上瞼下垂合并內眥贅皮矯正的臨床觀察

楊文華　白杰靈　楊嬌嬌　陳 希

[關鍵詞]上瞼下垂;內眥贅皮;瞼裂高度;內眥寬度;瞼裂傾斜度

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）12-0047-04

Clinical Observation of Ptosis Combined with Internal Canthus Correction

YANG Wen-hua，BAI Jie-ling，YANG Jiao-jiao，CHEN Xi

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，No.3201 Hospital Affiliated to Xi'an Jiaotong University，Hanzhong 723000，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To explore the clinical effect of one-time correction of ptosis combined with internal canthal epidermis. Methods? A total of 107 patients （132 eyes） with congenital blepharoptosis and epicanthus epidermis treated in the author's department from March 2018 to March 2020 were selected for treatment. The levator muscle strength was less than 4mm in 67 cases （69 eyes） with CFS suspension levator palpebral muscle shortening combined with "Z" angioplasty， and the levator eyelid muscle strength was greater than 4mm in 40 cases （63 eyes） with levator palpebral muscle shortening or folding combined "Z" plastic surgery. The length of the palpebral fissure， the height of the palpebral fissure， the inclination of the palpebral fissure， the width of the inner canthus， the recurrence rate， and the complications were observed after the operation. Results? Compared with 107 patients （132 eyes） before and after surgery， the average length of palpebral fissure increased by （2.0±1.0） mm， the width of inner canthus decreased by （4.0±2.0） mm， the average height of palpebral fissure was （9.0±1.0） mm， and the average inclination of palpebral fissure was （12±2） °. After CFS suspension shortening of levator palpebrae superioris combined with "Z" canthoplasty， the recurrence rate was 3.0% （2/67）， no recurrence 97.0% （65/67）， and complications were 3.0% （2/67）. After levator palpebrae shortening or folding combined with "Z" canthoplasty， the recurrence rate was 2.5% （1/40）， no recurrence rate was 97.5% （39/40） and complications were 2.5% （1/40）. Conclusion? Correction of ptosis and medial epicanthus at one time improves the width of the medial canthus of the eye， the height of the eyelid fissure， and the inclination of the eyelid fissure， and the overall beauty of the upper eyelid is improved， which has certain clinical significance.

Key words： ptosis; epicanthus; layer height; inner canthus width; inclination of palpebral fissure

上瞼下垂合并內眥贅皮是整形美容外科較為常見的眼部疾病，其多為先天性且在胚胎發(fā)育期很難篩選，因此發(fā)病率相對較高，一般為0.12%[1]，嚴重損害患者的容貌、生活質量。臨床一般采用一次性內眥開大、上瞼下垂矯正等手段，通過改善瞼裂長度、高度、瞼裂傾斜度、內眥寬度，最大限度達到眼部自然和諧的美容效果。與此同時還減少了患者手術治療次數(shù)，減輕了患者經濟負擔，縮短了治療時間，為患者重返社會提供了幫助。這一系列治療手段的優(yōu)點是有目共睹的，而要想達到這些優(yōu)點則必須提到一個關鍵點—如何將上瞼下垂的縱向上提力量與內眥贅皮的皮瓣轉移角度和長度進行合理分配。為了充分滿足上述關鍵點，本研究根據(jù)筆者科室107例（132只眼）先天性上瞼下垂伴內眥贅皮患者原有瞼裂形態(tài)及面部輪廓，采用“Z”成形術聯(lián)合上瞼聯(lián)合筋膜鞘（Conjiont fascial sheath，CFS）懸吊提上瞼肌縮短或提上瞼肌折疊矯正術來進行治療，以期為臨床術式選擇提供更多靈感，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2018年3月-2020年3月收治的107例（132只眼）先天性上瞼下垂伴內眥贅皮患者作為研究對象。其中男42例（39%），女65例（61%）;年齡18～43歲，平均28歲;提上瞼肌肌力<4mm67例（69只眼），其中65例為單側重度上瞼下垂，2例為雙側重度上瞼下垂;提上瞼肌肌力≥4mm40例（63只眼），其中17例為單側中度上瞼下垂，23例為雙側中度上瞼下垂;先天性中度上瞼下垂初次55只眼，重度上瞼下垂初次65只眼，復發(fā)性中度上瞼下垂8只眼，復發(fā)性重度上瞼下垂4只眼。納入標準：①均為雙側內眥贅皮;②提上瞼肌肌力<8mm;③術前檢查Bell征陽性;④均由同一組醫(yī)務人員實施手術;⑤所有患者主動要求手術，并術前簽署知情同意書且術前照相留證愿意隨訪。排除標準：①重癥肌無力;②斜視、下頜瞬目綜合征;③動眼神經麻痹;④上直肌功能不良;⑤精神障礙疾病;⑥凝血功能障礙及心肝腎等嚴重疾病者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 手術方法：手術順序是先進行上瞼下垂矯正，在此基礎上再進行內眥贅皮矯正，最后形成重瞼。兩組均采用“Z”成形內眥贅皮矯正術，上瞼下垂矯正根據(jù)提上瞼肌肌力大小分別采用CFS懸吊+提上瞼肌縮短術和提上瞼肌縮短或折疊術。眼部檢查：眼球運動、眼瞼閉合程度、視功能、瞼裂高度、提上瞼肌肌力、額肌肌力、上瞼遮蓋瞳孔程度、瞼裂傾斜度、瞼裂橫徑、與內眥間距等（見圖1），確定上瞼下垂程度，評估手術方式。

