王鵬鵬
腹股溝斜疝是由于腹肌薄弱,疝囊通過內(nèi)環(huán)經(jīng)腹股溝管疝出,老年男性單側(cè)發(fā)病多見,手術(shù)修補是常用的治療方法。髂腹下- 髂腹股溝神經(jīng)阻滯雖然能夠在短時間內(nèi)減少單側(cè)腹股溝疝術(shù)后的疼痛,但是其術(shù)中血流動力學(xué)仍存在不同程度的波動,仍需追加鎮(zhèn)痛藥物[1]。腰方肌前路神經(jīng)阻滯廣泛應(yīng)用于腹部和背部手術(shù),對前腹壁中下部區(qū)域阻滯效果良好[2-3],超聲引導(dǎo)下能夠明確入路和麻醉部位,使藥物更加精準(zhǔn)到達(dá)作用位置,提高麻醉效果。為探究超聲引導(dǎo)下行腰方肌前路神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年單側(cè)腹股溝斜疝修補術(shù)的效果進(jìn)行本研究,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1.1 研究對象 選擇2019年1月至2020年4月于我科住院行單側(cè)腹股溝斜疝修補術(shù)的老年患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合單側(cè)腹股溝疝的診斷;年齡≥65歲;無過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn):穿刺部位存在感染者;既往腹部手術(shù)史者;病例脫落。最終納入95例,利用隨機數(shù)字表分為兩組,對照組47例,男40例,女7例;年齡65~73歲,平均年齡(69.3±3.3)歲;體質(zhì)量55~72 kg,平均體質(zhì)量(62.3±4.3)kg;ASA分級Ⅰ級29例,Ⅱ級18例。觀察組48例,男42例,女6例;年齡66~75歲,平均年齡(69.2±3.0)歲;體質(zhì)量57~70 kg,平均體質(zhì)量(62.6±4.4)kg;ASA分級Ⅰ級25例,Ⅱ級23例。兩組在性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過我院倫理委員會審核批準(zhǔn),所有患者及家屬均簽署知情同意書。
1.2 方法 對照組采用超聲引導(dǎo)下髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯,患者仰臥充分暴露髂前上棘,超聲探頭由髂前上棘、髂前上棘內(nèi)側(cè)、臍之間探查各層肌肉,探查至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌后針頭沿著探頭方向進(jìn)針,于兩層肌肉之間注入羅哌卡因(阿斯利康公司,規(guī)格10 mg/支,批準(zhǔn)文號H20100103)25 mL,完成神經(jīng)阻滯。
觀察組采用超聲引導(dǎo)下行腰方肌前路神經(jīng)阻滯,患者側(cè)臥充分暴露髂嵴,低頻超聲探頭垂直置于髂嵴,針頭由探頭后方經(jīng)前側(cè)入路穿過腰方肌,至腰方肌和腰大肌之間,超聲確認(rèn)針頭位置后注入羅哌卡因25 mL,完成神經(jīng)阻滯。
兩組術(shù)中均靜脈泵入右美托咪定(揚子江藥業(yè),規(guī) 格2 mL ∶0.2 mg,批 準(zhǔn) 文 號H20183220)0.2 μg/(kg·min),仰臥位麻醉平面達(dá)T8可開始手術(shù)。1.3 觀察指標(biāo) ①血流動力學(xué):比較兩組麻醉前(T0)、切皮后1 min(T1)和手術(shù)結(jié)束(T2)時的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。②術(shù)后疼痛:采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估兩組術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的疼痛程度,該評分0~10分,分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。③不良反應(yīng)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料采用(±s)表示,采用t檢驗。計數(shù)資料采用率表示,采用卡方檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者血流動力學(xué)比較 兩組T0時SBP、DBP、HR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組T1、T2時SBP、DBP、HR均低于對照組(P<0.05),且兩 組T1、T2 時 上 述 指 標(biāo) 均 高 于T0 時(P<0.05),見表1。
2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較 兩組術(shù)后2 h的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的VAS評分均低于對照組(P<0.001),見表2。
表1 兩組患者血流動力學(xué)比較(±s)
表1 兩組患者血流動力學(xué)比較(±s)
注:與同組T0相比,*P<0.05;與同組T1相比,#P<0.05;1 mmHg=0.133 kPa。
