正畸正頜聯(lián)合矯治骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形療效分析

朱 菲　何冬梅　郝 靜　王天叢

[關(guān)鍵詞]正畸正頜聯(lián)合矯治;骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形;前牙區(qū);牙槽骨厚度

[中圖分類號(hào)]R783.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）12-0147-05

The Clinical Effect of Combined Orthodontics and Orthognathic Treatment on Skeletal Class Ⅲ Malocclusion

ZHU Fei， HE Dong-mei， HAO Jing， WANG Tian-cong

（Department of Orthodontics， Nanjing Stomatological Hospital， Medical School of Nanjing University， Nanjing 210008，Jiangsu，China）

Abstract： Objective Analysis of the clinical effects of combined orthodontics and orthognathic treatment on patients with skeletal Class Ⅲ malocclusion. Methods? To select 30 cases of skeletal Class III malocclusion patients collected by the hospital from January 2016 to March 2018，all perform orthodontic and orthognathic combined treatment in the hospital.To evaluate the soft and hard tissue changes and the thickness of the alveolar bone in the anterior teeth before and after treatment， and to evaluate the quality of life. Results? After the operation， the face and middle 1/3 ratio of the face is coordinated， the chin point is good， the lips are closed naturally， the temporomandibular joint has no tenderness， and the movement is no bounce.The chewing and swallowing functions are restored.The postoperative facial lobes and nasolabial angles were higher than those before surgery， the chin-labial angles were lower than before surgery， MP-SN and L1-SA were lower than before surgery， TLL' and TBs were higher than those before surgery， and DA， DSN， DUI and DUL' are higher than before operation， the difference is statistically significant （P<0.05）. U1-SA， TSn， TUL'， TPos before and after operation are compared （P>0.05）.Postoperative UW， UW-m， UA， UP-m， LW， LW-m， LP， LP-m were lower than preoperatively， and LA was higher than preoperatively （P<0.05）.Preoperative and postoperative UA-m， Comparison of UP and LA-M （P>0.05）.The total OHRQOL score and the scores of each dimension were higher than that of the preoperative one month after orthognathic surgery （P<0.05），the total OHRQOL score and the scores of each dimension decreased after all treatments， and were lower than those before and after orthognathic surgery 1 month （P<0.05）. Conclusion? Patients with skeletal Class Ⅲ malocclusion received orthodontic treatment， with coordinated facial proportions， improved oral and jaw function， and improved soft and hard tissues after surgery. However， the thickness of the alveolar bone in the upper and lower anterior teeth will be reduced after the operation Therefore， clinicians should control tooth movement within a certain limit to reduce the loss of alveolar bone thickness.

Key words： orthodontic orthognathic syndrome; skeletal Class Ⅲ malocclusion; anterior teeth area; alveolar bone thickness

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者主要表現(xiàn)為下頜前突或（和）上頜后縮，伴（或不伴）下頜偏斜;側(cè)貌呈現(xiàn)新月形[1]。一直以來(lái)，該病屬于一種易復(fù)發(fā)、處理棘手的頜骨畸形，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，亞洲人患病率達(dá)到14%，我國(guó)發(fā)生率高達(dá)12.8%[2]。嚴(yán)重骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形不僅會(huì)影響患者美觀，使心理健康、社會(huì)交往能力下降，也會(huì)影響患者的咀嚼、發(fā)音功能，導(dǎo)致生活質(zhì)量顯著下降。臨床治療時(shí)，根據(jù)青少年時(shí)期具備的生長(zhǎng)潛力，通過(guò)上頜前牽引、功能矯治器等方法，能糾正錯(cuò)牙合畸形[3-4]。但成年畸形患者，生長(zhǎng)發(fā)育已完成，若癥狀輕微、能接受容貌改變者，可嘗試采用掩飾性正畸治療。若患者過(guò)度重視容貌美觀，或疾病表現(xiàn)嚴(yán)重，手術(shù)是其唯一治療方法，其中正畸正頜聯(lián)合是最佳治療方案。本研究旨在探討正畸正頜聯(lián)合治療后的臨床效果，并觀察是否會(huì)影響患者的牙槽骨厚度，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：該研究符合筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)，并審核通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：2015-5-12）。選取2016年1月-2018年3月醫(yī)院收取的30例骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者為研究對(duì)象，其中男12例，女18例，初診年齡18～35歲，平均（24.18±1.36）歲;錯(cuò)牙合畸形嚴(yán)重程度分類，其中輕度18例，中度12例。自愿接受正畸正頜聯(lián)合治療。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①磨牙尖牙為近中關(guān)系;②骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形，下頜前突，ANB<0°，符合判定標(biāo)準(zhǔn)[5];③無(wú)正畸治療史;④無(wú)唇腭裂畸形、口腔外傷史等;⑤具有完整的臨床資料、影像學(xué)資料及隨訪資料;⑥患者對(duì)研究知情，簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并唇腭裂畸形、頜骨畸形等先天性畸形;②曾有正頜手術(shù)史或正畸治療史;③后天所致頜面部畸形;④面部偏斜者（頦點(diǎn)偏離中線≥3mm）;⑤大面積牙體缺損、殘根等需要拔牙者。