1.2.1 提上瞼肌肌力<4mm：采用CFS懸吊+提上瞼肌縮短術聯(lián)合“Z”內眥成形術;術前按重瞼及內眥贅皮“Z”成形術法設計切口，然后囑患者取平臥位，面部常規(guī)消毒鋪巾，對面部施術處進行局部麻醉。在距瞼緣6.0～6.5mm處做皮膚切口，因長期重度上瞼下垂，術中需根據(jù)實際情況切除1.5～2.5mm寬度的上瞼皮膚，內眥處保留2～2.5mm的皮膚，然后將內眥按“Z”字皮瓣法切開[2]，銳性切斷或去除皮瓣下交錯的眼輪匝肌，完全松解暴露內眥韌帶[3]，將兩個皮瓣進行轉移預留，不予縫合，待上瞼下垂矯正后根據(jù)瞼裂長度、內眥角傾斜度調整皮瓣的長度和角度，再進行內眥開大術。暴露瞼板及上緣附著的提上瞼肌腱膜，沿此腱膜向上游離1～2cm，充分暴露提上瞼肌及Muller’s肌。翻轉瞼板，于提上瞼肌筋膜下注射生理鹽水，于瞼板上緣相對結膜面切一小的縱形切口，將蚊式血管鉗沿切口插入，鉗夾住提上瞼肌腱膜及Muller’s肌，沿瞼板上緣切斷提上瞼肌，小心將提上瞼肌在瞼結膜和眶隔下分離出來，形成寬約2cm帶蒂筋膜瓣，向上瞼結膜方向鈍性剝離提上瞼肌、Muller’s肌、上直肌，在提上瞼肌與上直肌之間找到具有彈性的CFS[4]。按照術前測定的患者上瞼下垂情況并按4～6：1縮短提上瞼肌腱膜、將CFS懸吊縫合固定于瞼板中上1/3處3～5針[5]，讓患者半坐位觀察睜閉眼時瞼緣與角膜緣的高度、弧度及有無瞼球分離、內翻倒睫等情況。滿意后將多余的提上瞼肌瓣剪除，將斷端與瞼板再縫合固定3～5針，形成雙重保險[6]。根據(jù)上瞼下垂矯正后情況，決定內眥開大的內眥寬度和瞼裂傾斜度，將兩個“Z”字皮瓣互換，調整ABD皮瓣的長度和角度，固定于內眥韌帶及新內眥點處，重新形成內眥角[7]，盡量做到橫向內眥開大術不影響上瞼下垂矯正，使兩者達到一種結構的平衡。觀察內眥開大與上瞼下垂矯正滿意后按重瞼縫合方法縫合上瞼皮膚-腱膜瓣（瞼板上緣處）。術后眼內涂抹眼膏，下瞼皮膚用3-0絲線縫合1針固定于額部，使眼瞼閉合，敷料輕度加壓包扎。

1.2.2 提上瞼肌肌力≥4mm：采用提上瞼肌縮短或折疊聯(lián)合“Z”內眥成形術[8]。該術式其他方法同上，不同之處在于暴露提上瞼肌腱膜并沿提上瞼肌腱膜表面向上分離至節(jié)制韌帶[9]，酌情行提上瞼肌縮短術或提上瞼肌前徙折疊術[10]，觀察上瞼高度，以弧度自然、無瞼球分離及內翻倒睫為宜。因為該術式術后患者角膜暴露不明顯，一般不予進行術后縫合包扎。

