退行性腰椎疾病術后病人恐動癥研究進展

楊明霞 ，馮 鳳 ，甘召華 ，李曼曼 ，梁瑞婷 ，李思琪 ，張明君

1.山東中醫(yī)藥大學護理學院，山東 250011；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院;3.山東省胸科醫(yī)院

退行性腰椎疾病(lumbar degenerative disease,LDD)包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥及腰椎滑脫癥，常引起腰痛和身體活動受限，是脊柱外科常見疾病之一[1]。手術治療已成為主要治療方案，且中遠期療效肯定，但術后強烈的疼痛刺激，容易造成病人對日常康復鍛煉產生過度恐懼心理，擔心疼痛時運動會造成二次傷害，在康復過程中產生運動恐懼[2?3]。已有研究表明，恐動癥可作為獨立因素直接造成腰椎術后病人失能、功能減退，影響疼痛持續(xù)時間，從而對康復結局產生影響[4]，而國內對腰椎術后病人的研究主要側重于生理功能改善方面，往往忽視術后生理功能障礙引起的心理問題。目前，我國對恐動癥的研究處于初步探索階段，研究對象主要集中在腰椎間盤突出癥及全膝關節(jié)置換術病人[5?6]?，F(xiàn)就LDD術后恐動癥國內外研究進展進行綜述，分析恐動癥研究現(xiàn)狀、測量工具、影響因素及干預策略，為降低病人恐動行為,提高鍛煉依從性及改善預后提供信息支持。

1 LDD術后恐動癥病人國內外研究現(xiàn)狀

1.1 恐動癥概述 1983年，Lethem等[7]提出“恐懼?運動?恐懼”模型，該模型指出病人對外界疼痛刺激所做出的行為方式會直接對康復結局產生影響。其目的是評估肌肉骨骼疼痛，本質是一種心理變量。與疼痛相關的恐懼激活了逃避機制，從而對運動產生恐懼回避行為，回避運動導致功能障礙，增加負面情緒，造成殘疾，成為心理和行為事件惡性循環(huán)的一部分。Kori等[8]于1990年首次將因疼痛而引發(fā)運動回避的行為命名為恐動癥，并定義為因受到疼痛性傷害或害怕疼痛因運動加重，而對身體活動或運動產生的一種過度的、非理性的恐懼?？謶?回避模型處在不斷被探索的狀態(tài)，被多次修訂和完善。2007年，Leeuw等[9]將疼痛強度作為長期殘疾結局的預測因素納入恐懼?回避模型之中。Crombez等[10]進一步將恐懼?回避模型的探索擴展到激勵因素，如與疼痛和非疼痛相關目標之間的沖突，并建議下一步對該模型的探索可從多維因素、與疼痛相關恐懼的生物、心理、社會學定義及用動機理論推斷在競爭性需求背景下恐懼回避行為是如何發(fā)生等方面進行。

1.2 國內外研究現(xiàn)狀 國外對恐動癥的研究起步相對較早，起初多見于慢性疼痛病人[11]，而后逐漸廣泛應用于評估外科手術后病人的運動恐懼情況[12]。多項研究表明，恐動癥的發(fā)病率在不同國家、地區(qū)、病種之間存在顯著差異[13?15]。有多項研究證實，恐動癥在腰椎術后病人中發(fā)病率為45%～60%，且是急、慢性腰痛病人致殘的決定因素[16?18]。Wertli等[19]研究表明，恐動癥是下腰痛病人術后康復鍛煉的敏感指標，影響病人康復結局。有恐動癥病人術后焦慮、抑郁評分顯著高于無恐動癥病人，嚴重影響病人生活質量[20]。

國內對恐動癥的研究仍處于初級階段，僅有少量文獻涉及，且多集中在腰椎間盤突出癥及全膝關節(jié)置換術病人中。胡文[21]于2012年首次將“Kinesiophobia”翻譯為恐動癥，之后多項研究[22?23]中也引用了恐動癥的概念。宋瑩瑩等[24?26]對不同疾病的恐動癥進行干預調查研究。郭玉茹等[27]研究表明，恐動癥在骨科疾病中較為常見，并影響病人的康復及生活質量。

2 LDD術后病人恐動癥的測量工具

2.1 恐動癥評分量表（Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK）TSK是國內外評估病人恐動癥嚴重程度應用廣泛的工具之一，已被芬蘭、土耳其、西班牙、瑞士、意大利等多個國家翻譯并應用[28]。該量表由17個項目組成，每個項目均采用Likert 4級評分法，分值為1分（非常不同意）～4分（非常同意），總分17～68分，計算方法為各項目得分之和。分值與恐動癥嚴重程度呈正比，即分值越高恐動癥程度越嚴重，分值＞37分即可診斷為恐動癥。Doury?Panchout等[29]對89例病人進行TSK調查，測得該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.788，重測信度為0.832，具有良好的穩(wěn)定性和內部一致性。Rusu等[30]納入191例慢性下腰痛病人，測得該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.73，是恐動癥可靠、有效的評估工具。2017年，Areeudomwong等[31]將TSK翻譯成泰文，并按照國際標準進行文化調適，測得泰文版TSK的Cronbach'sα系數(shù)為0.90，重測信度為0.934，在膝骨關節(jié)炎恐動癥病人中具有令人滿意的信效度。2012年，胡文[21]對TSK進行翻譯漢化，測得其Cronbach'sα系數(shù)為0.778，重測信度為0.860，具有良好的信效度，適用于我國文化背景下腰椎術后病人恐動癥的評價。該量表結構設計嚴謹、規(guī)范，內容完整、合理，已被多個國家進行翻譯和文化調適，具有良好心理測量特性，可用于腰椎術后病人與疼痛相關恐懼的評估。

