新型冠狀病毒肺炎疫情期間腸造口門診管理實(shí)踐

梁思遠(yuǎn)，田麗，趙利紅，張笑

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 北京 100050

2019年12月份以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（以下簡稱“新冠肺炎”）病例，隨著疫情蔓延，我國其他地區(qū)及境外也發(fā)現(xiàn)了此類病例[1]。我院造口護(hù)理工作室成員及時(shí)關(guān)注學(xué)習(xí)疫情防控信息，率先制定疫情期間腸造口門診防控新冠肺炎應(yīng)急管理方案，即彈性動(dòng)態(tài)“6及時(shí)”管理模式，強(qiáng)調(diào)注重細(xì)節(jié)管理。彈性是指組織應(yīng)對和抵御風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的一種動(dòng)態(tài)能力，將“彈性”與“動(dòng)態(tài)”相結(jié)合，提出彈性動(dòng)態(tài)管理理念：在一定的環(huán)境中，圍繞管理策略的實(shí)施，對細(xì)節(jié)進(jìn)行辨認(rèn)、分析、補(bǔ)充、完善、延伸、控制，從而實(shí)現(xiàn)超越的過程[2]。在新冠肺炎疫情期間實(shí)施一系列管理行為后，經(jīng)總結(jié)相應(yīng)的管理經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為取得了良好的實(shí)踐效果，延續(xù)了對腸造口患者的護(hù)理，避免了腸造口門診患者發(fā)生交叉感染，在關(guān)愛與保護(hù)造口患者、家屬工作方面獲得了造口患者及家屬的贊譽(yù)，緩解了出診?？谱o(hù)士的焦慮，產(chǎn)生了較好的社會(huì)效應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 造口門診一般情況

我院腸造口門診作為造口患者延續(xù)性護(hù)理的窗口單元（2019年2月延展為北京市醫(yī)管中心命名的“腸造口工作室”的重要組成部分），開展圍繞造口手術(shù)患者閉環(huán)式疾病診療、手術(shù)、康復(fù)、全程全人的護(hù)理模式，包括：院內(nèi)患者術(shù)前腸造口定位；腸造口、泌尿造口、腸瘺口、造口周圍皮膚護(hù)理；圍術(shù)期心理疏導(dǎo)及問題造口、傷口等并發(fā)癥護(hù)理。每周三上午設(shè)有造口?？品?wù)門診，充分利用醫(yī)療平臺窗口為北京地區(qū)及其他地區(qū)造口人士開展居家自護(hù)技能宣教指導(dǎo)、并發(fā)癥?？浦委熀脱诱剐宰o(hù)理服務(wù)。?？瞥鲈\護(hù)士來自于3個(gè)不同護(hù)理單元，護(hù)理隊(duì)伍具有多學(xué)科融合特點(diǎn)。

1.2 研究對象

（1）2019年研究時(shí)段為6月1日至12月31日，就診患者實(shí)際人數(shù)135人，年齡1～85歲，共2 277人次，其中腸造口換藥287人次。（2）2020年研究時(shí)段為2月5日至3月18日，就診患者實(shí)際人數(shù)24人，年齡42～85歲，共401人次（造口患者本人有前來就診50人次，其余為陪人或家屬），其中腸造口換藥36人次；出診?？谱o(hù)士5人?；颊呔驮\情況如表1。

表1 患者就診情況

表1 （續(xù)）

1.3 實(shí)施方法

造口患者多為結(jié)直腸癌患者，機(jī)體免疫力低下，指導(dǎo)患者做好防護(hù)及向患者進(jìn)行健康宣教非常重要[3]。為此，結(jié)合我院工作實(shí)際，針對造口門診實(shí)施彈性動(dòng)態(tài)“6及時(shí)”管理模式。

