個(gè)案管理在早期糖尿病腎?、笃诨颊咧械膽?yīng)用研究

戴莉敏，陳昕晟，方英，崔慶慶，孫婷婷，劉媛

（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江212002）

根據(jù)糖尿病腎病Mogensen 分期法，早期糖尿病腎病又稱(chēng)為糖尿病腎?、笃?，即微量蛋白尿期，在這個(gè)階段實(shí)施干預(yù)治療， 可有效預(yù)防糖尿病腎病病情的加重，緩解病情嚴(yán)重程度，甚至實(shí)現(xiàn)治療的痊愈[1]。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道[2]，早期糖尿病腎病的發(fā)生率為30%～50%， 患者生理、 心理及社會(huì)適應(yīng)能力均比正常人低，生活方式及治療依從性差，長(zhǎng)期以來(lái)并未引起人們足夠的重視和關(guān)注。 個(gè)案管理是近年來(lái)專(zhuān)科護(hù)理發(fā)展的新方向， 這種護(hù)理服務(wù)使得醫(yī)院護(hù)理不再局限于院內(nèi)，而是延伸到院外治療及康復(fù)中，具有積極作用和意義[3-4]。 國(guó)內(nèi)個(gè)案管理剛剛起步，大部分醫(yī)院雖然有糖尿病護(hù)理門(mén)診， 對(duì)糖尿病患者實(shí)施教育干預(yù)， 而關(guān)于早期糖尿病腎病Ⅲ期患者的個(gè)案管理研究鮮有報(bào)道。本研究以個(gè)案管理模式為依據(jù)，制訂干預(yù)措施應(yīng)用于早期糖尿病腎?、笃诨颊?， 取得較好效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年2 月—2019 年2 月某三級(jí)甲等醫(yī)院腎內(nèi)科收治的早期糖尿病腎病Ⅲ期患者200 例作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為糖尿病腎病[5]，確診糖尿病腎?、笃?，近3～6 個(gè)月內(nèi)3 次尿檢中,有2 次尿微量白蛋白量達(dá)30～300 mg／24 h，或尿白蛋白排泄率達(dá)20～200 μg／min，但血肌酐水平正常；（2）具備正常交流能力，有一定閱讀能力，能獨(dú)立完成調(diào)查問(wèn)卷；（3）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腎小球腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎囊腫、腎腫瘤等腎臟陳舊性疾病；（2）急慢性感染、創(chuàng)傷、自身免疫性疾病、酮癥酸中毒、貧血等患者；（3）心肺功能障礙、肝腎功能不全等內(nèi)外科嚴(yán)重疾??；（4）有精神疾病及無(wú)法正常溝通的患者。 脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）需血液透析或腎移植的終末期腎?。?（2）隨訪(fǎng)時(shí)間＜12 個(gè)月；（3）干預(yù)階段調(diào)整用藥；（4）患者或家屬要求退出本研究者。 本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)。 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組各56 例。 在干預(yù)過(guò)程中，觀(guān)察組失訪(fǎng)2 例，入選54 例；對(duì)照組56 例，失訪(fǎng)3 例，入選53 例。 2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采取常規(guī)隨訪(fǎng)方案。 由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)住院期間糖尿病腎?、笃诨颊咦o(hù)理及健康教育，包括對(duì)癥治療、飲食、藥物、心理、生活方式等健康教育。 出院前進(jìn)行出院流程、出院帶藥、門(mén)診復(fù)查、糖尿病腎病危險(xiǎn)因素控制等教育，發(fā)放健康教育材料。患者出院后在門(mén)診接受隨訪(fǎng)，專(zhuān)科護(hù)士對(duì)患者血壓、血糖、體質(zhì)指數(shù)、腹圍等測(cè)量，進(jìn)行心理輔導(dǎo)。干預(yù)時(shí)間為出院后第1、3、6、9 和12 個(gè)月末。每季度患者參加醫(yī)護(hù)舉辦的“糖尿病腎病健康講堂”聽(tīng)課，每次30 min； 微信公眾號(hào)定期推送糖尿病腎病健康知識(shí)。

