陰部神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用進(jìn)展

王升艷 邱情 姚益冰 曹婧 沈徐

陰部神經(jīng)阻滯傳統(tǒng)入路有近端和遠(yuǎn)端入路，近端入路即在臀后區(qū)以坐骨棘為標(biāo)志進(jìn)行阻滯，遠(yuǎn)端入路即經(jīng)會(huì)陰入路。新入路包括在臀后區(qū)經(jīng)陰部管阻滯陰部神經(jīng)。以往多以坐骨棘和骶棘韌帶為標(biāo)志施行盲探法，經(jīng)會(huì)陰把局麻藥注射到坐骨結(jié)節(jié)附近，以獲得較好的阻滯效果，但是盲探操作成功率較低，并發(fā)癥多。隨后出現(xiàn)了X線、CT等引導(dǎo)技術(shù)，阻滯成功率增加，但是均增加了操作復(fù)雜性和操作時(shí)間，且會(huì)對(duì)患者和操作人員造成射線傷害。2001年，Kovacs等[1]首次利用超聲在臀后區(qū)定位了陰部神經(jīng)，超聲檢查對(duì)陰部神經(jīng)的定位可取得X線定位同樣的準(zhǔn)確性，且操作簡(jiǎn)易，無輻射等風(fēng)險(xiǎn)，本文就陰部神經(jīng)阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)、臨床應(yīng)用、穿刺入路、定位途徑、阻滯并發(fā)癥及解決辦法等作一綜述。

1 陰部神經(jīng)的解剖

陰部神經(jīng)是一種感覺與運(yùn)動(dòng)混合神經(jīng)，它是支配會(huì)陰的主要神經(jīng)，來自陰部神經(jīng)叢，大部分主干由從骶前孔發(fā)出的第二、第三和第四骶神經(jīng)（S2、S3和S4）的前支形成，內(nèi)含部分副交感神經(jīng)纖維。有研究發(fā)現(xiàn)，22%陰部神經(jīng)只由S2、S3前支組成，而未見S4前支[2]。陰部神經(jīng)在骶結(jié)節(jié)韌帶和坐骨尾骨肌上部纖維的上緣形成，平均直徑3.5～7.0 mm[1]。在梨狀肌和坐骨尾骨肌之間經(jīng)坐骨大孔穿出骨盆，在臀后區(qū)與骶棘韌帶交叉于坐骨棘附著處，在這個(gè)水平，陰部神經(jīng)位于陰部動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶（韌帶間平面）之間，陰部神經(jīng)容易在此平面內(nèi)受到卡壓而導(dǎo)致陰部神經(jīng)痛。之后陰部神經(jīng)伴隨陰部內(nèi)動(dòng)、靜脈穿過坐骨小孔進(jìn)入位于坐骨肛門窩外側(cè)壁上的陰部管內(nèi)，該管由閉孔內(nèi)肌和閉孔筋膜形成，在陰部管內(nèi)行走時(shí)，陰部神經(jīng)也易卡壓而導(dǎo)致陰部神經(jīng)痛。然后，陰部神經(jīng)的盆外支發(fā)出3個(gè)終末分支，包括直腸下神經(jīng)（肛神經(jīng)）、會(huì)陰神經(jīng)和陰莖（陰蒂）背神經(jīng)，分別支配會(huì)陰區(qū)皮膚、陰囊（蒂）、海綿體和尿道括約肌等。其中，直腸下神經(jīng)起點(diǎn)高，起源于陰部管近端附近，伴隨直腸下血管穿過陰部管，發(fā)出樹枝狀的終末神經(jīng)纖維支配肛門外括約肌、肛管下部黏膜和肛周的皮膚。作為陰部神經(jīng)最大分支的會(huì)陰神經(jīng)多在陰部神經(jīng)進(jìn)入陰部管前即發(fā)出分支，與會(huì)陰血管伴行，通過陰部管穿過坐骨直腸窩，繼而分為陰囊（唇）后神經(jīng)和多條肌支。陰囊（唇）后神經(jīng)支配陰囊或大陰唇的皮膚，肌支支配球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會(huì)陰淺橫肌、會(huì)陰深橫肌和尿道膜部括約肌等。陰莖（陰蒂）背神經(jīng)從陰部管的前部發(fā)出后，伴隨陰部內(nèi)動(dòng)脈沿坐骨支和恥骨下支向前延伸，參與泌尿生殖膈的神經(jīng)支配，支配尿道橫紋括約肌和陰莖（陰蒂）的皮膚等。此外，陰部神經(jīng)還發(fā)出盆內(nèi)支，從陰部管內(nèi)發(fā)出，進(jìn)入盆腔加入盆神經(jīng)，支配尿道括約肌。有研究通過解剖16具尸體，分別測(cè)量了皮膚至坐骨棘和陰部管的距離，結(jié)果顯示，坐骨棘的位置較深，而陰部管的位置較淺，男女間無性別差異[2]。

