喉罩靜脈麻醉聯(lián)合陰部神經阻滯麻醉在混合痔手術中的應用效果研究*

干丹，季峰，崔燦，金磊，秦凱健，王詩伊，蔣嘉奇，李盈△

1 上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院肛腸科 上海 200437

2 上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院麻醉科 上海 200437

混合痔是肛腸科常見病、多發(fā)病，重度混合痔因常常出現(xiàn)出血、脫出等癥狀，嚴重影響患者的生活質量，常需通過外科手術治療。痔手術區(qū)因神經、血管豐富，痛覺極其敏感[1]，若麻醉效果不佳直接影響手術進程甚至患者預后，麻醉方式的選擇對術后疼痛程度及尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生亦有著重要的影響。如何提高麻醉效果，充分暴露手術視野、緩解術后疼痛以及降低尿潴留等術后并發(fā)癥的發(fā)生率，一直是臨床醫(yī)師關注的重點問題。本中心經過探索研究，對行混合痔手術的患者應用喉罩靜脈麻醉聯(lián)合陰部神經阻滯（pudendal nerve block，PNB），取得了滿意的麻醉及鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院肛腸科2020年1月至2020年9月符合納入標準的混合痔手術患者60例，根據隨機數(shù)字表法分為觀察組（喉罩靜脈麻醉聯(lián)合PNB）30例，對照組（喉罩靜脈麻醉聯(lián)合局部浸潤麻醉）30例。兩組年齡、性別、病程、身高、體重、手術時間、術前ASA分級比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究方案獲得上海市中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）符合《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》中Ⅲ度混合痔診斷標準；（2）年齡18～65歲。排除標準：（1）妊娠期及哺乳期婦女；（2）合并肝、腎功能障礙，血液系統(tǒng)疾病、精神疾病等不能耐受麻醉和手術；（3）合并有其他直腸肛門疾病；（4）對麻醉藥物過敏或有手術禁忌證。

1.3 麻醉方法

兩組患者術前禁食8 h，禁飲6 h，進入手術室后取右側臥位，開放靜脈通道，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，靜注芬太尼1.0～1.5 μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，待3～5 min后插入喉罩，泵注丙泊酚6～8 mg/（kg·h）、芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）維持。

1.3.1 觀察組PNB操作方法 手術區(qū)域消毒后，術者左手示指伸入患者肛門觸及坐骨棘作為引導，穿刺點選在肛門外括約肌與坐骨結節(jié)之間（見圖1、圖2），使用德國PAJUNK神經刺激阻滯針【藥（械）準字：國械注進20163213277）】經坐骨直腸窩穿刺到達坐骨棘附近，神經刺激儀正、負極分別與患者皮膚、神經刺激阻滯針相連接，調節(jié)神經刺激儀電流至1 mA，觀察同側肛周肌群是否有節(jié)律跳動，如果無明顯反應，需要緩慢調整角度及進針深度，直至出現(xiàn)同側肛周肌群的節(jié)律跳動，減小電流至0.4 mA，若肛周肌群仍有跳動，則再次減小電流至0.3 mA，待肛周肌群反應減弱，回抽針筒無回血后緩慢推注0.5%羅哌卡因+1%利多卡因混合溶液10 mL，對側操作方法相同。

1.3.2 對照組局部浸潤麻醉操作方法 用0.5%羅哌卡因+1%利多卡因混合溶液20 mL，先在肛門周圍一端皮內注射一皮丘，后沿肛門外周一圈方向注射一連串皮丘，作新皮丘時注射針應在前一皮丘內刺入，然后分層注射，即由皮丘按解剖層次向四周及深部擴大浸潤范圍。注藥時應將較大量麻醉藥在短時間內加壓注入。每次注藥前回抽注射器，以免將麻醉藥誤注入血管內。

