臨床護士參與循證實踐培訓體驗的質(zhì)性研究

陳麗玲，周春蘭，2，吳艷妮，2，趙慧慧

（1.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 護理部，廣東 廣州510515；2.南方醫(yī)院JBI 循證護理合作中心，廣東 廣州510515）

循證實踐作為一種理念和工作方式， 能夠改善患者結(jié)局，提高護理質(zhì)量和安全性，被列為21 世紀臨床護士所應具備的核心能力之一[1]。 為促進護理學專業(yè)化發(fā)展， 循證實踐已成為護理學科教育建設的核心，國內(nèi)外不少院校將其納入本科生、研究生及繼續(xù)教育課程中。 但現(xiàn)有的循證實踐教育內(nèi)容和質(zhì)量良莠不齊，在教學內(nèi)容、教學時長及師資隊伍等方面存在較大的差異，尚缺乏明確系統(tǒng)的培訓模式[2]。目前研究主要從教育者和管理者的角度探討循證實踐培訓模式， 較少研究從臨床護理人員的視角出發(fā)研究其對培訓的真實體驗。因此，本研究采用現(xiàn)象學研究法了解護士參與循證實踐培訓的真實感受和需求， 旨在為相關護理管理者更好地開展和完善循證實踐培訓提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020 年4—6 月， 采用目的抽樣法選取2018—2019 年參加“南方醫(yī)院JBI 循證護理合作中心循證護理理論與實踐培訓班” 的學員為訪談對象，選擇標準為臨床在職注冊護士，學歷為本科及以上，具有良好溝通能力，自愿參與本研究。 樣本量確定以信息飽和為原則。最終選取8 家醫(yī)院的13 名護士作為訪談對象。 受訪者年齡為（31.46±3.95）歲，工作年限為（8.31±4.37）年。 受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者的一般資料（n=13）

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 本研究運用質(zhì)性研究的現(xiàn)象學方法，采用半結(jié)構(gòu)訪談形式。通過文獻查閱和專家咨詢設計訪談提綱， 選擇2 名參加過循證實踐培訓的護士進行預訪談，并根據(jù)預訪談結(jié)果進行修改，形成最終訪談提綱： （1）您參加培訓有哪些感受和收獲？（2）您如何評價當前的循證實踐培訓課程？（3）您對循證實踐培訓時間、 教學形式及師資力量等有什么需求或建議？采用微信視頻訪談方式，訪談前向受訪者介紹研究目的、方法及保密原則，取得受訪者知情同意后預約訪談時間，訪談時長為30～60 min。 訪談過程中根據(jù)具體情況調(diào)整提問方式及順序， 充分運用溝通技巧鼓勵受訪者表達自己的想法。 整個訪談過程采取全程同步錄音和筆記記錄。

1.2.2 資料分析方法 研究資料收集與分析同時進行,在訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)由研究人員對錄音內(nèi)容進行反復傾聽并轉(zhuǎn)錄為文本， 對研究對象的陳述不加以任何修飾和改動，以確保資料的真實性和準確性。本研究借助MAXQDA2020 軟件，采用Colaizzi 現(xiàn)象學七步分析法對文本進行整理分析。

1.3 質(zhì)量控制 （1）研究者接受過系統(tǒng)的質(zhì)性研究培訓，掌握質(zhì)性訪談技巧和注意事項，確保資料收集的準確性； （2）將轉(zhuǎn)錄后的資料返回研究對象處，核對資料的真實性，確保記錄無遺落或錯誤；（3）資料分析采用合眾法， 由2 名研究人員獨立進行文本轉(zhuǎn)錄分析，并對資料進行對比討論。

2 結(jié)果

2.1 參與循證實踐培訓的感受

2.1.1 主題1： 對循證實踐培訓的贊同 受訪者對該培訓項目表示一致贊同， 其認為循證培訓對于臨床護理工作有重要的意義， 應對更多護士開展同類循證培訓項目。 N13：“此次培訓課程涵蓋了循證實踐所有步驟，內(nèi)容豐富實用，自己受益特別大，知識和思維都得到了開闊。 ”N2：“循證培訓對臨床護理工作有很大的幫助， 由于大家欠缺這種循證思維教育，希望可以多對臨床護士開展相關循證培訓。 ”

2.1.2 主題2：循證實踐認識和技能的提升 85%的受訪者表示本科期間沒有接觸過循證研究， 通過這次培訓糾正了原有對循證實踐的誤解， 增強了文獻檢索、文獻質(zhì)量評價及證據(jù)應用的能力，促進了循證實踐知識和實施水平的提高。 N9：“以前我對循證的理解比較片面，以為就是簡單地查文獻找證據(jù)，培訓后發(fā)現(xiàn)（循證）不僅是查找證據(jù)，更要將證據(jù)運用到臨床中，整個過程是比較復雜的，不是一蹴而就的?！盢10：“學到了很多關于循證的理論知識和實踐技能，懂得如何更準確地查找文獻，（如何）判斷文獻質(zhì)量，還能夠應用循證實踐模式開展（循證）項目。 ”