表1 2 組早期糖尿病腎?、笃诨颊咭话阗Y料比較

1.2.2 觀(guān)察組 護(hù)士在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，按照個(gè)案管理模式實(shí)施干預(yù)，具體如下。

1.2.2.1 專(zhuān)科培訓(xùn) 研究前對(duì)團(tuán)隊(duì)成員統(tǒng)一培訓(xùn)及考核個(gè)案管理相關(guān)知識(shí)，要求熟練掌握本研究調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容、個(gè)案管理流程、健康咨詢(xún)、跟蹤隨訪(fǎng)、實(shí)施過(guò)程及測(cè)評(píng)方法等，重點(diǎn)強(qiáng)化訓(xùn)練溝通技能，通過(guò)考核合格，方可獲得個(gè)案管理資質(zhì)。

1.2.2.2 成立個(gè)案管理團(tuán)隊(duì) 個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)由10名醫(yī)護(hù)人員組成，高級(jí)職稱(chēng)7 名，中級(jí)職稱(chēng)3 名。 1名腎內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)、1 名腎內(nèi)科主任為副組長(zhǎng)、2 名個(gè)案管理師為主導(dǎo)、1 名營(yíng)養(yǎng)師、1 名心理咨詢(xún)師、1 名腎內(nèi)科醫(yī)生、4 名責(zé)任護(hù)士。 制訂個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)工作職責(zé)，包括：（1）建立個(gè)案管理質(zhì)量控制目標(biāo)；（2）組織專(zhuān)科培訓(xùn)；（3）制定個(gè)案管理方案；（4）推進(jìn)個(gè)案管理計(jì)劃的實(shí)施；（5）有效性跟蹤、監(jiān)測(cè)、協(xié)調(diào)及效果評(píng)價(jià)。 個(gè)案管理方案由研究團(tuán)隊(duì)和患者及家屬共同討論后擬訂， 腎內(nèi)科主任及醫(yī)生主要負(fù)責(zé)疾病治療； 護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)研究進(jìn)度和質(zhì)量控制；營(yíng)養(yǎng)師制訂個(gè)體化飲食指導(dǎo)方案，一對(duì)一膳食指導(dǎo)；心理咨詢(xún)師負(fù)責(zé)解決患者壓力及焦慮，促進(jìn)行為改變； 個(gè)案管理師負(fù)責(zé)執(zhí)行個(gè)案管理計(jì)劃、監(jiān)測(cè)、跟蹤、協(xié)調(diào)和效果評(píng)價(jià)，定期電話(huà)、微信及門(mén)診隨訪(fǎng)等；責(zé)任護(hù)士協(xié)助實(shí)施方案，參與健康教育、數(shù)據(jù)收集與記錄等。

