體血糖趨勢，還可以查閱到某位患者在某段時間內(nèi)所有監(jiān)測的次數(shù)及血糖變化趨勢曲線圖；（6）健康教育和咨詢：患者通過在手機APP 患者端可以查閱到糖尿病相關知識，同時若患者在家遇到相關問題可以在平臺上向研究者進行咨詢；（7）數(shù)據(jù)分享功能：患者可以將自己的血糖、 血壓等數(shù)據(jù)分享給家屬， 讓家屬幫助一起管理。

2.2 質(zhì)量控制

2.2.1 足部危險因素篩查人員的選取與培訓 足部高危因素篩查人員是由糖尿病?？谱o士對其進行培訓考核合格后在糖尿病足中心上班的2 名資深臨床護理人員。

2.2.2 研究過程團隊協(xié)作 本研究由臨床醫(yī)生、糖尿病?？谱o士、糖尿病教育護士、負責足中心的資深護士、已畢業(yè)研究生和多名在讀研究生共同完成。臨床醫(yī)生、?？谱o士、教育護士負責患者的健康咨詢、健康指導和管理， 足中心護士負責足部高危因素篩查，研究生負責患者資料的收集與整理。

2.2.3 患者居家數(shù)據(jù)收集 所有入組的患者都需在入組后1 個月末、3 個月末、6 個月末進行電話回訪，如果患者連續(xù)5 次沒有接電話或電話無效， 將會被剔出本研究。對于干預組需上傳血糖結果的患者，在入組時指導患者及家屬， 直至患者及家屬能夠獨立操作，入組后如果患者未能及時上傳血糖結果，研究者需給患者或家屬打電話，詢問其原因，并指導患者及家屬上傳血糖結果。在電話咨詢后，如果患者在家有監(jiān)測血糖，但是沒有上傳至平臺，研究者可以根據(jù)患者在家監(jiān)測的血糖記錄手動錄入， 若連續(xù)1 個月內(nèi)沒有測血糖者，將會被剔出本研究。

2.3 觀察指標與評價標準

2.3.1 患者一般資料登記表 包括患者的人口社會學資料、糖尿病相關疾病情況、并發(fā)癥情況及足部評估情況。

2.3.2 足部護理知識問卷 由中華醫(yī)學會糖尿病分會依據(jù)糖尿病態(tài)度3 公式量表（The Diabetes Attitude Scale-3，DAS-3）[4]翻譯成中文，其內(nèi)容效度為0.923，Cronbach α 系數(shù)為0.909[5]，其中，足部護理知識問卷包含6 個維度，24 個條目， 各維度分別為： 足部檢查、足部日常護理、足部趾甲修剪、足部問題治療、鞋型選擇、足部皮膚干燥的處理[6]。 每個條目的選擇有正確、錯誤、不知道3 個選項，最后回答的答案正確得1 分，錯誤或不知道得0 分，總分24 分，得分越高者，說明足部護理知識掌握得越好，重測信度為0.87，Cronbach α 系數(shù)為0.85[6]。 為觀察患者足部護理得分等級情況，本研究將根據(jù)標準得分情況進行分級，即標準得分=（實際得分/最高得分）×100，根據(jù)標準得分情況可分為3 個等級，即良好（＞80 分）、中等（60～80 分）、較差（＜60 分）[7]。

2.3.3 糖尿病足高危因素篩查工具 本研究的糖尿病足部高危因素篩查工具采用美國糖尿病協(xié)會推薦的篩查工具[8]，主要有Rydel-Seiffer 音叉、10 g 尼龍絲 （10 g Semmes Weinstein monofilaments）、40 g 大頭針、Tip-Therm 溫度感覺檢查器來檢測患者周圍神經(jīng)病變，雙下肢動脈觸診、皮溫測量、四肢多普勒踝肱指數(shù)檢查來進行血管病變篩查， 主要是考慮操作簡單、易行、經(jīng)濟實惠。

2.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 24.0 和Excel 2007 進行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析， 計量資料結果以X±S 表示，非正態(tài)分布研究資料采用中位數(shù)（四分位間距）表示， 對于服從正態(tài)分布或經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后轉(zhuǎn)為正態(tài)分布的計量資料用獨立樣本t 檢驗， 計數(shù)資料使用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 干預前后2 組糖尿病患者足部護理知識得分情況比較 對2 組患者干預前后的足部護理知識得分情況進行比較，干預6 個月末，總得分、足部檢查、足部日常護理、足部干燥處理得分比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。 干預6 個月末2 組患者的足部護理知識都有明顯的改善， 干預組患者的總得分高于對照組（P＜0.001），干預組足部日常護理得分高于對照組（P＜0.001），見表1。

