甲氨蝶呤局部孕囊注射聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床應(yīng)用效果探討

王彩 王中海 鎮(zhèn)春 熊榮 李江

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是由于孕婦在首次分娩采取剖宮產(chǎn)手術(shù)方式后，再次妊娠時(shí)孕囊、胎盤組織等著床位置正好位于剖宮產(chǎn)手術(shù)切口處，而出現(xiàn)的一種非正常狀態(tài)的妊娠過程［1，2］。這種非正常的妊娠狀態(tài)通?？蓪?dǎo)致患者出現(xiàn)陰道大量不規(guī)則流血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)子宮破裂，嚴(yán)重危及孕婦的生命健康。CSP 為異位妊娠的常見類型，由于其早期癥狀為停經(jīng)后陰道出現(xiàn)的不規(guī)則流血，可能會(huì)被誤診為宮內(nèi)早孕或輸卵管妊娠等。近些年隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的比例增加，以及國(guó)家二胎政策的放開，CSP 的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)［3，4］。CSP 作為剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，單純的宮腔鏡手術(shù)治療難以獲得滿意的治療效果，且單純的清宮治療可能引發(fā)子宮破裂以及陰道大出血，導(dǎo)致子宮切除甚至威脅患者生命安全。因此，對(duì)于CSP 患者采取何種積極有效的治療干預(yù)措施以提高患者的治療效果是目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)方向。甲氨蝶呤是一種抗葉酸類藥物，可通過抑制二氫葉酸還原酶達(dá)到阻礙細(xì)胞生長(zhǎng)目的，廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科異位妊娠疾病的治療，對(duì)于CSP 的保守治療有著較好的療效［5，6］。本研究中結(jié)合本院近期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)CSP 患者給予甲氨蝶呤孕囊注射治療，觀察評(píng)估對(duì)患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)診斷確診為CSP，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組制定的《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)》(2016 版)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；②患者均具有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；③患者對(duì)本研究治療藥物無嚴(yán)重過敏反應(yīng)；④患者能夠耐受本研究的治療方案；⑤患者自愿參與本項(xiàng)研究，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者并發(fā)嚴(yán)重的心肝腎功能不全；②患者合并其他婦科疾??；③基礎(chǔ)資料、臨床檢測(cè)資料缺失或不完善的患者；④隨訪期間失訪的患者；⑤中途自愿退出本項(xiàng)研究的患者。收集2017 年11 月～2019 年11 月本院收治的86 例CSP 患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各43 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予宮腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)患者采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，超聲條件下檢查子宮位置、大小、瘢痕妊娠病灶大小以及子宮前壁厚度等；然后探針按子宮的方向探明子宮的方位和具體深度，緩慢對(duì)子宮口進(jìn)行擴(kuò)張；在直視條件下將宮腔鏡置入到子宮腔內(nèi)并緩慢向前推進(jìn)并注射括宮液，同時(shí)采用超聲探頭對(duì)患者的宮腔進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)視；宮腔鏡體移動(dòng)時(shí)應(yīng)密切觀察宮腔的狀態(tài)，當(dāng)?shù)竭_(dá)瘢痕妊娠病灶處時(shí)，采用被動(dòng)式連續(xù)灌流宮腔電切鏡對(duì)病灶進(jìn)行切除，切除時(shí)應(yīng)小心操作，避免對(duì)旁系組織造成附帶損傷，徹底清除殘留的瘢痕妊娠病灶，最后采用電凝方法進(jìn)行創(chuàng)面止血。觀察組給予宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤局部孕囊注射治療，患者給予注射用甲氨蝶呤(山西普德藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022462，規(guī)格：5 mg)30 mg+0.9%氯化鈉注射液10 ml 進(jìn)行患者的孕囊處穿刺注射，然后行宮腔鏡手術(shù)治療，治療方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)比兩組患者的治療效果，療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)》(2016 版)制定。顯效：患者各項(xiàng)臨床癥狀、體征均已消失，β-HCG 水平恢復(fù)至正常，患者預(yù)后效果顯著；有效：患者各項(xiàng)癥狀、體征指標(biāo)均有一定的好轉(zhuǎn)，β-HCG 水平在25 d 時(shí)恢復(fù)至正常狀態(tài)；無效：患者的各項(xiàng)癥狀、體征均無顯著改善，β-HCG 水平未降至正常范圍內(nèi)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②于治療前和治療后第1、3、6、12 天采集患者的空腹靜脈血約3 ml，經(jīng)離心分離得到血清樣本，采用化學(xué)免疫發(fā)光法檢測(cè)患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的β-HCG水平，并進(jìn)行組間對(duì)比，檢測(cè)儀器為Invitrogen iBright全能型化學(xué)免疫分析儀(美國(guó)賽默飛世爾公司)。③對(duì)兩組患者進(jìn)行為期3 個(gè)月的隨訪觀察，統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者的包塊消失時(shí)間、β-HCG 恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比 觀察組總有效率為93.02%(40/43)，高于對(duì)照組的76.74%(33/43)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者β-HCG 水平對(duì)比 兩組患者治療前β-HCG 水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者治療后第1、3、6、12 天的β-HCG 水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者隨訪指標(biāo)對(duì)比 隨訪期間，觀察組包塊消失時(shí)間(21.10±5.32)d、β-HCG 恢復(fù)正常時(shí)間(25.23±5.24)d、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間(33.28±6.93)d 均短于對(duì)照組的(25.97±5.38)、(30.42±5.76)、(39.09±7.13)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比［n(%)］