1.2.2.3 實(shí)施個(gè)案管理方案

1.2.2.3.1 分別在患者入院時(shí)、住院期間、出院前及出院后進(jìn)行護(hù)理問(wèn)題評(píng)估和實(shí)施個(gè)案管理。（1）入院時(shí)：患者入院2 h 內(nèi)由責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)初始評(píng)估表，個(gè)案管理師建立個(gè)案管理檔案，填寫(xiě)護(hù)理記錄表，包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、聯(lián)系方式、婚姻狀態(tài)、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)保類(lèi)型等基本信息；患者既往史、現(xiàn)病史、用藥史，過(guò)敏史、有無(wú)并發(fā)癥等。 通過(guò)面對(duì)面評(píng)估、觀(guān)察、問(wèn)診、護(hù)理查體等方式，評(píng)估并記錄患者身體狀況、心理狀態(tài)、疾病認(rèn)知程度、健康教育狀況、家庭支持系統(tǒng)、各項(xiàng)代謝指標(biāo)等。（2）住院期間： 個(gè)案管理師聯(lián)合腎內(nèi)科護(hù)士動(dòng)態(tài)關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查報(bào)告的結(jié)果，醫(yī)生治療方案，綜合分析患者所有資料，確定主要護(hù)理問(wèn)題。 與腎內(nèi)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師溝通，結(jié)合患者病情及需求制定護(hù)理干預(yù)計(jì)劃及健康教育方案。住院期間，系統(tǒng)性評(píng)估與強(qiáng)化健康教育，動(dòng)態(tài)關(guān)注患者新出現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題，不斷調(diào)整護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。 例如，心理咨詢(xún)師定期評(píng)估患者負(fù)面情緒，分析情緒因素在糖尿病腎病發(fā)展中的作用，患者及其家屬參與討論，提出改善情緒障礙的實(shí)用性建議。 營(yíng)養(yǎng)師強(qiáng)調(diào)個(gè)體化糖尿病腎病飲食，根據(jù)食物交換份制訂腎病食譜，強(qiáng)調(diào)低鉀、低鈉、低磷、低蛋白、高熱量飲食的重要性。 （3）出院前：強(qiáng)化健康宣教，包括糖尿病腎病知識(shí)、腎病飲食、運(yùn)動(dòng)、口服藥使用、戒煙限酒、情緒控制、自我監(jiān)測(cè)、定期復(fù)查、改變不良健康行為和生活方式等。 （4）出院后：實(shí)施延續(xù)照護(hù)措施，干預(yù)時(shí)間為出院后第1、第3、第6、第9 和第12 個(gè)月末，采取門(mén)診隨訪(fǎng)及微信群形式。采取電話(huà)、門(mén)診隨訪(fǎng)及微信群等互動(dòng)交流。由個(gè)案管理師評(píng)估患者院外情況并延續(xù)住院期間的個(gè)案管理檔案。 征求患者同意，共同確認(rèn)健康計(jì)劃及完成時(shí)間；指導(dǎo)按時(shí)填寫(xiě)隨訪(fǎng)日志，復(fù)診時(shí)攜帶隨訪(fǎng)日志及檔案進(jìn)入個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)門(mén)診， 接受腎內(nèi)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師診療。 每次隨訪(fǎng)根據(jù)隨訪(fǎng)內(nèi)容、檢查及評(píng)估結(jié)果給予建議并幫助其落實(shí)，在檔案本上書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)建議，與患者共同制訂下一步自我管理計(jì)劃。 個(gè)案管理師復(fù)診前2 d 短信提醒，利用微信群發(fā)布按時(shí)復(fù)診的通知消息，對(duì)未能按時(shí)復(fù)診的患者進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，督促?gòu)?fù)診。