2.1.3 主題3： 臨床工作思維的改變 循證培訓幫助護士改變了傳統(tǒng)的臨床思維， 提高其批判性思維能力， 使其學會運用循證理念指導臨床工作。 N6：“循證教給我的就是一種辨證思維，在臨床工作中不會再像以前一樣那么死板，機械地去執(zhí)行，現(xiàn)在哪怕是一些常規(guī)的護理，也會多想幾個問題，多打幾個問號，到底這樣是不是最好、最有效的？ ”N9：“在護理部工作經(jīng)常需要制定一些臨床工作流程和指引，這時候我就會采用循證的思路，把一些新的、權(quán)威的證據(jù)應用進去。 ”

2.1.4 主題4： 職業(yè)發(fā)展獲益 受訪者表示循證培訓提高了自身的科研能力， 有利于其護理職業(yè)的晉升和發(fā)展。 N3:“在課題申報和論文寫作上有很大的幫助……（循證）幫助我把科研和臨床工作結(jié)合得很好。 ”N8：“現(xiàn)在醫(yī)院和科室都很看重我，讓我擔任循證實踐小組組長，負責醫(yī)院循證項目的申報和開展，還經(jīng)常安排我給其他護士講解循證知識。 ”

2.1.5 主題5： 職業(yè)認同感的提升 受訪者表示護理工作得到了醫(yī)生和患者更多的認可， 增強了護理工作的專業(yè)性， 利于提升其職業(yè)成就感和認同感。N7:“在參加培訓前， 我們科對譫妄的預防都是以醫(yī)生為主，護士沒有太多自己的想法和建議，現(xiàn)在我們通過循證方法來改進這方面工作， 可以適當給醫(yī)生提一些建議， 醫(yī)生現(xiàn)在都表揚我們護理工作的進步。 ”N11:“現(xiàn)在做護理決策會更多地詢問患者的感受和需求……在實施循證過程中慢慢就會發(fā)現(xiàn)（循證措施）對患者結(jié)局的改善是有好處的，也拉近了護患之間的關系。 ”

2.2 對循證實踐培訓的需求

2.2.1 主題1：優(yōu)化培訓課程設置 受訪者認為當前循證實踐培訓內(nèi)容豐富，但缺乏層次性和針對性，應該優(yōu)化培訓課程內(nèi)容設置，加強實踐技能操作比重，延長理論授課時間。 N2:“我覺得課程安排的內(nèi)容非常多，但沒有按知識模塊授課，知識點較為零散，課程體系的層次性不夠強。 ”N5：“希望能夠多增加一些文獻檢索、 軟件應用等實踐技能操作講解。 ”N12：“2 周的上課時間太短了，很多知識點都沒能掌握到位，希望可以延長理論學習時間。 ”

2.2.2 主題2：增加培訓方式的多樣性 38.5%受訪者認為理論授課形式較為單一，應采用多樣化、靈活性強的培訓方式增加學員參與積極性， 提高課堂教學效果。 N4：“就單純聽老師講課很難知道自己有沒有掌握這些知識……可以采用實操模擬形式， 出一些情景問題讓我們以小組形式去完成匯報， 然后老師再進行指導點評。 ”N6：“我覺得可以嘗試采用PBL 模式，就是以問題為基礎，學生為中心的小組討論，多一些案例分析討論部分。 ”

2.2.3 主題3：加強培訓師資建設 54%的受訪者認為應擴大循證實踐培訓師資隊伍， 加強循證實踐導師責任制，提高臨床導師的指導能力。N1:“培訓的老師在循證方面都有很豐富的經(jīng)驗， 如果文獻檢索課程由專業(yè)的圖書館檢索老師進行授課會更好。 ”N9:“統(tǒng)計學專家來授課也是很有必要的，像在評價文獻質(zhì)量的時候會需要掌握一些統(tǒng)計學知識才能很好對文獻質(zhì)量定一個級別?！盢2:“臨床導師的指導對我們開展循證項目有很大的幫助， 希望可以賦予導師更多的職責， 在項目實施過程中給予更多針對性的指導。 ”

3 討論

3.1 加強循證實踐教育培訓，促進臨床護士循證實踐能力提升 作為醫(yī)療行業(yè)最龐大的群體， 臨床護士被要求將循證實踐融入到臨床護理工作中以促進高質(zhì)量醫(yī)療照護[3]。 循證實踐教育與培訓是促進臨床護士循證實踐水平提升的最基本途徑， 也是影響臨床護士實施循證實踐行為的主要因素[4]。 本研究結(jié)果表明培訓提升了護士的批判性思維能力， 護士能夠應用最佳證據(jù)指導臨床護理決策， 改進護理工作流程，從而促進護理質(zhì)量的提高。目前國內(nèi)針對臨床護理人員的循證實踐教育大多以學術講座形式為主，存在著培訓時間分散、培訓內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性等問題，且大部分循證實踐教育較為片面，僅停留于循證實踐理論推廣階段， 尚未真正融入到臨床護理實踐中[5-6]，這就使得護士對循證實踐的概念和步驟存在不正確的理解，缺乏證據(jù)轉(zhuǎn)化應用方面的相關知識，在實施循證實踐過程中面臨諸多障礙[7-8]。 因此護理管理者應加強對臨床護士的循證實踐培訓，更新循證實踐教育的理念和方法，根據(jù)臨床護理工作的特殊性構(gòu)建分層次、針對性及規(guī)范化的循證實踐培訓體系，在豐富護士對循證實踐認識和理解的基礎上，加強培養(yǎng)其知識轉(zhuǎn)化和證據(jù)應用能力，以提升護士循證實踐水平和應用，促進高質(zhì)量證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化。