圖1 陰部神經穿刺點體表定位

圖2 陰部神經及鄰近組織超聲圖

1.4 手術方法

兩組患者均行我院肛腸科特色改良膠圈套扎術。用一把套有膠圈的血管鉗鉗取內痔基底，另一把血管鉗鉗取同側外痔皮贅基底，用手術剪沿第二把血管鉗上方剪開皮贅，切除增生的皮贅并做減壓切口，用蚊氏鉗將第一把血管鉗上的2枚膠圈套入內痔基底，嵌入減壓切口之中，修除結扎痔核。同法切除其他痔，各結扎點間保留正常黏膜，術畢用無菌紗布加壓包扎固定。

1.5 觀察指標

（1）比較兩組麻醉前、麻醉后10 min、麻醉清醒后心率、血壓的波動情況。（2）分別于術后6 h、12 h、24 h及48 h，由療效評價專員采用視覺模擬評分法（VAS）進行評價[2]，使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為0分端和10分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛，根據患者自覺疼痛程度打分。（3）觀察尿潴留、胃腸道反應、術后下肢麻木等術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以（n）表示，兩組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，重復測量資料的比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組心率、血壓的比較

經重復測量方差分析，結果顯示兩組在麻醉前、麻醉后10 min、麻醉清醒后心率、收縮壓、舒張壓比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），且組別和時點之間不存在交互效應（P＞0.05）。見表2、表3、表4。

2.2 兩組術后疼痛比較

觀察組術后6h、12h的VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；術后24h、48h兩組VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表5。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組有3例尿潴留，予留置導尿；1例胃腸道反應（惡心），未予藥物治療，觀察后好轉；1例下肢麻木，未予特殊處理，后自行好轉。對照組2例尿潴留，予留置導尿；2例出現(xiàn)胃腸道反應（惡心），未予藥物治療，觀察后好轉。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表2 兩組患者麻醉前后心率比較 次/分，±s

表2 兩組患者麻醉前后心率比較 次/分，±s

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）組別時點組別×時點心率麻醉前74.0±8.5 73.4±9.0 F=0.096，P=0.758 F=0.162，P=0.851 F=0.183，P=0.833麻醉后10 min 73.5±8.3 73.4±7.7麻醉清醒后73.6±6.6 72.7±6.2

表3 兩組患者麻醉前后收縮壓比較 mmHg，±s

表3 兩組患者麻醉前后收縮壓比較 mmHg，±s

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）組別時點組別×時點收縮壓麻醉前108.2±12.1 108.9±12.9 F=0.412，P=0.524 F=1.653，P=0.201 F=0.683，P=0.509麻醉后10 min 107.5±11.5 110.5±12.9麻醉清醒后111.3±9.9 112.2±9.5

表4 兩組患者麻醉前后舒張壓比較 mmHg，±s

表4 兩組患者麻醉前后舒張壓比較 mmHg，±s

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）組別時點組別×時點舒張壓麻醉前69.5±10.3 68.7±7.0 F=0.001，P=0.980 F=1.853，P=0.166 F=0.486，P=0.617麻醉后10 min 69.5±11.1 69.2±7.6麻醉清醒后70.5±5.9 71.8±6.2

表5 兩組患者術后不同時間VAS評分比較 分，±s

表5 兩組患者術后不同時間VAS評分比較 分，±s

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）tP術后6 h 3.3±1.6 4.5±2.3-2.275 0.027術后12 h 5.3±1.8 6.4±2.1-2.233 0.029術后24 h 4.4±1.6 5.1±1.7-1.504 0.138術后48 h 4.6±1.7 5.3±1.9-1.546 0.128