1.2.2.3.2 早期糖尿病腎病的重點(diǎn)項(xiàng)目跟蹤隨訪(fǎng)（1）動(dòng)態(tài)關(guān)注病情控制：出院后1 個(gè)月末，個(gè)案管理師對(duì)患者進(jìn)行第1 次門(mén)診隨訪(fǎng)，收集患者信息，指導(dǎo)填寫(xiě)隨訪(fǎng)日志。復(fù)診時(shí)，攜帶隨訪(fǎng)日志接受腎內(nèi)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師診療。評(píng)估血糖、血壓、血脂、體質(zhì)指數(shù)、腰圍、飲酒、吸煙、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等情況，關(guān)注糖尿病視網(wǎng)膜病、腎小球?yàn)V過(guò)率及微量白蛋白尿的動(dòng)態(tài)變化，根據(jù)以上糖尿病腎病風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， 確定患者需要解決的問(wèn)題和需求，與患者一起共同制定短期和長(zhǎng)期目標(biāo)，組織個(gè)案管理小組成員召開(kāi)討論議，制定個(gè)體化的治療護(hù)理計(jì)劃。 各項(xiàng)指標(biāo)控制目標(biāo)為：糖化血紅蛋白不超過(guò)7%，血壓≤130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），低密度脂蛋白膽固醇≤2.6 mmol/L， 血清總膽固醇≤1.5 mmol/L，體質(zhì)量指數(shù)18.5～23.9。早期糖尿病腎病Ⅲ期患者在聯(lián)合應(yīng)用胰島素和胰島素促泌劑時(shí)做好低血糖預(yù)防，避免居家低血糖發(fā)生，指導(dǎo)居家自我監(jiān)測(cè)血壓、心率、血糖、睡眠時(shí)間等，評(píng)估新發(fā)生的護(hù)理問(wèn)題，如高血糖、低血糖等，及時(shí)健康指導(dǎo)及動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。 （2）飲食執(zhí)行依從性：指導(dǎo)患者及家屬營(yíng)養(yǎng)治療方法。 患者將居家的居家環(huán)境、烹飪方法等通過(guò)微信群直接視頻上傳，營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估其飲食情況，結(jié)合患者飲食習(xí)慣，教會(huì)患者計(jì)算總熱量，制訂三餐食譜，通過(guò)食物交換法確定其每餐所需要的食物量。遇到糖尿病腎病合并高鉀血癥的特殊患者，教會(huì)患者限制鈉、鉀鹽攝入，蛋白質(zhì)攝入為0.8 g/（kg·d），鹽攝入少于6 g/d，但不低于3 g/d。 （3）生活方式干預(yù)：個(gè)案管理師根據(jù)計(jì)劃，幫助患者預(yù)約糖尿病腎病、眼底視網(wǎng)膜及其他相關(guān)功能檢查和化驗(yàn)，保證患者能按時(shí)獲得醫(yī)療服務(wù)。 教會(huì)患者進(jìn)行自我管理，包括戒煙、運(yùn)動(dòng)、減輕體質(zhì)量、血壓、血脂和血糖的管理等。 評(píng)估患者生活方式，結(jié)合患者生活環(huán)境，運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、制訂運(yùn)動(dòng)處方，確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率、形式和時(shí)間，指導(dǎo)3 步驟運(yùn)動(dòng)程序：準(zhǔn)備活動(dòng)、訓(xùn)練階段和放松運(yùn)動(dòng)。 每周5 d 3 餐后1 h 中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，2次對(duì)抗性訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)。 通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)掌握患者是否按處方進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，并對(duì)患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行互動(dòng)咨詢(xún)。 另外，對(duì)患者現(xiàn)場(chǎng)考核居家血壓、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射方法，評(píng)價(jià)執(zhí)行情況，重新確定患者現(xiàn)存的糖尿病腎病危險(xiǎn)因素，強(qiáng)調(diào)改變不良行為方式的重要性和具體方法。 （4）服藥依從性：個(gè)案管理師和患者一起回顧出院后居家的降糖、降壓、降脂等藥物使用及保存方法，查看患者實(shí)驗(yàn)室復(fù)查結(jié)果，肯定患者的治療效果，增強(qiáng)信心。 同時(shí)將患者目前和后續(xù)的藥物治療，所需要的醫(yī)療資源及糖尿病腎病藥物處方進(jìn)行整理，并將這些信息告知患者及家屬。定期門(mén)診復(fù)查肝、腎功能，防止發(fā)生藥物不良反應(yīng)，提高服藥依從性。 （5）心理與社會(huì)支持：個(gè)案管理師和心理咨詢(xún)師共同請(qǐng)患者回憶，出院后不良情緒和睡眠狀況，借助相關(guān)量表評(píng)估是否存在心理問(wèn)題，對(duì)失眠者與焦慮抑郁者，共同分析原因，給予有效應(yīng)對(duì)壓力方法和情感支持，教會(huì)自我放松。 比如，鼓勵(lì)患者參與太極等運(yùn)動(dòng)，多與家人、患友交流，參加家庭、社會(huì)活動(dòng)，創(chuàng)造愉快的生活。