1.4 方法：所有患者由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟的手術(shù)醫(yī)師操作，采用單頜或雙頜手術(shù)。患者正頜術(shù)前，先進(jìn)行正畸治療，糾正牙列擁擠現(xiàn)狀，使牙列、牙弓排列整齊，牙合曲線恢復(fù)至理想狀態(tài)。去除牙齒代償，使上牙弓、下牙弓的寬度恢復(fù)正常，改善牙弓形態(tài)，去除干擾因素。綜合評(píng)估牙列擁擠、前牙代償、牙弓不協(xié)調(diào)程度、軟組織鼻唇角等情況，其中24例減數(shù)雙側(cè)上頜第一前磨牙，2例同時(shí)減數(shù)下頜第二前磨牙，剩余4例未采取拔牙。采用MBT直絲弓固定矯治技術(shù)，納入第二磨牙，從細(xì)到粗、從軟至硬、從圓絲至方絲，逐級(jí)上升，使上頜、下頜逐漸使用0.019×0.025不銹鋼方絲。去除前牙代償，對(duì)上頜拔牙者，滑動(dòng)內(nèi)收，關(guān)閉拔牙間隙，控制上前牙轉(zhuǎn)矩，以此恢復(fù)上前牙唇傾角;若上頜未拔牙，采用片切等操作打開間隙，去除前牙代償。使用搖椅絲調(diào)整下頜弓形，整平Spee曲線，下前牙向唇移動(dòng)，恢復(fù)牙軸正常傾斜度，在最大限度上縮小過(guò)寬的后牙弓。定期拍攝口腔三維圖像，獲取口腔模型，觀察牙齒咬合狀態(tài)，若有過(guò)長(zhǎng)牙尖，及時(shí)打磨，避免出現(xiàn)咬合不穩(wěn)?；颊咝g(shù)前正畸治療耗時(shí)14～18個(gè)月，平均耗時(shí)為15.2個(gè)月。

患者術(shù)前正畸治療結(jié)束后，及時(shí)拍攝及觀察頭顱側(cè)位片變化。根據(jù)面弓轉(zhuǎn)移、上牙合架及正頜手術(shù)方案，留取工作模型，確定手術(shù)方案，制作手術(shù)定位牙合板，指導(dǎo)術(shù)中骨塊移動(dòng)方向、距離，實(shí)施單頜手術(shù)或雙頜手術(shù)。術(shù)中準(zhǔn)確佩戴牙合板。術(shù)后采用牙合板固定及頜間彈性牽引，術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)食流食，2個(gè)月左右恢復(fù)正常飲食。術(shù)后指導(dǎo)患者開口活動(dòng)，正畸時(shí)，先將牙列排列整齊，剩余間隙及時(shí)關(guān)閉，調(diào)和牙齒咬合關(guān)系，調(diào)整前牙覆牙合覆蓋程度。術(shù)后正畸過(guò)程中，拆除定位牙合板，換掉穩(wěn)定弓絲，使用高彈性弓絲。上前牙轉(zhuǎn)矩采用方絲，下前牙采用鎳鈦圓絲進(jìn)行咬合精細(xì)調(diào)整?；颊咝g(shù)后正畸耗時(shí)為6～8個(gè)月，平均耗時(shí)為6.8個(gè)月?；颊呖傊委熀臅r(shí)20～26個(gè)月，平均耗時(shí)22.8個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)：患者均于治療前后拍攝CBCT、側(cè)位片。采用Newtom VG CBCT（意大利）獲取上下前牙區(qū)COCT圖像及頭顱定位側(cè)位片。