2 陰部神經(jīng)及其分支阻滯的臨床應(yīng)用

2.1 緩解急慢性疼痛和提供圍術(shù)期鎮(zhèn)痛 陰部神經(jīng)阻滯作為一種局部麻醉技術(shù)，目前已被廣泛應(yīng)用于緩解急慢性疼痛和提供圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。如可用于陰道分娩的鎮(zhèn)痛[3]、盆底重建術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛[5]、陰道修復(fù)鎮(zhèn)痛[6]、會(huì)陰區(qū)帶狀皰疹后神經(jīng)痛[7]和陰部神經(jīng)痛的治療[8]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯可為陰道后路手術(shù)提供預(yù)防性鎮(zhèn)痛，而且與對(duì)照組相比，陰部神經(jīng)組可以更早的恢復(fù)正常活動(dòng)[9]。另有研究證明雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯可通過緩解尿道不適感來改善留置導(dǎo)尿管引起的術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)膀胱不適（catheter-related bladder discomfort，CRBD），包括尿道灼熱感、尿頻、恥骨上區(qū)的疼痛等[10]。Lean等[11]對(duì)手術(shù)和鎮(zhèn)痛藥物治療反應(yīng)均不佳的間質(zhì)性膀胱炎患者施行雙側(cè)超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯，阻滯成功后，患者膀胱疼痛、尿頻和夜尿的癥狀明顯減輕。Schenck等[12]對(duì)30例接受高劑量近距離放射治療的高危前列腺癌患者分組，分別進(jìn)行陰部神經(jīng)阻滯和腰硬聯(lián)合麻醉，發(fā)現(xiàn)兩組患者在術(shù)中和術(shù)后疼痛感方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但陰部神經(jīng)阻滯組患者對(duì)于術(shù)后早期活動(dòng)方面的滿意度高于腰硬聯(lián)合麻醉組。

2.2 減輕前列腺穿刺活檢患者的疼痛 與前列腺周圍神經(jīng)阻滯相比，雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯可為經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢患者提供更有效的疼痛控制，尤其是在放置直腸探針和操作階段[13]。在經(jīng)會(huì)陰前列腺活檢入路，引起明顯疼痛的操作是穿刺針通過球海綿體肌、由陰部神經(jīng)支配的肛提肌、由會(huì)陰神經(jīng)支配的會(huì)陰深橫肌和由盆腔神經(jīng)叢外圍分支支配的前列腺囊。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)的前列腺周圍神經(jīng)阻滯相比，陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合前列腺周圍神經(jīng)阻滯經(jīng)會(huì)陰入路活檢期間視覺模擬評(píng)分顯著改善[14]。Wang等[15]通過解剖學(xué)、神經(jīng)電刺激和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)3個(gè)方面證實(shí)了肛門前緣水平左右2 cm處可以作為陰部神經(jīng)的阻滯點(diǎn)，他將其命名為“經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺局麻開關(guān)”，在該阻滯點(diǎn)單側(cè)注射1.0%鹽酸利多卡因20 ml，可為經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺提供良好的鎮(zhèn)痛效果。

2.3 陰莖背神經(jīng)阻滯的應(yīng)用 Song等[16]對(duì)15例男性尸檢，發(fā)現(xiàn)53.3%的標(biāo)本中，陰部神經(jīng)的終末分支陰莖背神經(jīng)支配尿道膜部。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)陰莖背神經(jīng)阻滯可減輕行硬性膀胱鏡檢查患者操作時(shí)的疼痛，尤其是在膀胱鏡通過尿道膜部時(shí)[16]。Li等[17]對(duì)留置導(dǎo)尿管、行肝移植手術(shù)和四肢手術(shù)的患者，施行雙側(cè)陰莖背神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后CRBD發(fā)生率顯著下降。