表1 2 組糖尿病患者干預前后足部護理知識得分比較（分）

2 組糖尿病患者足部護理知識標準分的分級情況比較發(fā)現(xiàn)， 干預6 個月末，2 組患者的總得分、足部檢查、足部日常護理、足部干燥處理得分比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），趾甲修剪、足部問題治療和鞋型選擇得分比較2 組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2 組糖尿病患者干預前后足部護理知識標準分分級情況比較（例）

續(xù)表2

3.2 干預前后2 組糖尿病患者足部高危因素篩查結果比較 干預后2 組糖尿病患者的鞋型選擇、趾甲修剪、皮膚干燥/皸裂情況2 組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他項目比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 2 組糖尿病患者干預前后足部高危因素篩查結果比較（例）

3.3 2 組糖尿病患者足部皮膚破損情況比較 研究期間干預組2 例發(fā)生足部皮膚破損，都是被刮傷；對照組9 例發(fā)生皮膚破損，其中7 例不小心被砸傷/刮傷，1 例剪趾甲時剪傷，1 例因皮膚干燥皸裂導致。 2組患者足部皮膚破損情況比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.530，P=0.019）。

4 討論

4.1 應用平臺管理可以幫助患者提高足部護理知識 通過對存在足部高危因素的患者進行早期指導可以預防75%的足部潰瘍發(fā)生， 同時對患者實施足部教育計劃可以幫助糖尿病患者改善足部自我護理和足部問題[9-10]，本研究結果顯示，干預前2 組患者足部護理知識總得分處于中等水平， 大多數(shù)患者對于足部護理存在誤區(qū)。干預6 個月后，干預組患者足部護理知識得分和標準得分分級情況明顯優(yōu)于對照組（見表1、2），干預組總得分標準得分處于“良好水平（≥80 分）”從22%上升至94%，而對照組通過干預后總得分標準分處于“良好水平（≥80 分）”只占70%，總得分、足部檢查、足部日常護理、足部干燥處理2 組比較差異具有統(tǒng)計學意義， 說明通過借助平臺管理后對提高患者足部護理知識具有重要作用。雖然在干預后2 組患者的足部趾甲修剪、 足部問題治療、鞋型選擇得分2 組比較不具有統(tǒng)計學意義，但2 組患者在干預后足部自我護理知識都有明顯改善，主要原因：（1）2 組患者在入組進行常規(guī)教育時，研究者會對2 組患者采取同樣的教育方式進行足部護理指導，發(fā)放足部自我護理知識手冊；（2）在進行足部高危因素篩查時，篩查人員會對患者進行一對一的足部指導，如鞋襪選擇、足部檢查方法、趾甲修剪，胼胝、水泡的處理、 足部護理等；（3） 研究者在進行電話隨訪時，對2 組患者都進行足部自我護理指導。 由此可以說明，對糖尿病患者進行足部護理健康教育干預可以幫助患者提高足部自我護理知識，這與李靜[11]的研究一致。 因此，對糖尿病患者實施足部護理知識指導的作用不容被忽視。 2 組患者研究期間足部皮膚破損發(fā)生率比較，干預組發(fā)生足破損為2 例，對照組有9 例，干預組患者發(fā)生足破損率明顯低于對照組（P＜0.05），說明通過借助平臺管理后，患者的行為有改善，對預防足部皮膚破損有著重要作用。

4.2 應用平臺管理可以幫助糖尿病患者改善足部日常自我護理行為 2 組糖尿病患者干預后鞋型選擇、趾甲修剪、皮膚干燥/皸裂得分比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明平臺管理更有助于改善患者足部日常自我護理行為，其他神經(jīng)、血管病變檢查項目2 組比較無差異，可能存在以下原因：（1）本研究入組人員較年輕（57.22±9.66）歲，病程較短，35.1%患者病程在1 年以內(nèi)，足部發(fā)生神經(jīng)病變、血管病變的概率較低， 而糖尿病患者出現(xiàn)并發(fā)癥的時間與病程、年齡有關[12]；（2）神經(jīng)、血管病變治療是一個長期過程，目前臨床針對神經(jīng)病變治療藥物主要使用硫辛酸、重組神經(jīng)生長因子等，目前這些藥物治療在臨床治療效果不明顯[13]，只能幫助患者改善癥狀（疼痛、麻木），延緩并發(fā)癥所帶來的痛苦， 其長期效果有待進一步研究。本研究主要是幫助患者提高足部護理知識，改善足部自我護理行為， 防止高危因素從低危向高危轉(zhuǎn)變，防止存在足部高危因素的患者例數(shù)進一步增加。