1.2.2.3.3 多形式個(gè)案管理 根據(jù)患者文化程度、接受能力及通訊工具選擇線(xiàn)下面對(duì)面門(mén)診隨訪(fǎng)， 線(xiàn)上移動(dòng)APP、視頻、電話(huà)、短信、微信群等形式進(jìn)行咨詢(xún)交流。 包括：（1）實(shí)時(shí)病情評(píng)估。 患者通過(guò)微信群、APP 將居家的血壓、血糖、糖化血紅蛋白、生化指標(biāo)等數(shù)據(jù)直接拍照、視頻上傳，由個(gè)案管理師聯(lián)合醫(yī)生共同查看患者上傳的數(shù)據(jù)，綜合評(píng)估病情后通過(guò)微信群、APP 回復(fù)患者，提供診療及護(hù)理建議。 （2）定期發(fā)送糖尿病腎病健康資訊。 個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)結(jié)合糖尿病腎病指南與文獻(xiàn)，提前搜集健康教育信息，每天14:00-18：00 推送糖尿病腎病健康教育處方、健康廣播、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等視頻，方便患者獲得糖尿病腎病知識(shí)，患者也可以通過(guò)微信和掌上APP 上傳血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射、居家飲食烹飪等視頻，個(gè)案管理師即時(shí)答疑解惑，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)引導(dǎo)患者接受正確的健康信息。 （3）線(xiàn)上實(shí)時(shí)互動(dòng)。 個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)每個(gè)成員上線(xiàn)時(shí)間會(huì)提前在線(xiàn)上公布，讓患者針對(duì)自己的需求上線(xiàn)互動(dòng)咨詢(xún)。 每天18：00-20：00 醫(yī)護(hù)通過(guò)APP、微信群與患者線(xiàn)上交流互動(dòng)，解決患者問(wèn)題。 當(dāng)患者出現(xiàn)緊急不適，比如出現(xiàn)低血糖發(fā)作時(shí)，醫(yī)護(hù)人員立即指導(dǎo)患者應(yīng)急措施及調(diào)整治療方案。（4）持續(xù)跟蹤隨訪(fǎng)。 出院后第1、3、6、9 和12 個(gè)月末對(duì)患者門(mén)診面對(duì)面指導(dǎo)，評(píng)估患者癥狀，給予指導(dǎo)意見(jiàn)，疑難情況經(jīng)個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)討論后給出答案。 每次隨訪(fǎng)根據(jù)隨訪(fǎng)內(nèi)容、檢查及評(píng)估結(jié)果給予建議，并幫助其落實(shí)，在檔案本上書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)建議，與患者共同制訂下一步自我管理計(jì)劃。

1.3 全程質(zhì)量控制 為保證系統(tǒng)化管理，個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)成員共同負(fù)責(zé)研究對(duì)象的隨訪(fǎng)，有效控制脫落，保證系統(tǒng)化管理。每月由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督訪(fǎng)問(wèn)，將問(wèn)題及時(shí)反饋并督促改進(jìn)， 確保嚴(yán)格實(shí)施研究方案的所有內(nèi)容。實(shí)行每季度工作例會(huì)制度，定期上報(bào)工作進(jìn)度，分析和總結(jié)團(tuán)隊(duì)工作效果，以達(dá)到持續(xù)監(jiān)管改進(jìn)成效的目的。

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.4.1 生理指標(biāo)達(dá)標(biāo)率 根據(jù)指南[6]，選擇7 項(xiàng)生理指標(biāo)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)， 并確定其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)， 達(dá)標(biāo)率=達(dá)標(biāo)例數(shù)/ 觀(guān)察總例數(shù)×100%。 生理指標(biāo)及其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括： 糖化血紅蛋白 （HbAlc）≤7%；血壓≤130／80 mmHg，但舒張壓不宜低于70 mmHg；低密度脂蛋白膽固醇≤1.8 mmol/L； 血清總膽固醇≤1.5 mmol/L；體質(zhì)量指數(shù)18.5～23.9；尿白蛋／肌酐比值30～300 mg/g； 腎小球?yàn)V過(guò)率為45～59 mL/（min.1.73 m2）；