1.3.1 及時(shí)學(xué)習(xí)并落實(shí)最新版診療方案 嚴(yán)格落實(shí)全員培訓(xùn)與考核工作各環(huán)節(jié)的管控、更新新冠肺炎診療方案的學(xué)習(xí)，制定相關(guān)舉措：（1）出診護(hù)士按照防控要求穿戴防護(hù)用品，將患者換下的造口袋及醫(yī)療廢物垃圾使用1 000 mg/L的含氯消毒劑浸泡[4]，糞便、尿液應(yīng)用健之素消毒后統(tǒng)一處理；（2）完成院內(nèi)《新冠肺炎疫情期間人員個(gè)人防護(hù)指南》11個(gè)階段的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，做好培訓(xùn)記錄及考核；（3）加強(qiáng)新冠肺炎防控知識培訓(xùn)，根據(jù)我院新冠肺炎防控知識線上學(xué)習(xí)計(jì)劃、《新冠肺炎疫情期間醫(yī)務(wù)人員防護(hù)技術(shù)指南（試行）》[5]制定《造口門診發(fā)現(xiàn)疑似新冠肺炎病例的護(hù)理管理制度預(yù)案》。

1.3.2 及時(shí)制定《新冠肺炎疫情期間造口門診預(yù)檢分診制度流程》

1.3.2.1 制定造口門診流行病學(xué)史篩查表格以及要求來診者簽署的承諾書，動(dòng)態(tài)調(diào)整就診流程并修改、完善制度。患者實(shí)行網(wǎng)上預(yù)約制度，來院后經(jīng)初期檢測體溫正常后分流到造口門診行二次分診篩查。候診座椅離護(hù)士分診臺約30米，1名專科護(hù)士快速完成體溫測量，減少患者等待時(shí)間。來診者候診期間按序號依次填寫造口門診篩查表格、簽署承諾書，按就診提示標(biāo)識從候診廳經(jīng)北側(cè)通道到達(dá)造口診室（就診結(jié)束經(jīng)南側(cè)通道離開，錯(cuò)開診療，避免不同患者交集），自理患者獨(dú)自進(jìn)入診室，不能自理患者允許1名家屬（陪人）進(jìn)入，進(jìn)入診室前由另1名?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)檢查患者及家屬口罩佩戴情況，協(xié)助指導(dǎo)應(yīng)用一次性快速手消液進(jìn)行手消毒。

1.3.2.2 造口門診診室消毒隔離措施 診室內(nèi)紫外線消毒燈在開診前后空間照射30 min，地面及物品表面使用500 mg/L[4]的含氯消毒劑擦拭，為每位需在檢查床進(jìn)行處置的患者配備一次性檢查用護(hù)墊。更換下的造口袋及醫(yī)療廢物垃圾經(jīng)含氯消毒劑浸泡后按照感染性廢物進(jìn)行醫(yī)療垃圾分類處理[4,6]。

1.3.3 及時(shí)明確疫情期間造口患者需求 在2020年春節(jié)假期后，照常開放就診號源。一般實(shí)行網(wǎng)上預(yù)約制度，有特殊需求的造口患者予以現(xiàn)場加號，同時(shí)增加網(wǎng)絡(luò)會(huì)診、電話會(huì)診，幫助患者快遞寄送造口用品，承擔(dān)部分外院造口患者就診接診工作，結(jié)合醫(yī)保臨時(shí)政策，增加造口用品使用時(shí)限至1個(gè)月量。

1.3.4 及時(shí)彈性排班[7]經(jīng)普外、泌外、醫(yī)保三個(gè)科室討論決定，調(diào)整出診專科護(hù)士人數(shù)，安排3名?？谱o(hù)士同時(shí)出診，有序配合協(xié)作，縮短患者候診時(shí)間。1人預(yù)檢分診、填寫造口患者個(gè)案，1人開單清點(diǎn)核對造口用品、預(yù)約下次就診時(shí)間并指導(dǎo)掛號，1人專人處置造口及全面宣教。

