全程導(dǎo)師制在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用現(xiàn)狀分析

彭航婭，林楚文，黃 琴

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣東 廣州 510515）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱“住培”）是為培養(yǎng)青年醫(yī)生良好的職業(yè)素質(zhì)、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和豐富的實(shí)踐能力進(jìn)行的一項(xiàng)繼續(xù)教育培訓(xùn)制度，旨在培育高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，提高醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平。2014年，國(guó)家提出在全國(guó)范圍內(nèi)開展住培，并要求到2019年全國(guó)各省的住培工作必須全面啟動(dòng)。為進(jìn)一步貫徹落實(shí)住培政策，全國(guó)各大醫(yī)院結(jié)合自身特點(diǎn)，不斷完善教育培訓(xùn)方案，其中導(dǎo)師制這個(gè)新的培訓(xùn)制度正在全國(guó)逐步實(shí)施。導(dǎo)師制創(chuàng)立于1400年，這種教育制度要求導(dǎo)師能夠結(jié)合學(xué)生特點(diǎn)，進(jìn)行學(xué)習(xí)和生活上的指導(dǎo)，貫徹全方位育人的教育理念[1]。早在1995年，我國(guó)就有學(xué)者提出在住培中引入導(dǎo)師制[2]。目前，我國(guó)住培導(dǎo)師制分為全程導(dǎo)師制和階段導(dǎo)師制。全程導(dǎo)師制是指自開始培訓(xùn)起即為學(xué)員匹配導(dǎo)師，而該導(dǎo)師在培訓(xùn)的整個(gè)過程負(fù)責(zé)指導(dǎo)學(xué)員的學(xué)習(xí)與生活。在住培中引入全程導(dǎo)師制是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育教學(xué)方法改革的一個(gè)新的探索，近年來受到越來越多的關(guān)注。為此進(jìn)一步探討全程導(dǎo)師制在住培中應(yīng)用的效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

筆者通過文獻(xiàn)回顧分析方式，對(duì)全程導(dǎo)師制在住培中實(shí)施情況的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總和分析，探討全程導(dǎo)師制在我國(guó)住培中的應(yīng)用現(xiàn)狀及前景，為提高住培工作質(zhì)量提供參考。

1.2 方法

筆者以“導(dǎo)師制”和“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”為主題檢索詞，分別檢索中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫創(chuàng)庫至2019年12月31日收錄的相關(guān)文獻(xiàn)，不包括會(huì)議論文、學(xué)位論文、專著，排除重復(fù)、無關(guān)的文獻(xiàn)后，共檢索出70篇文獻(xiàn)，涉及56家全國(guó)各地不同的醫(yī)院。

2 結(jié)果

2.1 地域及科室分布情況

在70篇文獻(xiàn)中，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院早在2005年便開始在住培中引入導(dǎo)師制，探討這項(xiàng)制度對(duì)住院醫(yī)師文章發(fā)表情況及年度綜合考評(píng)成績(jī)的影響[3]。而對(duì)全程導(dǎo)師制在住培中的探索和應(yīng)用而言，北京地區(qū)發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)最多，共計(jì)12篇，其次是上海和重慶，分別為8篇和7篇。所有文獻(xiàn)中，綜合討論全程導(dǎo)師制對(duì)住院醫(yī)師影響的有22篇，而分科討論的文章中排名前5名的科室為：麻醉科6篇，急診科5篇，耳鼻喉科、口腔科及婦產(chǎn)科均為4篇。所有文獻(xiàn)主要集中討論實(shí)行全程導(dǎo)師制的必要性、全程導(dǎo)師制在住培中開展的形式、全程導(dǎo)師制對(duì)住培效果的影響評(píng)價(jià)三大方面。

2.2 全程導(dǎo)師制在住培中開展的形式

臨床導(dǎo)師在全程導(dǎo)師制的實(shí)施中起到至關(guān)重要的作用，為此，篩選合格的導(dǎo)師必須具備良好的責(zé)任心、政治素質(zhì)和職業(yè)道德，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，業(yè)務(wù)能力、教學(xué)能力強(qiáng)，最好是具備高年資主治醫(yī)師以上職稱[4]。在對(duì)住培學(xué)員進(jìn)行指導(dǎo)的過程中，導(dǎo)師可通過參加醫(yī)院同樣開展的導(dǎo)師培訓(xùn)課程，定期接受醫(yī)院考核，進(jìn)而明確自身責(zé)任和義務(wù)，更加注重臨床實(shí)踐帶教以及與學(xué)員的溝通交流，了解學(xué)員思想動(dòng)態(tài)[5-6]。