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 n

3 討論

痔手術區(qū)血管、神經豐富，痛覺極為敏感，患者易出現(xiàn)對手術不同程度的恐懼及焦慮，麻醉效果不僅影響手術效果，對患者早期康復也有著重要的意義。隨著多模式鎮(zhèn)痛理念的提出，痔圍手術期鎮(zhèn)痛藥物、麻醉方法的選擇也趨向多樣化。其中，依據混合痔手術區(qū)域特點進行PNB被認為可以有效鎮(zhèn)痛。王濤等[3]將混合痔手術患者隨機分組后，在手術結束時對治療組行PNB鎮(zhèn)痛，與未予PNB的對照組比較后發(fā)現(xiàn)術后24小時內疼痛明顯減輕，且尿潴留發(fā)生率更低（P＜0.05）。Fadel等[4]從MEDLINE和EMBASE數(shù)據庫中檢索了1970年1月至2019年12月結直腸手術中PNB的研究，有17項（9項隨機對照試驗，3項隊列研究，1項病例對照研究和4篇評論）納入分析，結果顯示借助解剖學標識和神經刺激技術進行雙側PNB定位是最常用的方法，PNB可降低疼痛評分，患者滿意度更高且無嚴重并發(fā)癥。

陰部神經[5]起源于骶叢，形成于脊神經根S2～S4，在陰部管（又名Alcock管）內，陰部神經在會陰部的主要的分支有直腸下神經、會陰神經和陰莖（陰蒂）背神經。直腸下神經分布于肛門外括約肌和肛門部皮膚，故與肛門部手術疼痛密切相關。在臨床實踐中，采用體表定位進行神經阻滯麻醉并不能完全確定是否阻滯到位，且解剖學研究顯示陰部神經解剖結構存在較大的變異[6]，故在神經阻滯時可借助CT、超聲或神經刺激儀引導，更容易精確定位。本研究選擇借助神經刺激儀引導，相較于CT、超聲更方便術者操作，且無輻射。

在神經阻滯麻醉藥物的選擇方面，以往多使用利多卡因或布比卡因[4]，作為長效麻醉藥物的布比卡因因其心臟毒性等并發(fā)癥[7]逐漸被化學結構類似、安全性更高的新型長效純酰胺類麻醉藥羅哌卡因所代替，同時羅哌卡因具有低濃度下感覺和運動神經阻滯分離等特點[3]。本研究中選用可即時起效的短效利多卡因和非即時起效的長效羅哌卡因作為阻滯劑，將鎮(zhèn)痛作用從術中延續(xù)到術后。與常見的局部浸潤麻醉相比，觀察組術后6 h、12 h的VAS評分更低，術后24 h、48 h的VAS評分與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義，提示PNB在混合痔術后早期有更好的鎮(zhèn)痛效果。Sammour等[8]從EMBASE和MEDLINE數(shù)據庫搜索自2006年7月至2016年3月的隨機研究和評論，評估成人痔切除術的鎮(zhèn)痛、麻醉等指標，認為PNB可用于所有痔手術的患者。

此外，為提升患者舒適度，有利于更好地暴露手術視野，本研究采用喉罩靜脈麻醉代替腰麻、骶麻等作為基礎麻醉聯(lián)合PNB，有利于緩解患者圍手術期焦慮等不良情緒，研究結果顯示麻醉前、麻醉后10 min及麻醉清醒后三個時間點兩組患者血壓、心率比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示喉罩靜脈麻醉聯(lián)合PNB后患者生命體征平穩(wěn)，安全性良好；而喉罩的使用更可降低有慢性阻塞性肺疾病、肥胖以及老年患者或術中意外情況需延長手術時間的麻醉風險[9]。在術后并發(fā)癥方面，兩組尿潴留及胃腸道反應、下肢麻木的總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示喉罩靜脈麻醉聯(lián)合PNB安全性良好。

綜上所述，喉罩靜脈麻醉聯(lián)合PNB應用于混合痔手術中，患者生命體征平穩(wěn)，減輕患者術后早期疼痛的效果明確，能給患者提供一種安全舒適的手術體驗，可做為混合痔手術多模式鎮(zhèn)痛手段的選擇之一，值得臨床推廣。