SBP/mmHg DBP/mmHg T0 T1 T2 T0 T1 T2觀察組 48 110.26±8.36 115.46±8.23* 113.26±8.02*# 74.36±6.92 77.78±6.55* 76.63±6.48*對照組 47 111.18±8.83 126.67±8.93* 120.03±8.50*# 75.17±7.02 83.12±6.68* 80.20±6.54*#t 0.522 6.364 3.994 0.566 3.934 2.672 P 0.603 <0.001 <0.001 0.573 <0.001 0.009組別 例數(shù)HR/(次·min-1)T0 T1 T2觀察組 48 72.14±7.36 82.32±7.12* 75.47±7.02*#對照組 47 73.31±7.53 89.26±7.42* 80.55±7.73*#t 0.766 4.652 3.355 P 0.446 <0.001 0.001組別 例數(shù)
表2 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較(±s) 單位:分
表2 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較(±s) 單位:分
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2.3 兩組患者不良反應(yīng)的比較 觀察組補救鎮(zhèn)痛發(fā)生率低于對照組(P<0.05),兩組尿潴留、嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。
表3 兩組患者不良反應(yīng)的比較[n(%)]
麻醉是老年腹股溝疝修補術(shù)患者需要綜合考慮的問題[4]。髂腹下- 髂腹股溝神經(jīng)阻滯位置表淺,利用超聲引導(dǎo)降低了盲穿引起的腸內(nèi)血腫等并發(fā)癥,但是老年患者腹肌薄弱,超聲對于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌的明確分離也存在一定限制[5],容易導(dǎo)致阻滯不佳,術(shù)后疼痛出現(xiàn)更早。
超聲引導(dǎo)下行腰方肌前路神經(jīng)阻滯后,藥液不僅可以阻滯該處的交感神經(jīng)和脊神經(jīng)的分支,還可以沿著胸腰筋膜擴散至L1~L3椎旁間隙,阻滯同側(cè)的脊神經(jīng)阻滯平面在T7~L2,多用于腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛,能夠減少阿片類藥物的用量,在兒科和婦產(chǎn)科等應(yīng)用廣泛[6]。
在本研究中,觀察組T1、T2時SBP、DBP、HR均低于對照組(P<0.05),且兩組T1、T2時上述指標(biāo)均高于T0時(P<0.05),說明了應(yīng)用腰方肌前路神經(jīng)阻滯的老年單側(cè)腹股溝斜疝患者術(shù)中血流動力學(xué)更穩(wěn)定。超聲引導(dǎo)下腰方肌前路神經(jīng)阻滯后既能對同側(cè)的脊神經(jīng)起到麻醉效果,同時也可以經(jīng)過肋間隙和胸椎旁間隙阻滯胸交感神經(jīng),整體神經(jīng)阻滯的效果遠(yuǎn)高于局部髂腹下- 髂腹股溝神經(jīng)阻滯[7]。
本研究顯示,兩組術(shù)后2 h的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的VAS評分均低于對照組(P<0.001),說明了腰方肌前路神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。右美托咪定消除半衰期約為2 h,患者靜脈麻醉使用的藥物在術(shù)后2 h內(nèi)剛完成代謝,因此兩組疼痛感覺尚不明顯,而術(shù)后2~48 h,鎮(zhèn)痛效果主要依靠局部神經(jīng)阻滯,并且神經(jīng)阻滯后的效果依賴于阻滯精確和范圍廣泛。腰方肌前路神經(jīng)阻滯范圍包括局部交感神經(jīng)、同側(cè)脊神經(jīng)及其分支、肋間神經(jīng)和胸交感神經(jīng),范圍廣泛,同時超聲對于腰方肌和腰大肌之間的位置判斷優(yōu)于對腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間判斷,腰方肌前路神經(jīng)阻滯精確度高于髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯[8-9],因此髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯可能會出現(xiàn)一部分麻醉藥物擴散至其他位置,造成術(shù)后鎮(zhèn)痛效果低于腰方肌前路神經(jīng)阻滯。
同時觀察組補救鎮(zhèn)痛、尿潴留、嘔吐發(fā)生率低于對照組(P<0.05),說明了腰方肌前路神經(jīng)阻滯能夠減少補救鎮(zhèn)痛和嘔吐的發(fā)生。觀察組出現(xiàn)VAS峰值的時間晚于對照組,提示腰方肌前路神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果更好,因此與觀察組相比,對照組由于鎮(zhèn)痛效果不足,需要增加補救鎮(zhèn)痛藥物,同時增加麻醉藥物用量導(dǎo)致迷走神經(jīng)進(jìn)一步亢進(jìn),胃腸功能增加,尿道括約肌收縮,逼尿肌松弛,因此出現(xiàn)惡心、嘔吐、尿潴留等癥狀[10]。
綜上所述,超聲引導(dǎo)下行腰方肌前路神經(jīng)阻滯通過提高鎮(zhèn)痛效果改善老年單側(cè)腹股溝斜疝修補術(shù)的術(shù)中血流動力學(xué)和術(shù)后不良反應(yīng)。