全程導(dǎo)師制不再拘泥于傳統(tǒng)意義上的帶教，也不停留在研究生導(dǎo)師階段的理論學(xué)習(xí)，為充分調(diào)動(dòng)住培學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，提高其學(xué)習(xí)積極性，醫(yī)院采用的常見形式有：（1）定期與導(dǎo)師進(jìn)行會(huì)談交流，討論臨床病例或生活中需要導(dǎo)師給予幫助的問題[7]；（2）與導(dǎo)師組成診治小組，參與導(dǎo)師的臨床值班，及時(shí)參與患者的診療過程；（3）導(dǎo)師給予學(xué)員任務(wù)，如文獻(xiàn)閱讀分享，撰寫綜述或讀書報(bào)告等[8]。更有醫(yī)院將全程導(dǎo)師制與PBL（Problem-Based Learning）教學(xué)法[9-10]、CDIO（Conceive Design Implement Operate）學(xué)習(xí)法[11]、Seminar教學(xué)法[12]、PBL 聯(lián)合 CBL（Case-Based Learning）教學(xué)法[13]結(jié)合起來，不僅培養(yǎng)住培學(xué)員解決臨床實(shí)際問題能力，更培養(yǎng)他們的創(chuàng)新精神，使其學(xué)會(huì)主動(dòng)思考，訓(xùn)練獨(dú)立解決問題能力。此外，針對(duì)某些科室的特殊性，如全科與?？频膮^(qū)別、心內(nèi)科有介入操作等，有的醫(yī)院引入雙導(dǎo)師制[5，14]，而針對(duì)導(dǎo)師工作繁忙導(dǎo)致帶教工作無法充分落實(shí)的情況，有的醫(yī)院引入“導(dǎo)師—學(xué)長(zhǎng)制”[15]。

2.3 全程導(dǎo)師制對(duì)住培效果的影響評(píng)價(jià)

在檢索的70篇文獻(xiàn)中，有18篇文獻(xiàn)采用了對(duì)照研究，對(duì)醫(yī)院實(shí)施的全程導(dǎo)師制進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，評(píng)估該院或該科室導(dǎo)師制對(duì)學(xué)員住培效果的影響。評(píng)估項(xiàng)目形式多樣，包括理論考核、技能考核、病例分析、學(xué)員或?qū)焼柧碚{(diào)查、迷你臨床演練評(píng)估（Mini-CEX）、科研能力、臨床教學(xué)、學(xué)習(xí)能力（見表1）。結(jié)果顯示，在15篇涉及理論考核和技能考核指標(biāo)對(duì)比的文獻(xiàn)中，除沈雯等人的3篇文獻(xiàn)顯示導(dǎo)師組與對(duì)照組相比理論考核成績(jī)無明顯差異外[9，11，13]，其他研究均顯示導(dǎo)師組學(xué)員與對(duì)照組學(xué)員相比，無論是理論考核還是技能考核成績(jī)均有明顯提高，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。共有9篇文獻(xiàn)應(yīng)用問卷調(diào)查方式對(duì)學(xué)員和導(dǎo)師進(jìn)行住培滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示，所有研究中導(dǎo)師組學(xué)員和導(dǎo)師對(duì)住培的滿意度較對(duì)照組均有明顯提升。此外，還有少數(shù)文獻(xiàn)通過Mini-CEX、科研能力、臨床教學(xué)和學(xué)習(xí)能力評(píng)估全程導(dǎo)師制對(duì)住培效果的影響，均顯示導(dǎo)師組學(xué)員相應(yīng)能力有所提升[16]。

3 討論

表1 全程導(dǎo)師制對(duì)住培效果的影響對(duì)照研究評(píng)估項(xiàng)目

隨著住培制度在全國(guó)普及，每個(gè)基地都在不斷探索和完善住培方案，以期實(shí)現(xiàn)住培質(zhì)量的提高。其中，導(dǎo)師制的引入存在其合理性和必要性，而實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)無論是以何種形式實(shí)施的導(dǎo)師制都能在一定程度提高學(xué)員的培訓(xùn)成績(jī)。