1.4.2 糖尿病相關(guān)問(wèn)題量表-5 （Problem Areasin Di—abetes Scales-5，PAID.5） 用于評(píng)估心理情緒狀態(tài)[7]。 該量表由Polonskv 等于1995 年編制完成，由中國(guó)臺(tái)灣學(xué)者漢化， 任潔等在2 型糖尿病患者中進(jìn)行信度與效度測(cè)評(píng)，測(cè)得Cronbach α 系數(shù)為0.94，重測(cè)信度為0.65，該量表共有5 個(gè)問(wèn)題，每道題有5 個(gè)選項(xiàng)，分別是“不算問(wèn)題”“小問(wèn)題”“中等問(wèn)題”“有些嚴(yán)重”“嚴(yán)重問(wèn)題”，分值分別為0～4 分，將所有得分相加并乘以5，計(jì)算出總分（0～100 分），分?jǐn)?shù)越低提示情緒障礙越嚴(yán)重，40 分以下提示可能處于 “嚴(yán)重情緒障礙水平”，需要引起特別注意。 用此量表在早期糖尿病腎病患者中進(jìn)行預(yù)調(diào)查， 總量表的Cronbach α 系數(shù)為0.918，5 個(gè)分量表的Cmnbach α系數(shù)為0.814～0.930，折半信度為0.806，Spearman 相關(guān)系數(shù)為0.856，內(nèi)容效度為0.845.表明該量表適合用于評(píng)價(jià)患者心理相關(guān)問(wèn)題。

1.4.3 護(hù)理工作滿(mǎn)意度 采用馮志英[8]研制的住院患者護(hù)理工作滿(mǎn)意度量表， 包括服務(wù)態(tài)度和主動(dòng)性、工作能力、溝通與關(guān)愛(ài)、病區(qū)管理、健康教育5 個(gè)模塊的內(nèi)容，共24 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，總分125 分，分值越高，表示患者滿(mǎn)意度越高。 其中服務(wù)態(tài)度和主動(dòng)性模塊6 個(gè)條目，工作能力模塊4 個(gè)條目，關(guān)愛(ài)與溝通模塊3 個(gè)條目，病區(qū)管理模塊4 個(gè)條目，健康教育模塊6 個(gè)條目，總體評(píng)價(jià)1 個(gè)條目。量表的Cronbach α 系數(shù)為0.969。

1.5 資料收集方法 本研究干預(yù)前及干預(yù)后均由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的個(gè)案管理師及責(zé)任護(hù)士向2 組患者發(fā)放問(wèn)卷。 問(wèn)卷包括：一般資料調(diào)查表、糖尿病相關(guān)問(wèn)題量表-5、護(hù)理工作滿(mǎn)意度。使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)患者填寫(xiě)，并當(dāng)場(chǎng)檢查、回收。 本研究共發(fā)放問(wèn)卷112份，干預(yù)前有效回收率為100%，干預(yù)后6 個(gè)月末和12 個(gè)月末有效回收率均為95.1%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入，SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)，采用X±S 描述，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，不符合正態(tài)分布時(shí)， 采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較：計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，采用卡方檢驗(yàn)和Fisher 確切概率法比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組早期糖尿病腎?、笃诨颊吒深A(yù)6 個(gè)月末生理指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較 干預(yù)6 個(gè)月末， 觀(guān)察組生理指標(biāo)達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 2 組早期糖尿病腎?、笃诨颊吒深A(yù)6 個(gè)月末生理指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較（例，%）

2.2 2 組早期糖尿病腎?、笃诨颊咛悄虿∠嚓P(guān)問(wèn)題量表-5 各維度得分及總分比較 出院后12 個(gè)月，觀(guān)察組糖尿病相關(guān)問(wèn)題量表-5 總分優(yōu)于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 2 組早期糖尿病腎?、笃诨颊咛悄虿∠嚓P(guān)問(wèn)題量表-5 各維度得分及總分比較[M(P25，P75)，分]

2.3 2 組早期糖尿病腎病Ⅲ期患者干預(yù)前后護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分比較 出院后12 個(gè)月末，觀(guān)察組護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 2 組早期糖尿病腎?、笃诨颊吒深A(yù)前后護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分比較（±S，分）

