不同口腔護(hù)理頻率對(duì)氣管插管機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

朱艷飛

（徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院ICU，江蘇 徐州 221000）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指機(jī)械通氣48 h以后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型，其中機(jī)械通氣≤4 d內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5 d者為晚發(fā)性VAP[1-2]。VAP是氣管插管機(jī)械通氣患者臨床常見并發(fā)癥，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為使用呼吸機(jī)48 h以后發(fā)病，與機(jī)械通氣前胸片比較，出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性陰影或顯示新的炎癥性病變?；颊叻尾繉?shí)變體征和或肺部聽診可聞及濕啰音，并具有外周血細(xì)胞＞10×109/L、體溫≥37.5℃及支氣管分泌物分離的新病原體為臨床診斷條件之一[3-4]。氣管插管機(jī)械通氣患者因口腔黏膜干燥、機(jī)械創(chuàng)傷而引起抵抗力下降，口腔分泌物存留于易導(dǎo)致細(xì)菌大量繁殖分解，患者易發(fā)生口臭、口腔炎、黏膜破損及口腔潰瘍。同時(shí)，定植在患者口咽部的細(xì)菌極易通過嗆咳誤吸入下呼吸道而引起肺部感染，口腔護(hù)理可有效降低口腔潰瘍及VAP的發(fā)生率[4]。但目前尚未發(fā)現(xiàn)氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理規(guī)范或指引的評(píng)估指標(biāo)，缺乏對(duì)口腔護(hù)理理想頻次的臨床實(shí)踐循證和理論支持依據(jù)[5]。本研究遵照改良Beck口腔評(píng)分指導(dǎo)確定口腔護(hù)理頻次和時(shí)間以量化評(píng)價(jià)干預(yù)1周內(nèi)的口腔護(hù)理效果和狀況，為氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理頻次提供科學(xué)的臨床循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2020年4月徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院ICU收治的經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU并行氣管插管機(jī)械通氣的首日患者；②入組時(shí)口腔黏膜完整，無炎癥、破損及潰瘍。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前已經(jīng)存在肺部感染患者；②入組時(shí)存在牙齒或口腔及面部疾患；③合并惡性腫瘤及自身免疫性疾病者。對(duì)照組男28例，女12例，年齡30～82歲，平均年齡（56.23±10.12）歲；其中腦出血12例，重度顱腦損傷12例，AECOPD 10例，多發(fā)性肋骨骨折6例。觀察組男27例，女13例，年齡28～84歲，平均年齡（57.37±11.32）歲；其中腦出血13例，重度顱腦損傷12例，AECOPD 10例，多發(fā)性肋骨骨折5例。兩組患者臨床資料無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

患者進(jìn)入ICU行氣管插管機(jī)械通氣前均依照改良Beck口腔評(píng)分表對(duì)口腔狀況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)定口腔功能狀態(tài)等級(jí)。每項(xiàng)1～4分，總分5分～20分，1分為正常，2分為輕度受損，3分為中度受損，4分為重度受損[6]。

1.2.1 對(duì)照組：患者自收入ICU行氣管插管機(jī)械通氣首日起，參照國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材第6版?基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)?[7]中棉球擦拭法口腔護(hù)理操作流程，口腔護(hù)理液為復(fù)方氯己啶，口腔護(hù)理頻次4次/d。

1.2.2 觀察組：于患者行氣管插管機(jī)械通氣首日行首次口腔護(hù)理前，再次依據(jù)改良Beck口腔評(píng)分表進(jìn)行口腔狀況評(píng)估以確定相應(yīng)口腔護(hù)理次數(shù),根據(jù)患者病情、年齡、口腔情況分別將口腔護(hù)理頻次確定為4～8次/d，Beck評(píng)定正常者4次/d，輕、中度受損者1次/4 h，重度受損者1次/3 h?？谇蛔o(hù)理方法同對(duì)照組，采用復(fù)方氯己啶液浸泡棉球進(jìn)行口腔擦拭，兩組口腔護(hù)理時(shí)間均等。

1.3 觀察指標(biāo)