3.1 實(shí)行全程導(dǎo)師制的合理性和必要性

3.1.1 學(xué)員方面：因材施教，有利于復(fù)合型人才的培養(yǎng) 首先，大部分學(xué)員初出校園，醫(yī)患溝通能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)欠缺，敬業(yè)精神不足，科研意識(shí)薄弱[31]，這就意味著他們無法快速適應(yīng)角色的變化，缺乏對(duì)工作性質(zhì)的準(zhǔn)確定位。其次，學(xué)員還面臨著書本上學(xué)到的理論知識(shí)無法很好地聯(lián)系實(shí)踐，臨床思維不系統(tǒng)、不全面[23]，有時(shí)僅執(zhí)行上級(jí)醫(yī)生下達(dá)的任務(wù)，而缺乏自己的思考和總結(jié)，長(zhǎng)此以往，對(duì)于學(xué)員的成長(zhǎng)是不利的。再次，由于臨床輪轉(zhuǎn)工作壓力大、任務(wù)重，學(xué)員如果無法調(diào)整心態(tài)應(yīng)對(duì)繁忙的業(yè)務(wù)工作，將會(huì)嚴(yán)重影響他們的身心健康。某些培訓(xùn)單位缺乏系統(tǒng)規(guī)范的培養(yǎng)計(jì)劃，培養(yǎng)監(jiān)督不足，培養(yǎng)過程形式化，住培質(zhì)量得不到保障。全程導(dǎo)師制能夠?qū)ψ∨噘|(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，并且導(dǎo)師可以根據(jù)學(xué)員的特點(diǎn)因材施教，為學(xué)員提供臨床操作機(jī)會(huì)，使學(xué)員更好地掌握專業(yè)知識(shí)，提升業(yè)務(wù)能力。另外，導(dǎo)師制能將學(xué)員臨床與科研能力培養(yǎng)緊密結(jié)合，導(dǎo)師不僅可以幫助學(xué)員掌握專業(yè)知識(shí)和臨床技能，還能培養(yǎng)其科研創(chuàng)新能力。

3.1.2 導(dǎo)師方面：教學(xué)相長(zhǎng)，有利于提升師資質(zhì)量 臨床帶教在教學(xué)、科研以及社會(huì)服務(wù)等方面任務(wù)重，導(dǎo)師數(shù)量不足，學(xué)員的問題不能及時(shí)解決[15，32]，無法全面調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性。導(dǎo)師對(duì)帶教職責(zé)不明確，對(duì)帶教方法掌握不足，帶教效果不理想。加之醫(yī)患關(guān)系緊張，帶教導(dǎo)師經(jīng)常選擇自己完成工作，學(xué)員動(dòng)手機(jī)會(huì)不多，導(dǎo)師也沒有充足的時(shí)間與學(xué)員交流溝通。文獻(xiàn)分析結(jié)果顯示，醫(yī)師經(jīng)過遴選、聘任成為導(dǎo)師后，將擁有自己的“門生”，這將為導(dǎo)師帶來榮譽(yù)感，從而大大提高導(dǎo)師的責(zé)任心與帶教積極性。與學(xué)員交流過程中，導(dǎo)師經(jīng)常需要對(duì)理論知識(shí)、臨床技能、研究?jī)?nèi)容等進(jìn)行再次學(xué)習(xí)，這個(gè)過程可以不斷提升導(dǎo)師業(yè)務(wù)水平，學(xué)員在導(dǎo)師指導(dǎo)下取得成就，能夠提高導(dǎo)師教學(xué)積極性，對(duì)于醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展具有重要意義。

3.2 導(dǎo)師制能夠改善住培質(zhì)量

首先，從該制度在各地的開展情況看，導(dǎo)師與學(xué)員的“一對(duì)一”幫扶指導(dǎo)直接而高效，導(dǎo)師的言傳身教能對(duì)學(xué)員產(chǎn)生潛移默化的影響。此外，在思想交流中，導(dǎo)師還能幫助減輕學(xué)員在工作中產(chǎn)生的負(fù)面情緒，并結(jié)合學(xué)員特點(diǎn)，為其職業(yè)規(guī)劃提供中肯建議。而導(dǎo)師在指導(dǎo)學(xué)員的過程中也能提高自身教學(xué)能力，提升醫(yī)院的總體帶教水平，促進(jìn)繼續(xù)教育的發(fā)展。其次，全程導(dǎo)師制不僅能培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立思考、積極探索能力，同時(shí)能充分發(fā)揮導(dǎo)師的主導(dǎo)作用，促進(jìn)師生互動(dòng)合作，激勵(lì)學(xué)員個(gè)性發(fā)展。再次，文獻(xiàn)結(jié)論顯示，在住培中引入全程導(dǎo)師制在全國(guó)范圍內(nèi)均初見成效，盡管每項(xiàng)研究所納入的評(píng)估項(xiàng)目存在一定差異，但總體而言，導(dǎo)師制的引入使住培工作取得了較為明顯的進(jìn)步，而學(xué)員對(duì)住培滿意度的提高也從另一角度顯示引進(jìn)這項(xiàng)制度的重要價(jià)值。這種個(gè)體化的人才培養(yǎng)方式，更能調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)積極性，有利于培養(yǎng)其臨床能力和創(chuàng)新精神，而定期的有效溝通使師生關(guān)系更為緊密，對(duì)保持學(xué)員的心理健康有重要意義。對(duì)導(dǎo)師而言，在與學(xué)員交流的過程中，能把自身醫(yī)療、教學(xué)和科研有機(jī)結(jié)合起來，不斷更新知識(shí)儲(chǔ)備，有助于進(jìn)一步提高自身素質(zhì)。