2.4 在產(chǎn)科麻醉和兒科麻醉中的應(yīng)用 陰部神經(jīng)阻滯是產(chǎn)科麻醉的重要組成部分，可為經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦提供會(huì)陰側(cè)切鎮(zhèn)痛。目前，以硬膜外鎮(zhèn)痛為代表的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)較普及，但多項(xiàng)研究表明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛將延長第二產(chǎn)程，且許多產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程需要注射額外的硬膜外局麻藥劑量來維持最佳鎮(zhèn)痛，這種補(bǔ)充劑量可能會(huì)增加下肢或軀干運(yùn)動(dòng)阻滯的發(fā)生，導(dǎo)致下肢肌肉無力，進(jìn)而抑制正常的胎兒旋轉(zhuǎn)、下降和銜接，以及產(chǎn)婦的主動(dòng)排出動(dòng)力[18]。Xu等[18]對(duì)71例硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦進(jìn)行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)局麻藥的使用量顯著減少，第二產(chǎn)程時(shí)間顯著縮短，證明了陰部神經(jīng)阻滯可作為第二產(chǎn)程的額外有效鎮(zhèn)痛策略。除了為產(chǎn)婦提供分娩鎮(zhèn)痛，陰部神經(jīng)阻滯還可以松弛盆底組織，降低側(cè)切率，減少會(huì)陰的撕裂損傷，起到會(huì)陰保護(hù)作用，同時(shí)不影響宮縮和產(chǎn)力并縮短第二產(chǎn)程[3]。顏婭等[19]發(fā)現(xiàn)相對(duì)于盲探法，超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯會(huì)陰保護(hù)的效果更佳，而且阻滯相關(guān)并發(fā)癥更少。除了被廣泛應(yīng)用于成人外，陰部神經(jīng)阻滯也被越來越多的應(yīng)用于兒科麻醉以減少其他鎮(zhèn)痛藥物的使用，促進(jìn)兒童快速康復(fù)。Gaudet-Ferrand等[20]將超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯應(yīng)用于小兒會(huì)陰部手術(shù)。Naja等[21]發(fā)現(xiàn)相較于骶管阻滯，陰部神經(jīng)阻滯可減少治療尿道下裂兒童的鎮(zhèn)痛藥物消耗量，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時(shí)減少了骶管阻滯的不良反應(yīng)，如硬腦膜意外穿破，下肢運(yùn)動(dòng)阻滯等。Tutuncu等[22]和Naja等[23]觀察到對(duì)于行包皮環(huán)切術(shù)兒童的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛來說，陰部神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果比陰莖背神經(jīng)阻滯更好。

由上可見，陰部神經(jīng)阻滯可以緩解患者急性和慢性疼痛，還可以為行會(huì)陰部手術(shù)的患者提供圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，降低藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。阿片類藥物通常用于侵入性手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理。然而，阿片類藥物的相關(guān)不良反應(yīng)（opioid-related adverse drug events，ORADE）較為常見，并且與患者轉(zhuǎn)歸有一定的相關(guān)性，ORADE在外科手術(shù)患者中的發(fā)生率約為1.8%～13.6%[24]。最常見的ORADE是呼吸抑制，嚴(yán)重者可導(dǎo)致需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣的急性呼吸衰竭，其他常見不良反應(yīng)有便秘、惡心、嘔吐、意識(shí)錯(cuò)亂、譫妄、術(shù)后心動(dòng)過緩、寒戰(zhàn)、痛覺過敏和瘙癢等[25-26]。這些不良反應(yīng)增加了患者住院期間病死率，延長住院時(shí)間（length of stay，LOS）和增加住院總費(fèi)用[27]。目前的臨床趨勢(shì)正向減少圍術(shù)期阿片類藥物使用量甚至無阿片類藥物的方向發(fā)展[28]，施行陰部神經(jīng)阻滯可以減少阿片類藥物用量，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