表4 2 組早期糖尿病腎病Ⅲ期患者干預(yù)前后護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分比較（±S，分）

服務(wù)態(tài)度和主動(dòng)性 工作能力 溝通與關(guān)愛(ài)干預(yù)前 干預(yù)12 個(gè)月末 干預(yù)前 干預(yù)12 個(gè)月末 干預(yù)前 干預(yù)12 個(gè)月末觀(guān)察組 54 22.02±2.65 27.28±1.20 14.81±2.22 18.02±1.02 10.83±1.41 14.52±0.62對(duì)照組 53 22.10±2.72 26.24±1.28 14.71±2.18 16.76±1.04 10.84±1.51 13.77±1.12 t 0.154 4.337 0.235 6.327 0.035 4.296 P 0.878 ＜0.001 0.815 ＜0.001 0.972 ＜0.001病區(qū)管理 健康教育 總體評(píng)價(jià)干預(yù)前 干預(yù)12 個(gè)月末 干預(yù)前 干預(yù)12 個(gè)月末 干預(yù)前 干預(yù)12 個(gè)月末觀(guān)察組 54 15.13±2.04 17.99±1.02 22.94±2.02 26.68±1.23 4.34±1.12 7.86±0.82對(duì)照組 53 15.10±1.99 17.11±1.14 22.85±1.88 25.08±1.28 4.11±1.10 6.71±0.81 t 0.077 4.210 0.239 6.594 1.072 7.297 P 0.939 ＜0.001 0.812 ＜0.001 0.286 ＜0.001組別 n組別 n

3 討論

3.1 個(gè)案管理模式有效提高了早期糖尿病腎?、笃诨颊呱碇笜?biāo)達(dá)標(biāo)率 表2 結(jié)果顯示， 干預(yù)后6個(gè)月末， 觀(guān)察組糖尿病腎病生理指標(biāo)達(dá)標(biāo)率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明通過(guò)個(gè)案管理早期糖尿病腎病患者，能控制疾病的危險(xiǎn)因素，促進(jìn)患者行為改變， 有效提高患者代謝生理指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率。 與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相似[9]。 分析原因，患者的行為改變與代謝生理指標(biāo)的控制密切相關(guān)[10]。 觀(guān)察組分別在入院時(shí)、住院期間、出院前和出院后實(shí)施連續(xù)無(wú)縫隙的個(gè)體化照護(hù)管理，包括質(zhì)量控制、開(kāi)展專(zhuān)科培訓(xùn)和制定個(gè)性化個(gè)案管理、 糖尿病腎病重點(diǎn)項(xiàng)目評(píng)估、多形式個(gè)案管理及持續(xù)跟蹤隨訪(fǎng)等，使個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)成員熟知患者病情， 患者的問(wèn)題能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)并解決，保障患者能遵循正確治療，從而達(dá)到行為改變的最終目的； 個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)成員與患者共同制訂個(gè)體化飲食、運(yùn)動(dòng)方案，設(shè)定血糖、血脂、血壓、體質(zhì)量指數(shù)、 腰圍等目標(biāo)值范圍， 督促患者正確用藥、合理膳食、戒煙限酒、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、情緒控制，動(dòng)態(tài)關(guān)注糖尿病視網(wǎng)膜病、 腎小球?yàn)V過(guò)率及微量白蛋白尿的變化， 患者生理指標(biāo)得到有效控制； 采用移動(dòng)APP、視頻、電話(huà)、短信、微信群等方式提供糖尿病腎病知識(shí)外，還可以通過(guò)線(xiàn)上進(jìn)行過(guò)程控制，有效保障院外治療的落實(shí)。