1.5.1 測(cè)定患者面部軟硬組織變化：設(shè)定軟組織標(biāo)記點(diǎn)，有Cm：鼻小柱點(diǎn);Sn：鼻下點(diǎn)（鼻小柱與上唇的連接點(diǎn)）;Bs：頦唇溝點(diǎn);Pos：軟組織頦前點(diǎn)最高點(diǎn);Gns：軟組織頦頂點(diǎn);UL'：上唇緣點(diǎn)，LL'：下唇緣點(diǎn);設(shè)定硬組織標(biāo)記點(diǎn)：S：蝶鞍點(diǎn);N：鼻根點(diǎn);A：為上牙槽座點(diǎn);UI：上中切牙點(diǎn);LI：下中切牙點(diǎn);B：下牙槽座點(diǎn);Po：頦前點(diǎn);Gn：頦定點(diǎn);Go：下頜角點(diǎn)。測(cè)量及觀察項(xiàng)目包括鼻唇角、頦唇角、面凸角、下頜平面（Go-Cn連線）、SN前下夾角（MP-SN），上中、下中切牙長(zhǎng)軸與SN后下夾角（U1-SN、L1-SN），厚度（T）：TSn、TUL'、TLL'、TBs、TPos。

1.5.2 測(cè)定唇間隙，記錄下唇與上唇長(zhǎng)度以及兩者之間的比例。

1.5.3 測(cè)定矢狀面距離（D），即點(diǎn)至垂直參考線的距離：DSn、DUI、DUL'、DLL'、DBs、DPo、DGn。

1.5.4 評(píng)價(jià)其恢復(fù)情況：恢復(fù)良好為面上、面中1/3比例協(xié)調(diào)，頦點(diǎn)良好，口唇閉合自然，開唇未出現(xiàn)露齒，側(cè)面顯示凹面型，顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)未出現(xiàn)彈響，無(wú)壓痛，咀嚼、吞咽等功能正常。

1.5.5 上、下前牙槽骨厚度：上頜根尖點(diǎn)（UA：唇側(cè)處牙槽骨的厚度，UP為腭側(cè)點(diǎn)，UW為牙槽骨的總厚度）、下頜根尖點(diǎn)不同部位的牙槽骨厚度（LA為唇側(cè)，LP為腭側(cè)，LW為牙槽骨的總厚度），上頜根中點(diǎn)不同部位的牙槽骨厚度（UA-m為唇側(cè)處，UP-m為腭側(cè)點(diǎn)，UW-m為牙槽骨總厚度）及下頜根中點(diǎn)不同部位的牙槽骨厚度（LA-m為唇側(cè)，LP-m為腭側(cè)，LW-m為牙槽骨的總厚度）。

1.5.6 生活質(zhì)量：采用口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量（OHRQOL）[6]評(píng)估，量表共有7個(gè)維度，總計(jì)56分，包括功能限制、軀體疼痛、心理不適、生理障礙、心理障礙、社交障礙、身體殘障，每個(gè)維度計(jì)0～8分。得分越高，說(shuō)明患者相應(yīng)一段時(shí)間內(nèi)的生活質(zhì)量越差，即調(diào)查術(shù)前、正頜術(shù)后1個(gè)月及全部治療結(jié)束后評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：研究數(shù)據(jù)整合錄入SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)分析研究中的計(jì)量資料前，需進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）對(duì)正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行表示，應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 治療效果：30例患者術(shù)后側(cè)面顯示凹面型，面上、面中1/3比例協(xié)調(diào)，頦點(diǎn)良好，口唇閉合自然，顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)壓痛，運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)彈響;咀嚼、吞咽良好。典型病例矯治前后頭顱側(cè)位片見(jiàn)圖1～2。