3 陰部神經(jīng)的阻滯途徑和阻滯方式

3.1 近端入路 陰部神經(jīng)經(jīng)坐骨大孔穿出骨盆，在臀后區(qū)與骶棘韌帶交叉于坐骨棘附著處，伴隨陰部內(nèi)動(dòng)、靜脈穿過坐骨小孔再次進(jìn)入骨盆，且坐骨棘在超聲下呈高回聲影像，較好辨認(rèn)，所以多數(shù)人將坐骨棘這一骨性標(biāo)志作為陰部神經(jīng)阻滯定位點(diǎn)，即近端入路。金瑩等[29]在CT引導(dǎo)下，將穿刺針定位于坐骨棘最高點(diǎn)，成功實(shí)現(xiàn)陰部神經(jīng)阻滯25例。Kovacs[1]和Rofaeel[30]等分別于2001年和2008年在尸體和患者坐骨棘水平上展示了超聲引導(dǎo)下的陰部神經(jīng)阻滯技術(shù)。在坐骨棘水平上阻滯存在麻醉骶神經(jīng)叢和坐骨神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，這些神經(jīng)與該位置的陰部神經(jīng)相鄰[31]。近端入路的具體定位方法：患者取側(cè)臥位，屈髖屈膝，阻滯側(cè)向上。采用矢狀面定位技術(shù)，把探頭放置于骼后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線的中點(diǎn)，探頭長軸與脊柱平行。超聲下可見坐骨聲像，向內(nèi)向尾骨方向平移探頭，直至出現(xiàn)高回聲的骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶，在坐骨棘水平。彩色多普勒超聲可在臀大肌深部、坐骨棘內(nèi)側(cè)探尋到搏動(dòng)的陰部內(nèi)動(dòng)脈。陰部神經(jīng)位于陰部內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)或上方，坐骨棘內(nèi)側(cè)，骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶之間，呈條索狀或梭形聲像。

3.2 遠(yuǎn)端入路 遠(yuǎn)端入路即經(jīng)會(huì)陰入路，該入路在膀胱截石位進(jìn)行。早期多采用盲探法，操作者左手食指和中指通過女性患者的陰道壁、男性患者的直腸，對(duì)坐骨棘和骶棘韌帶進(jìn)行觸診。以肛門與坐骨結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn)（或坐骨結(jié)節(jié)稍內(nèi)側(cè)）為穿刺點(diǎn)，在坐骨棘尖端內(nèi)側(cè)1 cm處穿過骶棘韌帶，出現(xiàn)落空感且回抽無血后，注射局麻藥，并間斷回抽，以同樣方法行另一側(cè)阻滯。婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)這種盲探法使用較多，因?yàn)閶D產(chǎn)科經(jīng)陰道操作多，盲探法操作簡(jiǎn)單，而且婦產(chǎn)科操作多采用截石位，無需改變體位，方便直接阻滯。盲探法可以麻醉會(huì)陰神經(jīng)和陰莖（陰蒂）背神經(jīng)，但因?yàn)椴糠种蹦c下神經(jīng)從陰部管近端即發(fā)出分支，可能無法阻滯。此外，因?yàn)殛幉可窠?jīng)細(xì)小，解剖變異多且位置位于臀大肌深部，又有盆底動(dòng)靜脈伴行，盲探法對(duì)血管、神經(jīng)、腸道和膀胱造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)很高，還可能傷害操作者觸診的手指。同時(shí)，對(duì)于肥胖患者來說，會(huì)陰部觸診標(biāo)志不明顯，阻滯成功率低。除了盲探法，Bendtsen等[32]提出了一種在超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰入路阻滯陰部神經(jīng)的技術(shù)。患者仰臥，取截石位，將探頭放置于會(huì)陰外側(cè)坐骨結(jié)節(jié)處，探頭一端指向頭部，超聲下可見坐骨、骶結(jié)節(jié)韌帶等聲像，左右調(diào)整探頭角度，在骶結(jié)節(jié)韌帶的深層可探尋到搏動(dòng)的陰部內(nèi)動(dòng)脈，陰部神經(jīng)即位于陰部內(nèi)動(dòng)脈的周圍，但常常不易探及，可將局麻藥注射到動(dòng)脈周圍來達(dá)到阻滯效果。遠(yuǎn)端入路還可經(jīng)神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)[10]，在截石位上，以距肛門中心約3.5～4.0 cm，3點(diǎn)和9點(diǎn)鐘為穿刺點(diǎn)進(jìn)行阻滯。在對(duì)皮膚進(jìn)行無菌處理之后，將一根100 mm神經(jīng)刺激針與3.5～4.5 mA的神經(jīng)刺激器連接，垂直進(jìn)針2～3 cm，當(dāng)針尖穿過臀大肌至神經(jīng)周圍，可觀察到肛門括約肌的收縮，說明直腸下神經(jīng)受到刺激。繼續(xù)進(jìn)針，直到觀察到陰莖的上下運(yùn)動(dòng)和會(huì)陰部肌肉的收縮，表明陰部神經(jīng)受到刺激。此時(shí)，負(fù)向抽吸無血，以5 ml的增量注入0.33%羅哌卡因溶液，然后每次增量累積至兩側(cè)各15 ml，阻滯完一側(cè)后改變體位阻滯另一側(cè)。如果進(jìn)針過程中會(huì)陰部產(chǎn)生感覺異常，則將針尖縮回，直到感覺異常消失。