表2 兩組患者β-HCG 水平對(duì)比(，U/L)

表2 兩組患者β-HCG 水平對(duì)比(，U/L)

注：與對(duì)照組對(duì)比，aP＜0.05

表3 兩組患者隨訪指標(biāo)對(duì)比(，d)

表3 兩組患者隨訪指標(biāo)對(duì)比(，d)

注：與對(duì)照組對(duì)比，aP＜0.05

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)比例的不斷增加，CSP 的發(fā)生率也在逐年升高，對(duì)廣大的孕產(chǎn)婦的生命健康有著嚴(yán)重的負(fù)面影響。在現(xiàn)有的研究報(bào)道中發(fā)現(xiàn)CSP 通常與子宮內(nèi)膜的異常通道和剖宮產(chǎn)瘢痕處的缺損存在著一定的聯(lián)系，進(jìn)而易造成孕囊、胚胎等組織在瘢痕處的著床，引起陰道不規(guī)則的出血等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致子宮破裂等。對(duì)于此類患者一經(jīng)確診后應(yīng)盡早的開展相應(yīng)的治療措施干預(yù)，既往臨床上采用的單純的宮腔鏡治療，雖有一定的療效但也可能引發(fā)子宮破裂以及陰道大出血，影響患者的治療效果［8］。特別是對(duì)于肌纖維缺乏的患者，胎囊與子宮肌層粘附尚緊密，剝離則不容易。因此，有必要對(duì)于CSP 患者給予相應(yīng)的輔助干預(yù)措施以進(jìn)一步提高患者的治療效果。

對(duì)于CSP 患者在宮腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療，給予相應(yīng)的藥物經(jīng)局部孕囊注射殺死患者的胚囊。本研究中觀察組患者在宮腔鏡手術(shù)治療的基礎(chǔ)上增加甲氨蝶呤局部孕囊注射治療，相比于對(duì)照組單純的宮腔鏡手術(shù)治療，患者的臨床療效得到顯著的提升。表明甲氨蝶呤局部孕囊注射能夠獲得更好的治療效果，這是因?yàn)榧装钡实膽?yīng)用是通過子宮動(dòng)脈灌注給藥，經(jīng)子宮動(dòng)脈達(dá)到患者的胚囊處，通過干擾患者胚囊處的DNA、RNA 及蛋白質(zhì)的合成和胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂，進(jìn)而導(dǎo)致胚胎細(xì)胞的死亡，從而發(fā)揮治療作用［9，10］。觀察組總有效率為93.02%(40/43)，高于對(duì)照組的76.74%(33/43)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者治療前β-HCG 水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者治療后第1、3、6、12 天的β-HCG水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明甲氨蝶呤的局部孕囊注射可顯著改善機(jī)體的β-HCG 水平，這是因?yàn)榧装钡士善茐拿?xì)血管著床，促進(jìn)血管的硬化，誘導(dǎo)孕囊包塊的凋亡和吸收，進(jìn)而降低患者的β-HCG 水平［11］。在隨訪指標(biāo)對(duì)比中，觀察組包塊消失時(shí)間(21.10±5.32)d、β-HCG 恢復(fù)正常時(shí)間(25.23±5.24)d、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間(33.28±6.93)d 均短于對(duì)照組的(25.97±5.38)、(30.42±5.76)、(39.09±7.13)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明甲氨蝶呤的局部孕囊注射能夠改善CSP 患者的預(yù)后指標(biāo)。甲氨蝶呤可有效改善患者的血液循環(huán)，促進(jìn)孕囊包塊的吸收，并可進(jìn)一步加強(qiáng)子宮平滑肌收縮，增強(qiáng)子宮平滑肌的收縮頻率，進(jìn)而使得子宮內(nèi)膜壞死組織的脫落，同時(shí)還有利于促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)及生長(zhǎng)，使患者獲得良好的預(yù)后［12］。

綜上所述，甲氨蝶呤局部孕囊注射聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療CSP 的臨床應(yīng)用效果顯著，能夠改善患者的β-HCG 水平，改善患者的預(yù)后效果，且治療安全性良好，值得臨床推薦。