2.2 分析患者不同時(shí)間面部軟硬組織變化：患者術(shù)后面凸角、鼻唇角高于術(shù)前，頦唇角低于術(shù)前，MP-SN、L1-SA低于術(shù)前，TLL'、TBs高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前、術(shù)后的U1-SA、TSn、TUL'、TPos比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 測(cè)定軟硬組織點(diǎn)至垂直線的距離：術(shù)后DA、DSN、DUI、DUL'高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 上、下前牙槽骨厚度：術(shù)后UW、UW-m、UA、UP-m、LW、LW-m、LP、LP-m低于術(shù)前，LA高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;手術(shù)前后UA-m、UP、LA-M比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 生活質(zhì)量評(píng)分：患者正頜術(shù)后1個(gè)月OHRQOL總分及各維度評(píng)分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;所有治療結(jié)束后，OHRQOL總分及各維度評(píng)分有所降低，且低于術(shù)前、正頜術(shù)后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3? 討論

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形臨床治療分為掩飾性治療及正畸正頜聯(lián)合治療，對(duì)于成人患者，掩飾性治療難以滿足患者美觀需求及側(cè)貌改善的強(qiáng)烈需求。此時(shí)手術(shù)成為其主要治療方法，既往臨床認(rèn)為正頜手術(shù)治療下頜前凸，無(wú)需采用正畸治療，但難以處理術(shù)后咬合關(guān)系欠佳、咀嚼效能降低的問(wèn)題[7]。

巢舒銘等[8]證實(shí)骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者經(jīng)正畸正頜聯(lián)合治療后，面容明顯改善。王秀婧等[9]表明患者正畸-正頜聯(lián)合治療后3～12年，牙性與骨性硬組織以及軟組織改變基本保持穩(wěn)定狀態(tài)。丁帥[10]研究后表示骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者通過(guò)正畸-正頜聯(lián)合治療后，面凸角增大、軟組織面角減小、鼻唇角增大、上唇突度增大、下唇突度減?。≒<0.05），側(cè)貌有了極大改善，同樣說(shuō)明通過(guò)正畸正頜聯(lián)合治療，能夠獲得理想的改善患者側(cè)面形態(tài)治療效果。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后面凸角、鼻唇角高于術(shù)前，頦唇角低于術(shù)前，MP-SN、L1-SA低于術(shù)前，TLL'、TBs高于術(shù)前，術(shù)后DA、DSN、DUI、DUL'高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;手術(shù)前術(shù)U1-SA、TSn、TUL'、TPos比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與以上研究結(jié)論相符。主要原因是通過(guò)正畸治療去除上下頜前牙代償，使牙齒穩(wěn)定在牙槽骨正中位，避免傾斜牙齒影響上下頜骨的前后、左右移動(dòng)，術(shù)后可獲得理想的上下頜咬合關(guān)系，并為前牙覆牙合覆蓋提供前提條件，同時(shí)改善患者顏面形態(tài)及軟組織側(cè)貌[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后DA、DSN、DUI、DUL'高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者通過(guò)正畸-正頜聯(lián)合治療后，在改善軟組織側(cè)貌基礎(chǔ)上，增大上唇突點(diǎn)至垂直參考平面、水平參考平面的距離，使其向前下方位移，同時(shí)減小下唇突點(diǎn)至垂直參考平面的距離，增大下唇突點(diǎn)至水平參考平面距離，使其向后下方位移，在矢狀向上改善了患者的上下唇突度問(wèn)題，并且使患者的唇突點(diǎn)出現(xiàn)垂直向向下移動(dòng)，可有效改善患者的露齦笑。謝躍伶等[13]研究后獲得與本研究相近數(shù)據(jù)，并指出患者的唇突點(diǎn)出現(xiàn)垂直向向下移動(dòng)可能會(huì)造成微笑上牙暴露過(guò)少患者的垂直向唇齒關(guān)系不調(diào)問(wèn)題加重，外科醫(yī)生采取正畸治療時(shí)應(yīng)注意此類因上下頜骨在矢狀向移動(dòng)而伴隨的唇突點(diǎn)二維方向上變化。