1.2.3 術后護理：術后即刻以冰袋冷敷約30min，72h內間斷冷敷，術后72h后開始間斷熱敷，每次5～10min，用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼3～5d，以減少結膜水腫，術后口服抗生素3d。術后根據(jù)腫脹情況6～7d拆線。于術后1、3、6、12個月復診。

1.3 手術評價：評價術后瞼裂長度、內眥寬度、瞼裂高度、瞼裂傾斜度、復發(fā)率和并發(fā)癥。

2? 結果

本組107例患者（132只眼）術前、術后對比，瞼裂長度變化為（2.0±1.0）mm，內眥寬度變化為（4.0±2.0）mm，瞼裂高度變化為（9.0±1.0）mm，瞼裂傾斜度變化為（12±2）°。CFS懸吊+提上瞼肌縮短術聯(lián)合“Z”內眥成形術術后復發(fā)率3.0%（2/67），未復發(fā)97.0%（65/67），并發(fā)癥3.0%（2/67）;提上瞼肌縮短或折疊聯(lián)合“Z”內眥成形術術后復發(fā)率2.5%（1/40），未復發(fā)97.5%（39/40），并發(fā)癥2.5%（1/40）。術后隨訪6～12個月，101例滿意，6例效果欠佳，滿意率94.3%（101/107）。

3? 典型病例

3.1 病例1：某女，41歲，先天性雙側上瞼下垂并內眥贅皮，術前檢查提上瞼肌肌力5mm，行提上瞼肌縮短術聯(lián)合“Z”成形內眥開大術，術后1周無并發(fā)癥，術后半年恢復良好，患者滿意，見圖2。

3.2 病例2：某男，27歲，先天性雙側上瞼下垂并內眥贅。術前檢查提上瞼肌肌力4mm，行CFS懸吊+提上瞼肌縮短術聯(lián)合“Z”成形內眥開大術，術后1周無并發(fā)癥，術后半年未復發(fā)，患者滿意，見圖3。

4? 討論

上瞼下垂并內眥贅皮是眼部整形美容手術中較為復雜的一類，要一次性達到矯正上瞼下垂、內眥贅皮并形成重瞼的效果是一個很大的挑戰(zhàn)。而要想挑戰(zhàn)成功并且達到眼部各結構功能和外觀的平衡以及減少術后并發(fā)癥，將上瞼下垂矯正與內眥開大兩者有機的結合起來這一手術關鍵點必不可忽視。這就要求醫(yī)生在術前要結合上瞼下垂和內眥贅皮的嚴重程度，合理選擇上瞼下垂矯正的方法和內眥開大的術式，并將兩個在眼部同一空間的不同手術完美結合，把力的大小、方向及內眥開大的長度、角度合理分配，最終達到術后上瞼下垂不易復發(fā)，上瞼弧度自然、活動自如，瞼裂高度不受影響，內眥開大的寬度、瞼裂傾斜度達到合理性標準，并且不形成過大的瘢痕或互相牽拉的眼部美學要求。

手術中改善眼裂長度、傾斜度以及縮小內眥寬度的方法：內眥贅皮的本質是內眥部上下瞼眼輪匝肌于內眥韌帶起始處錯位所致。贅皮遮擋了淚阜及正常的內眥，使內眥變圓鈍，造成瞼裂變短和眶距增寬的現(xiàn)象，且這一現(xiàn)象在合并有上瞼下垂的患者中顯得更為突出，嚴重影響眼睛美觀和容貌。內眥贅皮矯正的方法有很多，“Z”成形內眥開大（圖4）是以贅皮邊緣AB為軸心，將兩個皮瓣ABD與ABC進行互換，在術中根據(jù)贅皮程度和上瞼下垂程度決定兩個皮瓣的長短，特別是ABD皮瓣的長度、旋轉角度決定了瞼裂的長度和傾斜度，及內眥的寬度[11]。筆者在應用“Z”成形術配合上瞼下垂矯正后，總結了以下幾個優(yōu)點：①將AC和AB等長切開后，切口兩側皮膚橫向基本無張力，沒有占用眼周固定空間;②可以減少瘢痕的形成。由于切斷或部分切除了內眥贅皮交叉的眼輪匝肌，不會因為內眥贅皮的矯正而影響上瞼下垂縱向提拉力和遠期復發(fā);③“Z”成形進行皮膚互換后，未進行內眥韌帶縮短，而是將B點皮下與內眥韌帶中點及C點皮下用7-0尼龍線進行減張縫合，從而使力轉移到內眥韌帶上，遠期效果更好。