1.3.5 及時(shí)調(diào)整健康教育形式 采用多元化的健康教育形式（包括微信小視頻、科普小文、APP、墻面粘貼宣傳畫、發(fā)放紙質(zhì)宣傳單）講解醫(yī)學(xué)知識，開展新冠肺炎疫情期間造口患者特殊健康宣教，指導(dǎo)造口患者做好衛(wèi)生防護(hù)。（1）新冠肺炎傳播小知識：提醒可在新冠肺炎確診患者糞便[8]中及其正常接觸過的門把手等位置檢測出病毒，宣教重視糞口傳播的風(fēng)險(xiǎn)。（2）造口人士特殊居家護(hù)理：注重飲食營養(yǎng)[3]，清淡忌油，保證食材新鮮，避免接觸及食用野生動(dòng)物，一旦出現(xiàn)腹瀉，需高度重視并及時(shí)尋求醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)指導(dǎo)；造口袋需由專人護(hù)理，更換及護(hù)理前后洗手，防止污染及逆行感染，所有污物應(yīng)丟棄至相應(yīng)的收納處，預(yù)防交叉感染；保證家屬或照護(hù)者的健康；嚴(yán)禁使用來源不明及假冒偽劣的造口用品；減少外出、每天監(jiān)測體溫，避免恐慌等。（3）更換造口袋的注意事項(xiàng)：增加糞便排放次數(shù)，避免造口袋脫落；強(qiáng)調(diào)家庭消毒的重要性，不建議使用公用廁所，避免逆行感染；更換下的造口袋應(yīng)按醫(yī)療垃圾分類處理，有條件的應(yīng)進(jìn)行消毒，無條件的建議多層包裹后丟棄；疫情期間不建議反復(fù)使用造口袋，減少手部接觸糞便機(jī)會(huì)，降低糞口傳播風(fēng)險(xiǎn)；保持造口周圍皮膚健康，減少到醫(yī)院就診次數(shù)，避免交叉感染。

1.3.6 及時(shí)申領(lǐng)防護(hù)用品，確保出診?？谱o(hù)士防護(hù)符合要求 及時(shí)向醫(yī)院疾控處書面及電話申報(bào)《新冠肺炎疫情期間不同人員個(gè)人防護(hù)用品》清單并繪制圖表，確保符合醫(yī)院《進(jìn)一步嚴(yán)格落實(shí)疫情防控的工作安排》和衛(wèi)健委相關(guān)要求，根據(jù)醫(yī)院部門不同操作、不同流程的工作性質(zhì)和防護(hù)要求，采取“一科一策”“一案一策”“一事一策”方案，進(jìn)行科學(xué)防護(hù)，同時(shí)也拒絕過度防護(hù)。開單護(hù)士防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)為：佩戴帽子、KN95/N95及以上顆粒物防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、手套、工作服。實(shí)施造口護(hù)理操作護(hù)士及分診護(hù)士防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)需增加一次性隔離衣。工作結(jié)束后所有一次性用品均應(yīng)按照感染性廢物進(jìn)行醫(yī)療垃圾分類處理[6]。

1.4 分析指標(biāo)

（1）來診者就診滿意度，簡略問詢滿意度情況，以滿意度10分設(shè)為“非常滿意”，發(fā)放不記名問卷并當(dāng)場收回問卷，有效問卷共計(jì)401份，問卷回收率達(dá)100%。（2）?？瞥鲈\護(hù)士在實(shí)施彈性動(dòng)態(tài)“6及時(shí)”管理模式前后的焦慮情緒評分，由專業(yè)人士結(jié)合漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）訪談?wù){(diào)查。參照相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)，總分≥29分可能為嚴(yán)重焦慮，21～28分肯定有明顯焦慮，14～20分肯定有焦慮，7～13分可能有焦慮，≤6分表示無焦慮，分值越高提示焦慮情緒越嚴(yán)重[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示。計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示。

2 結(jié)果

2.1 來診者就診滿意度

評估時(shí)間點(diǎn)為2020年2月5日至2020年3月18日的每周三上午，來診者評價(jià)診療服務(wù)為“非常滿意”者占比從初期的約70%上升至后期的90%以上。見表2。

2.2 出診專科護(hù)士的焦慮情緒評分

實(shí)施彈性動(dòng)態(tài)管理模式前，5人的HAMA評分分別為15、18、22、23、17分。實(shí)施彈性動(dòng)態(tài)管理模式后相應(yīng)分別為3、4、4、8、2分，其中，5人“緊張”項(xiàng)目評分均較前降低，4人“焦慮心境”“害怕”項(xiàng)目評分較前降低。