3.3 經(jīng)后路臀后區(qū)陰部管水平阻滯 Bendtsen等[32]發(fā)現(xiàn)一種新的阻滯方法，即經(jīng)后路臀后區(qū)阻滯，沿髖骨邊緣超聲定位陰部管內(nèi)的陰部神經(jīng)。該部位阻滯水平較高，陰部神經(jīng)尚未發(fā)出分支，可以同時(shí)阻滯陰部神經(jīng)及其分支，阻滯效果更全面。在超聲引導(dǎo)下，Soucy等[33]對(duì)8具尸體（十六個(gè)半骨盆）通過注射染料定位陰部神經(jīng)，每個(gè)半骨盆接受 3次注射，注射的準(zhǔn)確性由專業(yè)的解剖學(xué)家在半骨盆解剖后確定。最終，在陰部管水平的陰部神經(jīng)定位準(zhǔn)確率為81.0%，在坐骨棘水平為76.0%。該項(xiàng)研究結(jié)果為在坐骨棘和陰部管水平都可準(zhǔn)確地進(jìn)行超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯，兩種方法之間的準(zhǔn)確性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在陰部管水平施行陰部神經(jīng)阻滯的具體步驟[32]：患者取側(cè)臥位，屈髖屈膝，阻滯側(cè)向上。選用凸陣探頭，采用矢狀面定位技術(shù)，把探頭放置于骼后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線的中點(diǎn)，探頭長軸與連線平行，超聲可識(shí)別出一條連續(xù)的高回聲線，即髖骨線，并且可以看到臀上動(dòng)脈在臀中肌深處搏動(dòng)。將探頭向尾端及內(nèi)側(cè)移動(dòng)，直到髖骨的連續(xù)高回聲線斷裂，即骶骨旁平行移動(dòng)技術(shù)。然后超聲束與較大的坐骨切跡相交，將探頭沿坐骨大切跡的側(cè)緣進(jìn)一步向遠(yuǎn)側(cè)平行移動(dòng)至坐骨棘，在坐骨棘近端，陰部動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈從梨狀肌下緣的骨盆發(fā)出，當(dāng)超聲束與坐骨棘相交時(shí)，再次出現(xiàn)高回聲影，此為骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶。陰部神經(jīng)、臀下神經(jīng)和坐骨神經(jīng)以及陰部內(nèi)動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈通常在骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶之間的坐骨棘尖端周圍靠得很近。當(dāng)探頭平行移動(dòng)到坐骨棘尾部時(shí)，到達(dá)較小的坐骨切跡，該切跡光滑且呈圓形，內(nèi)部閉孔肌腱圍繞其纏繞。將探頭沿坐骨小切跡平行移動(dòng)到更遠(yuǎn)側(cè)，在尾骨和閉孔內(nèi)肌之間的銳角處，在陰部管的近端部分可以看到陰部神經(jīng)、動(dòng)脈和靜脈。采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，將一次性無菌穿刺針，從探頭的內(nèi)側(cè)端插入平面內(nèi)并推進(jìn)直到針尖靠近陰部神經(jīng)。從內(nèi)側(cè)進(jìn)針可避免針頭接觸坐骨結(jié)節(jié)，并盡量減少直腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。穿刺針穿過骶結(jié)節(jié)韌帶時(shí)有明顯落空感，當(dāng)針頭靠近陰部神經(jīng)時(shí)，回抽無血，緩慢注射0.3%羅哌卡因共10 ml并間斷回抽，可見局麻藥液在骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶及陰部內(nèi)動(dòng)脈之間呈梭形擴(kuò)散，視擴(kuò)散情況調(diào)整針尖位置。采用體表針刺法測(cè)定阻滯平面，感覺阻滯起效時(shí)，會(huì)陰部及肛門部開始麻木，針刺無痛覺，再囑患者做提肛運(yùn)動(dòng)，肛門無收縮動(dòng)作，表示阻滯完全。陰部神經(jīng)有時(shí)不易探及，可將局麻藥注射到陰部內(nèi)動(dòng)脈旁，可達(dá)到同樣的麻醉效果。但不可過分依賴以陰部動(dòng)脈作為標(biāo)志，臀下動(dòng)脈在超聲下有時(shí)看起來像陰部動(dòng)脈，錯(cuò)誤的定位可能會(huì)導(dǎo)致坐骨神經(jīng)阻滯。也可將超聲引導(dǎo)與電神經(jīng)刺激儀相結(jié)合，作為避免神經(jīng)內(nèi)注射的安全措施。坐骨棘處陰部神經(jīng)與陰部血管間解剖關(guān)系復(fù)雜，在坐骨棘處阻滯可能損傷血管，而在陰部管內(nèi)陰部神經(jīng)與陰部內(nèi)動(dòng)靜脈的關(guān)系較疏松，有較大間隙，經(jīng)陰部管穿刺對(duì)血管的損傷概率小。由此可見，經(jīng)陰部管阻滯更安全。