手術中上瞼下垂矯正方法：重度上瞼下垂往往是因為提上瞼肌肌力極弱，采用額肌瓣懸吊術往往因為術后出現(xiàn)上瞼遲滯、閉合不全、上瞼臃腫等并發(fā)癥而不再作為首選[12]。CFS是附著于結膜上穹隆部的一條致密而富有彈性的纖維結締組織，長（12±2.0）mm、厚（1.1±0.1）mm，由提上瞼肌及上直肌筋膜融合延續(xù)增厚而形成，首次由whitanall于1993年報道，直到2002年Holmstrom和Aantanecui應用CFS懸吊治療上瞼下垂，術后療效確切，使CFS懸吊術成為了治療上瞼下垂的新探索。近年來，利用CFS組織懸吊+提上瞼肌縮短的術式矯正重度上瞼下垂，其優(yōu)勢較多且矯正力量可靠、復發(fā)率低、弧度自然，不僅保留了提上瞼肌的動力，還借用了上直肌的力量來提升上瞼并增強了上提瞼板的力量，從而有效矯正上瞼下垂[13]，對內眥贅皮矯正和重瞼的形成影響不大，是一個非常好的術式。當上瞼下垂矯正后，也就是眼裂高度確定后，眼周其余空間縮小，為了使上提垂直方向的力量不受內眥開大的橫向力量的干擾，施術者在手術過程中需注意：①在做上瞼下垂矯正時，不能矯正過枉;②在做內眥贅皮延長瞼裂時，盡量利用ABD皮瓣進行合理的內眥點和旋轉角度的固定，達到兩個垂直方向的力量平衡。

筆者在手術前應對患者進行充分評估，鑒于該手術進行的程序較多相互之間又有所干擾，前一程序矯正不合理便會影響到后序矯正的順利進行。因此最終確定的手術順序是先進行上瞼下垂矯正，在此基礎上再進行內眥贅皮矯正，最后形成重瞼。這樣的好處是在充分矯正上瞼下垂的基礎上再內眥開大，避免因內眥縫合點過緊而出現(xiàn)上瞼下垂作用力減弱，影響上瞼下垂矯正效果，把橫向空間讓給上瞼下垂矯正，適當調整內眥點的位置和角度達到睜眼時上瞼活動自如，不因內眥開大而受到牽拉影響上瞼下垂的矯正效果，這樣減少了內眥開大后瘢痕的產生，同時又最大限度的矯正了上瞼下垂而又不會產生人為的眼瞼下拉使眼球視覺上變小的現(xiàn)象。

總之，通過一次性內眥開大、上瞼下垂矯正來改善上瞼的形態(tài)、瞼裂高度、內眥間距及瞼裂傾斜度等，最大程度地符合了亞洲人眼部美學標準[14]。根據(jù)亞洲人眼部審美標準設計內眥角位置及重瞼形態(tài)。一般情況下，瞼裂高度10～12.5mm，內眥間距30～36mm，瞼裂寬度30～34mm，瞼裂傾斜度10°左右，內眥瞼裂夾角48°～55°，外眥瞼裂夾角60°～70°[15]。

本組107例（132只眼）上瞼下垂合并內眥贅皮患者通過上瞼下垂矯正及內眥開大“Z”成形術實現(xiàn)了瞼裂高度增加、內眥寬度減少，且術后復發(fā)率低，瘢痕達到最小化，最大限度的滿足了患者的需求。然而在臨床實踐中如何判斷內眥贅皮與上瞼下垂程度，如何協(xié)調上瞼下垂矯正垂直力與內眥贅皮皮瓣轉移的長度和角度及新的內眥固定點，如何減少內眥贅皮瘢痕與上瞼下垂矯正后重瞼寬度、弧度、深淺度，以及對于雙側上瞼下垂進行一次性矯正還是考慮赫林現(xiàn)象分次矯正等問題，依然是醫(yī)護人員在未來臨床工作中需要共同探討、進一步思考的眼部整形美容課題。

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[收稿日期]2021-05-31

本文引用格式：楊文華，白杰靈，楊嬌嬌，等.上瞼下垂合并內眥贅皮矯正的臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（12）：47-50.