表2 來診者就診滿意度情況

3 討論

在新冠肺炎疫情期間，我院造口門診未停診、造口護(hù)理鏈條未缺失，承擔(dān)了感染控制工作的重要組成模塊，也經(jīng)受閉環(huán)式優(yōu)質(zhì)護(hù)理全程服務(wù)的檢驗(yàn)。在實(shí)際工作中辨認(rèn)、分析感染控制的工作要領(lǐng)，補(bǔ)充預(yù)檢分診篩查制度，完善就診流程路徑，外延健康教育，具有補(bǔ)充、完善、延伸、控制的細(xì)節(jié)管理特點(diǎn)[2]。總體上涵蓋就診環(huán)境、就診流程、診室物品、環(huán)境消毒、廢物處理、手衛(wèi)生等方面，較好滿足了院內(nèi)外造口患者對造口門診和?？谱o(hù)理的需求，延續(xù)了對腸造口患者閉環(huán)性護(hù)理服務(wù)，有助于減輕造口群體的無助感及焦慮癥狀，以及降低患者居家—醫(yī)院往來感染的概率以及患者交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

在本組研究資料中，新冠肺炎疫情期間本市郊區(qū)、外省市、外院手術(shù)就診患者占比較前有所上升，這可能與部分醫(yī)院造口門診停診有關(guān)；此外，回腸、袢式造口患者占比也有所上升。在對比既往就診資料中發(fā)現(xiàn)，在新冠肺炎疫情期間，部分長期患有造口并發(fā)癥或有護(hù)理經(jīng)驗(yàn)患者也有暫緩就診現(xiàn)象。而在本研究中，新冠肺炎疫情期間有9例患者并無造口并發(fā)癥，但自行要求前來造口門診學(xué)習(xí)造口換藥流程，經(jīng)過與患者及家屬溝通后認(rèn)為這與新冠肺炎疫情期間病房管理為無陪住封閉式管理，且為避免人員聚集，病房?？谱o(hù)士將集中宣教改為線上視頻宣教有關(guān)。在此種情形之下，患者及家屬對自身更換造口用品能力的信心不足，希望能尋求專業(yè)人士幫助。如果患者心理負(fù)擔(dān)較重，也將直接影響其術(shù)后康復(fù)，心理護(hù)理也是造口護(hù)理模式的重要部分。為此，在遵循新冠肺炎疫情防控要求及管理規(guī)范的前提下，重視患者對疾病知識及健康教育的認(rèn)知需求（包括心理支持），充分利用機(jī)會(huì)向患者及家屬介紹疾病轉(zhuǎn)歸、術(shù)后康復(fù)與造口護(hù)理，可有效調(diào)節(jié)患者心理狀況，緩解對于自身原發(fā)病術(shù)后護(hù)理及新冠肺炎防控的雙重?fù)?dān)憂心理，可促使造口患者提升對疾病自我護(hù)理能力的信心與水平，也有助于增強(qiáng)抵抗疾病能力，使患者以良好的的身心狀態(tài)度過特殊時(shí)期。在新冠肺炎疫情期間的造口門診接診過程中，有1名罹患喉癌且行氣管切口術(shù)的患者慕名首次來診，雖然口鼻面部佩戴口罩，但進(jìn)入診室取下其圍巾才發(fā)現(xiàn)該患者氣管切開造口處于開放狀態(tài)，接診護(hù)士應(yīng)急臨時(shí)制作氣管套管口罩予患者佩戴并宣教，但此情況預(yù)見性不強(qiáng)，也提示對首診患者評估需更細(xì)膩專業(yè)，以實(shí)現(xiàn)對醫(yī)患雙方更全面的安全防護(hù)。

增強(qiáng)感染防控意識及護(hù)理工作管理是降低醫(yī)院感染發(fā)生率的重要環(huán)節(jié)。腸造口門診彈性動(dòng)態(tài)“6及時(shí)”管理模式得到嚴(yán)格落實(shí)，體現(xiàn)了過程管理以及造口門診的感染防控綜合護(hù)理工作的安全高效性，延伸了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。需要指出的是，滿意度調(diào)查問卷制作簡略，且未對造口患者本人關(guān)于新冠肺炎疫情期間就診安全防護(hù)的認(rèn)識及健康宣教的個(gè)性化需求進(jìn)行分析，對滿意度的評價(jià)可能受到主觀因素的影響。

綜上所述，實(shí)施彈性動(dòng)態(tài)“6及時(shí)”管理模式，注重新冠肺炎疫情防控工作中造口門診護(hù)理工作的細(xì)節(jié)管理，在保護(hù)關(guān)愛造口患者群體及出診?？谱o(hù)士方面取得了良好的效果。