3.2 注重學員特點，開展個性化循證實踐培訓 本研究中部分學員表示因自身基礎較差， 會出現(xiàn)學習困難、 跟不上課程進度等情況。 不同教育背景的護士，其所具備的循證實踐基礎、文獻檢索及英語閱讀等能力也不同， 這會相應地影響護士對培訓知識掌握的效果。 有學者指出高年資護士與低年資護士所應掌握的循證實踐技能是不一樣的[9]。 因此在開展培訓前應全面評估護士對循證實踐學習的需求，根據(jù)護士的不同知識儲備、 不同學習需求和不同發(fā)展需要明確培訓目標和培訓內(nèi)容， 提煉出培訓課程的側(cè)重點，加強循證實踐培訓的針對性和層次性[10]，對于低年資護士應重在普及循證實踐理念， 強化循證實踐意識， 而對于高年資護士或護理骨干人員則重在培養(yǎng)其循證實踐應用能力， 提升循證實踐實施水平。

3.3 完善循證培訓內(nèi)容設置，采用靈活多樣培訓方式 本研究受訪者表示此次參加的培訓項目系統(tǒng)地講解了循證實踐過程，不僅包括理論知識講授還組織開展臨床循證實踐， 但仍存在課程內(nèi)容設置不規(guī)范，教學方式單一等問題，這與其他研究結(jié)果一致[11-12]?；谀壳芭嘤柎嬖诘牟蛔?， 需要進一步系統(tǒng)化完善循證實踐培訓體系：（1）課程內(nèi)容設置應注重系統(tǒng)性、基礎性和全面性，按照循證實踐的5 個步驟（即明確問題、證據(jù)檢索、證據(jù)評價、證據(jù)應用、評價證據(jù)應用效果）分不同內(nèi)容模塊進行授課，增強課程安排的邏輯性和連貫性。（2）培訓內(nèi)容要針對循證實踐操作性和實踐性強的特點，注重理論講解與技能培訓、案例分享相結(jié)合，加強理論知識與臨床實踐的聯(lián)系，以加深護士對循證實踐的理解和應用， 提高護士實施循證實踐的能力。（3）根據(jù)教學具體內(nèi)容設計相適應的教學策略，綜合運用多種教學形式，如文獻檢索采用演示教學、案例教學及工作坊等方式；文獻質(zhì)量評鑒采用實例分析、小組討論、Journal Club 等形式；證據(jù)應用可采取課堂講授、PBL 教學法、情景模擬教學等方式。

3.4 建設多學科合作的教學團隊，完善循證實踐導師制模式 循證實踐是一個系統(tǒng)的過程， 其涉及面廣，涵蓋科研設計、證據(jù)評價、證據(jù)應用等方面知識，因此循證實踐教學師資應體現(xiàn)多學科合作的要求，組建多元化、專業(yè)化的循證師資隊伍，包括熟知循證實踐的醫(yī)學及護理師資、專業(yè)圖書館檢索人員、流行病學專業(yè)老師，以及擅長其他科學研究和項目管理的教師[13]。 同時還應重視臨床實踐導師隊伍建設，國外學者Melnyk 等[14]提出的ARCC 模型強調(diào)了導師在促進循證實踐成功實施中所扮演的重要向?qū)Ы巧?，其認為循證實踐導師隊伍是建設循證實踐組織文化和實施循證護理的核心。 導師制模式在本研究中也受到了學員的廣泛認可，本培訓項目為每名學員分配一名臨床導師，全程指導其開展臨床循證實踐項目，受訪者表示臨床實踐導師在其項目實施過程中具有重要的指導和監(jiān)督作用。 循證實踐導師比其他指導角色更具有參與性和結(jié)果導向[15]，因此應加強臨床導師制模式在循證實踐培訓中的推廣和應用，同時提高導師遴選標準，并建立導師考核獎懲制度以提高導師的指導能力，完善導師責任制。

4 結(jié)論

本研究對13 名參與過循證實踐培訓的臨床護士進行訪談，其對參與循證實踐培訓持積極態(tài)度，培訓能夠有效提升臨床護士的循證實踐知識和實施水平。為了更好地培養(yǎng)臨床循證實踐人才，護理管理者應該加強臨床護士的循證實踐培訓， 結(jié)合自身醫(yī)院的特點和實際情況進一步構(gòu)建和完善臨床護士循證實踐培訓體系。