雖然超聲引導(dǎo)有可以直視解剖結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)，但是，使用超聲觀察陰部神經(jīng)有一定局限性，因?yàn)殛幉可窠?jīng)位于臀大肌深處并被周圍的脂肪和結(jié)締組織包圍，此外還有多種解剖變異[20]，同時(shí)陰部神經(jīng)直徑細(xì)小[1]，部分超聲設(shè)備的顯影不清也限制了超聲在陰部神經(jīng)定位方面的準(zhǔn)確性。

4 阻滯藥物

用于阻滯的局麻藥劑量是任意的，目的是用更少的劑量產(chǎn)生同樣有效的阻滯效果，同時(shí)不阻滯除目的神經(jīng)外的其他神經(jīng)。早期用于陰部神經(jīng)阻滯的藥物有利多卡因[15]、丁卡因、布比卡因等，利多卡因和丁卡因是短效局麻藥，作用時(shí)間短，而布比卡因不良反應(yīng)多，近幾年羅哌卡因的使用逐漸增多，因?yàn)榱_哌卡因作為長效麻醉藥，它的阻滯效果可持續(xù)10 h以上[10]，可以減少因增加劑量而導(dǎo)致的局麻藥不良反應(yīng)。在之前的一項(xiàng)研究中，經(jīng)近端入路給予患者單側(cè)0.33%羅哌卡因15 ml造成了1例患者術(shù)后出現(xiàn)肛提肌無力[10]。新入路在陰部管處阻滯陰部神經(jīng)需要的劑量更少，單側(cè)0.3%羅哌卡因10 ml即可達(dá)到阻滯效果，局麻藥濃度和劑量的減少，可以減少運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的發(fā)生，更安全更有保障[32]。

5 陰部神經(jīng)阻滯定位技術(shù)

陰部神經(jīng)阻滯的定位技術(shù)包括盲探、X線[7]、CT、超聲和神經(jīng)刺激儀等。近年來，超聲作為一種可視化技術(shù)在神經(jīng)阻滯中得到快速發(fā)展，提高了神經(jīng)阻滯精確度。在超聲引導(dǎo)下行陰部神經(jīng)阻滯術(shù)，神經(jīng)、血管等重要解剖結(jié)構(gòu)及其走行可準(zhǔn)確定位。而且超聲能實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地引導(dǎo)穿刺針的走向及深度。同時(shí)確定穿刺針尖端位置，避免穿破血管，導(dǎo)致局麻藥滲透入血產(chǎn)生局麻藥中毒。超聲還能及時(shí)反應(yīng)麻醉藥物擴(kuò)散情況，充分保證麻醉效果。但目前尚無系統(tǒng)性研究比較盲探、X線、CT、超聲和神經(jīng)刺激儀等定位途徑的優(yōu)缺點(diǎn)，例如阻滯時(shí)間、阻滯成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等。陰部神經(jīng)位置較深，選用超聲進(jìn)行定位時(shí)多選用凸陣深部探頭。2001年，Kovacs等[1]首次利用超聲技術(shù)在臀后區(qū)鑒別了陰部神經(jīng)。Bellingham等[31]在 2012年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中將 Rofaeel等[30]的超聲引導(dǎo)技術(shù)與X線進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示這兩種技術(shù)可達(dá)到同樣的鎮(zhèn)痛效果。盡管研究表明超聲引導(dǎo)技術(shù)需要更長的阻滯引導(dǎo)時(shí)間，但X線使患者和操作者暴露在射線輻射下，安全性遠(yuǎn)低于超聲引導(dǎo)技術(shù)。另有研究表明，超聲和神經(jīng)刺激儀聯(lián)合引導(dǎo)下的陰部神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛成功率為82.6%，擴(kuò)散到骶叢或坐骨神經(jīng)的頻率估計(jì)為21.7%[32]，57%的患者在超聲下可以看到陰部神經(jīng)[31]。