①于第1、3、5、7 d早上8～9點(diǎn)以采集患者咽拭子進(jìn)行咽部分泌物致病菌菌株培養(yǎng)[8]；②口腔護(hù)理前觀察患者口腔黏膜，發(fā)現(xiàn)深至黏膜下層的破潰即為口腔潰瘍[9]。③制定口腔護(hù)理執(zhí)行記錄表，由當(dāng)班護(hù)士記錄口腔評(píng)估及口腔護(hù)理執(zhí)行情況。④VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[10-11]：患者接受機(jī)械通氣48 h后出現(xiàn)肺部實(shí)變、及濕啰音，患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、膿痰、發(fā)熱及呼吸道大量膿性分泌物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料正態(tài)分布采用（±s）表示，兩獨(dú)立樣本比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分比）表示，組間配對(duì)比較行x2檢驗(yàn)；無序變量采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

1周內(nèi)，觀察組共發(fā)生口腔潰瘍6例，晚發(fā)性VAP1例，對(duì)照組發(fā)生發(fā)生口腔潰瘍1 5例，早發(fā)性VA P 4例，晚發(fā)性VA P 2例；觀察組口腔潰瘍及VA P發(fā)生率分別為15%（6/40）和2.5%（1/40），對(duì)照組口腔潰瘍及VAP發(fā)生率分別為37.5%（15/40）和15%（6/40），觀察組口腔潰瘍及VAP發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（x2=11.763，P=0.003）；1周內(nèi)，兩組第1、3、5、7 d的口腔咽拭子致病菌菌株培養(yǎng)結(jié)果和改良Beck口腔評(píng)分均有不同程度的差異，觀察組4個(gè)檢測(cè)時(shí)間段的檢測(cè)指標(biāo)呈下降趨勢(shì)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1和表2。

表1 兩組4個(gè)時(shí)間段的致病菌菌株檢出率比較[n（%）]

表2 兩組4個(gè)時(shí)間段的改良Beck口腔評(píng)分比較（±s）

表2 兩組4個(gè)時(shí)間段的改良Beck口腔評(píng)分比較（±s）

?

3 討 論

接受氣管插管機(jī)械通氣的ICU危重癥患者通常機(jī)體防御能力下降，因呼吸模式改變導(dǎo)致呼吸道黏膜損傷、纖毛清除能力減弱，肺泡巨噬細(xì)胞吞噬能力喪失，因此，口咽部、消化道的細(xì)菌定植可因誤吸而發(fā)生VAP等肺部感染，需要通過口腔護(hù)理干預(yù)措施來達(dá)到減少咽部定植菌的作用，提高口腔護(hù)理質(zhì)量，降低口腔潰瘍及VAP的發(fā)生率[12-14]。

臨床目前尚無行氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理頻次規(guī)范執(zhí)行參考標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)，本研究觀察組遵照改良Beck口腔評(píng)分指導(dǎo)確定口腔護(hù)理頻次，執(zhí)行1周，觀察組口腔潰瘍及VAP發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者1周內(nèi)的第1、3、5、7 d四個(gè)時(shí)間段的口腔咽拭子致病菌菌株培養(yǎng)結(jié)果和改良Beck口腔評(píng)分均有不同程度的差異，觀察組4個(gè)檢測(cè)時(shí)間段的檢測(cè)指標(biāo)呈下降趨勢(shì)。說明遵照改良Beck口腔評(píng)分指導(dǎo)，實(shí)施與評(píng)估等級(jí)相應(yīng)的口腔護(hù)理頻次后，口腔致病菌菌株檢出率明顯降低，患者口腔潰瘍及VAP發(fā)生率逐漸下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在缺乏統(tǒng)一的口腔護(hù)理規(guī)范流程及有效的評(píng)價(jià)機(jī)制情況下，ICU護(hù)理人員在為氣管插管機(jī)械通氣患者制定口腔護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可遵循改良Beck口腔評(píng)分指導(dǎo)確定口腔護(hù)理頻次，通過循證護(hù)理手段來提高口腔護(hù)理治療，對(duì)口腔潰瘍及VAP發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防。