在正畸牙齒移動(dòng)過(guò)程中，牙根及周圍牙槽骨改建，會(huì)使牙槽骨厚度變薄[14]。馬慧敏等[15]報(bào)道，骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者治療后上頜前牙區(qū)牙槽骨總厚度在根尖點(diǎn)水平，根中點(diǎn)水平分別平均減?。?.67±1.57）mm，（1.07±1.09）mm;唇側(cè)牙槽骨厚度在根尖點(diǎn)水平減?。?.56±1.03）mm，腭側(cè)牙槽骨厚度在根中點(diǎn)水平減?。?.15±1.29）mm，存在前牙區(qū)牙槽骨喪失。本研究中，術(shù)后UW、UW-m、UA、UP-m、LW、LW-m、LP、LP-m低于術(shù)前，LA高于術(shù)前（P<0.05）;手術(shù)前后UA-m、UP、LA-M比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），分析可發(fā)現(xiàn)患者在正畸-正頜聯(lián)合治療后出現(xiàn)前牙區(qū)牙槽骨喪失情況，與以上研究結(jié)論相符。主要原因是患者正畸治療使其上前牙喪失代償能力，進(jìn)而出現(xiàn)腭回收、去除上前牙的唇傾代償表現(xiàn)，進(jìn)一步導(dǎo)致上頜下頜前牙區(qū)牙槽骨喪失，其中下前牙區(qū)牙槽骨喪失明顯，牙槽骨厚度明顯減少。當(dāng)牙槽骨厚度減小，牙根與骨皮質(zhì)的距離不斷縮小，進(jìn)而使患者的牙齒移動(dòng)速度減慢，限制患者的咬合，嚴(yán)重者出現(xiàn)牙根吸收、骨開裂等問(wèn)題。上頜牙槽骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、骨松質(zhì)多，血運(yùn)豐富，故會(huì)增加牙槽骨改建能力，造成牙槽骨厚度明顯喪失。為了減少牙槽骨喪失，在采用正畸正頜聯(lián)合治療時(shí)，需謹(jǐn)慎采用去代償治療，注意牙槽骨厚度，尤其是上頜前牙牙槽骨厚度，以免影響正畸正頜治療效果。

徐建華[16]研究后指出采用正畸聯(lián)合正頜治療骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形伴偏牙合患者，療效高，并且穩(wěn)定性高，可以在滿足患者美容要求基礎(chǔ)上恢復(fù)患者的咬合功能。本組研究中，患者術(shù)后側(cè)面為凹面型，面上、面中1/3比例協(xié)調(diào)，頦點(diǎn)良好，口唇閉合自然，顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)壓痛，運(yùn)動(dòng)無(wú)彈響，咀嚼、吞咽良好。主要原因是通過(guò)采用術(shù)前正畸后再行正頜手術(shù)的聯(lián)合治療方案，使患者得到軟組織面角減小、鼻唇角增大等多重臨床療效，間接程度上改善了患者的前牙切緣咬合接觸關(guān)系，進(jìn)而增強(qiáng)其咀嚼功能、發(fā)音功能。

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者作為青少年或成年人，自我關(guān)注度高，對(duì)外貌美觀敏感，社會(huì)關(guān)系、社交活動(dòng)復(fù)雜，以及錯(cuò)牙合畸形會(huì)引起口頜功能障礙適應(yīng)能力較弱，故會(huì)影響其生活質(zhì)量。商英楠[17]研究指出采用正畸聯(lián)合正頜治療骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者，可使其面貌得到明顯改善，在一定程度上能減輕患者的自卑心理，改善患者的咬合功能，提升患者的生活質(zhì)量。本研究中，患者正頜術(shù)后1個(gè)月OHRQOL總分及各維度評(píng)分高于術(shù)前（P<0.05）;所有治療結(jié)束后OHRQOL總分及各維度評(píng)分有所降低，且低于術(shù)前、正頜術(shù)后1個(gè)月（P<0.05）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者在正畸治療及正頜治療初期，其生活質(zhì)量有所下降?？赡苁乔把廊ゴ鷥斠约胺锤采w增加，上下唇無(wú)法閉合，咀嚼功能下降，以及懸吊結(jié)扎等操作會(huì)引起下唇黏膜摩擦不適，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。而在所有治療結(jié)束后，患者面部軟組織腫脹消除，外貌改善明顯，固定矯治器拆除，咀嚼及咬合功能提高，明顯提高了患者生活質(zhì)量。

綜上所述，正畸正頜聯(lián)合治療骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合，可獲得理想效果，口頜功能改善，生活質(zhì)量提高，但前牙區(qū)牙槽骨厚度有所減小，提示臨床醫(yī)師在去代償過(guò)程中，需控制牙齒移動(dòng)，以免增加不必要的風(fēng)險(xiǎn)。

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[收稿日期]2020-11-24

本文引用格式：朱菲，何冬梅，郝靜，等.正畸正頜聯(lián)合矯治骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形療效分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（12）：147-151.