6 并發(fā)癥

陰部神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥較少見，但后果較嚴(yán)重，主要包括局麻藥中毒、局麻藥過敏、陰部神經(jīng)損傷、坐骨窩血腫、感染和坐骨神經(jīng)阻滯等[3]。如果發(fā)生血管內(nèi)給藥或麻醉藥物過量可能會(huì)導(dǎo)致局麻藥中毒，主要表現(xiàn)為口唇麻木、耳鳴、定向障礙、嗜睡、意識(shí)模糊、意識(shí)喪失、心悸、低血壓、心動(dòng)過緩、抽搐和昏迷?？梢酝ㄟ^在注藥前回抽確定沒有誤入血管并控制局麻藥的總劑量來預(yù)防，同時(shí)準(zhǔn)備好緊急復(fù)蘇設(shè)備，積極復(fù)蘇，對(duì)癥治療，若為親脂性局麻藥中毒，可靜脈注射脂肪乳劑來解毒。陰部神經(jīng)和陰部內(nèi)動(dòng)靜脈伴行，穿刺過程中損傷陰部血管可能導(dǎo)致血腫形成，血腫通常很小，較少需要手術(shù)干預(yù)，有凝血功能障礙的患者出現(xiàn)血腫的風(fēng)險(xiǎn)更高，超聲直視下穿刺可很大程度上減少血腫的發(fā)生。穿刺時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，否則可能引起感染并發(fā)癥。如果藥物注射至坐骨神經(jīng)周圍還可能出現(xiàn)臀部、大腿麻木及運(yùn)動(dòng)障礙。陰部神經(jīng)損傷表現(xiàn)為陰部神經(jīng)支配區(qū)域麻木，感覺異常，短暫性損傷常在2周內(nèi)恢復(fù)，預(yù)防措施主要有避免使用異感法來定位穿刺，注藥時(shí)若患者出現(xiàn)異感或注藥阻力過大應(yīng)停止給藥，選擇可以滿足阻滯效果的最小局麻藥有效濃度和劑量，如在臀后區(qū)陰部管部位阻滯，用更少量的局麻藥可以有效阻滯陰部管內(nèi)的陰部神經(jīng)，可以最大限度地降低神經(jīng)損傷和骶叢阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，使用超聲引導(dǎo)可較大程度上避免神經(jīng)內(nèi)注射。神經(jīng)損傷治療措施包括給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如糖皮質(zhì)激素，維生素B12等，還可使用理療等方法促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

7 小結(jié)

Aissaoui等[34]認(rèn)為陰部神經(jīng)阻滯是一項(xiàng)簡(jiǎn)單而實(shí)用的技術(shù)，獨(dú)立完成10例患者的陰部神經(jīng)阻滯，即可完全掌握該技術(shù)。目前陰部神經(jīng)阻滯多雙側(cè)阻滯，廣泛應(yīng)用于泌尿外科、婦產(chǎn)科和肛腸外科，用來緩解圍術(shù)期疼痛和其他原因引起的陰部神經(jīng)支配區(qū)域的急慢性疼痛。具體穿刺方法有近端入路、遠(yuǎn)端入路、在臀后區(qū)經(jīng)陰部管入路等多種選擇。定位途徑也有多種，盲探法成功率低，易損傷血管等組織，X線和CT檢查使患者和操作人員暴露于射線中，而超聲可以無輻射的準(zhǔn)確定位陰部神經(jīng)，提高阻滯成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。從盲探法到超聲引導(dǎo)，從遠(yuǎn)端入路到經(jīng)陰部管阻滯，陰部神經(jīng)阻滯技術(shù)在不斷發(fā)展和完善，相信以后在臨床上也將會(huì)得到越來越廣泛的應(yīng)用。