3.2 個(gè)案管理模式有效緩解了早期糖尿病腎?、笃诨颊咔榫w障礙 早期糖尿病腎病患者負(fù)性情緒相關(guān)問(wèn)題普遍存在[11]，白蛋白尿、高血糖、高血壓及高血脂是造成患者形成較大壓力的生活事件。 宋欣芫等[12]的文獻(xiàn)回顧顯示，早期糖尿病腎病患者焦慮、抑郁水平明顯高于正常糖尿病患者，護(hù)士需要協(xié)助患者實(shí)施情緒管理[13]。 表3 結(jié)果顯示，干預(yù)后12 個(gè)月末，觀(guān)察組糖尿病相關(guān)問(wèn)題量表-5 總分及各個(gè)維度得分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 說(shuō)明個(gè)案管理有助于減輕患者焦慮情緒，緩解情緒障礙。 本研究中個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)通過(guò)有計(jì)劃、有程序地為患者開(kāi)展持續(xù)、有效的護(hù)理服務(wù)。 借助個(gè)案建檔、面對(duì)面隨訪(fǎng)及線(xiàn)上與患者互動(dòng)交流，構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系。 同時(shí)，心理咨詢(xún)師使用糖尿病相關(guān)問(wèn)題量表-5 評(píng)估患者的情緒狀況，針對(duì)負(fù)性情緒原因及臨床表現(xiàn)，制定個(gè)體化心理干預(yù)計(jì)劃，配合太極拳治療及放松訓(xùn)練，釋放焦慮緩解壓力，患者愿意將不良情緒向醫(yī)護(hù)人員表達(dá)和傾訴，彌補(bǔ)了以往疾病管理中無(wú)心理咨詢(xún)師參與健康干預(yù)的空白。 研究中1 例早期糖尿病腎病患者出現(xiàn)情緒緊張焦慮，因擔(dān)心長(zhǎng)期高血糖會(huì)發(fā)生糖尿病大血管事件、糖尿病視網(wǎng)膜病及腎小球?yàn)V過(guò)率的改變，在家睡眠出現(xiàn)障礙，心理咨詢(xún)師發(fā)現(xiàn)后及時(shí)疏導(dǎo)，減輕了患者負(fù)性情緒。

3.3 個(gè)案管理能夠?yàn)樵缙谔悄虿∧I?、笃诨颊咛峁┬睦碇С?，緩解其情緒障礙，提高患者對(duì)護(hù)士滿(mǎn)意度 焦慮、抑郁等情緒會(huì)使體內(nèi)激素分泌失衡，應(yīng)激性激素增加，進(jìn)一步引起血糖血壓升高，護(hù)士需要協(xié)助患者實(shí)施情緒管理[14]。 在情緒管理中最重要的不是控制情緒而是表達(dá)情緒。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后12 個(gè)月末， 觀(guān)察組糖尿病相關(guān)問(wèn)題量表-5 總分及各個(gè)維度得分、 生活質(zhì)量及護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 本研究中的個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)通過(guò)有計(jì)劃、 有程序地為患者開(kāi)展住院期間及出院后持續(xù)、 有效的護(hù)理服務(wù)； 借助個(gè)案建檔、跟蹤隨訪(fǎng)及微信群互動(dòng)交流，可促進(jìn)患者和護(hù)士溝通和互動(dòng)， 取得患者認(rèn)可， 提高患者對(duì)護(hù)士滿(mǎn)意度。心理咨詢(xún)師使用糖尿病相關(guān)問(wèn)題量表-5 評(píng)估患者情緒狀況，針對(duì)負(fù)性情緒原因及臨床表現(xiàn)，制定個(gè)體化心理干預(yù)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者與家人、患友交流，參加家庭、社會(huì)活動(dòng)，釋放焦慮，緩解壓力，患者愿意將不良情緒向醫(yī)護(hù)人員表達(dá)和傾訴。 研究中1 例早期糖尿病腎病患者因?yàn)閾?dān)心長(zhǎng)期高血糖會(huì)導(dǎo)致糖尿病腎病加重，在家頻繁測(cè)量血壓及血糖，出現(xiàn)焦慮、緊張，心理咨詢(xún)師發(fā)現(xiàn)后及時(shí)給予疏導(dǎo)，從而減輕患者焦慮、抑郁情緒。

[致謝]感謝江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院陳昕晟老師給予專(zhuān)業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)的審核與指導(dǎo)!