2.2 恐懼回避信念問卷(Fear?Avoidance Beliefs Questionnaire,FABQ) FABQ是1993年由Waddell等[32]編制的病人自測問卷，主要應用于評價LDD術后病人恐動回避信念對體力活動和工作的影響。該問卷共包含16個條目，涉及工作和身體活動兩個領域。該問卷采用Likert 7級評分法，各條目得分0（完全不同意）～6分（完全同意），總分0～96分，為各條目得分相加之和，分值與恐懼回避信念程度呈正相關。Vrushali等[33]將該問卷翻譯成印度語版本的FABQ，對100例慢性非特異性下腰痛病人進行問卷調查，測得FABQ具有良好的結構效度、重測信度及內部一致性，可應用于臨床實踐。Dover等[34]在FABQ的基礎上研發(fā)編制了針對運動員的運動員恐懼回避問卷，并測得該問卷具有較高的內部一致性，Cronbach'sα系數(shù)為0.805，可用來識別運動員康復過程中潛在的心理障礙。2019年，Igwesi?Chidobe等[35]為探究FABQ在尼日利亞的文化適應性，測得內部一致性為0.80～0.86，組內相關系數(shù)為0.71～0.72，是一種可靠、有效的應用于臨床研究的測量工具。汪敏等[36]對該問卷進行翻譯和文化調適，表明具有良好的重復性和有效性，適用于我國LDD病人術后恐懼回避信念的測量。胡文[21]測得該量表也具有良好的信效度，Cronbach'sα系數(shù)為0.888，該量表身體活動部分、工作部分Cronbach'sα系數(shù)分別為0.827，0.874,重測信度為0.949,可用作國內恐動癥病人恐動程度的評估及預測工具。

2.3 恐動癥成因分析量表（Kinesiophobia Causes Scale,KCS） 恐動癥成因分析量表是Knapik等[37]于2011年編制的用于評估成年人恐動癥成因的測量工具。該量表主要涉及生物學和社會心理學兩個領域。從兩個角度來分析發(fā)生恐動癥態(tài)度的強度。評分方法為取兩個分量表總和的平均數(shù)，分值0～100分，分數(shù)越高證明病人運動恐懼癥狀越嚴重。2020年，朱慧等[38]對該量表進行漢化和信效度檢驗，結果顯示，Cronbach'sα系數(shù)0.869,重測信度為0.940,內容效度為0.850,具有良好的區(qū)分能力和信效度，可用作分析我國恐動癥成因的測量工具。目前，該量表中尚存不合理的標準，正在不斷修訂和完善。

3 LDD術后病人恐動癥的影響因素

3.1 人口社會學因素 人口社會學因素主要包括年齡、性別、文化程度、經濟水平等。2014年，Tan等[39]對432例患有下腰痛的醫(yī)療保健專業(yè)人員進行問卷調查，結果顯示，年輕病人恐動程度更高，可能與年輕人更擔心從事與工作相關的活動會加重他們的腰痛有關。王凌燕等[40]對109例行腰椎微創(chuàng)術后病人的調查研究顯示，女性恐動癥發(fā)病率高于男性，與Ishak等[41]研究結果一致。分析其原因可能與女性病人心理承受能力差、易產生負性情緒有關。然而Demmelmaie等[42]納入2 569例類風濕性關節(jié)炎病人為研究對象,研究結果發(fā)現(xiàn)，男性病人恐動程度高于女性，可能與女性病人負責日常家務需及早對抗疼痛、減少恐懼回避有關。陳俠等[43]對314例腰椎間盤突出癥行手術治療病人進行問卷調查，發(fā)現(xiàn)病人的文化程度、經濟水平是恐動癥的主要影響因素。在érica等[44]的研究中，經濟負擔與恐動癥的發(fā)生率呈正相關，原因可能與病人經濟壓力大、擔心預后情況、易產生負性情緒有關。Fletcher等[45]研究表明，病人文化程度越高，恐動程度就越低，考慮可能與文化程度越高，健康知識普及程度越好，更易獲取疾病及自我管理相關信息有關。目前，不同研究中人口社會學因素對恐動癥的影響不盡相同，但其對恐動癥的影響不容小覷，仍需進一步深入探討。

3.2 疼痛強度 雖然手術治療能明顯改善病人腰椎功能情況，但難以避免會引發(fā)疼痛，加之在術后康復訓練過程中的疼痛體驗，往往使病人出現(xiàn)恐懼心理，從而降低功能鍛煉依從性，阻礙康復進程。Larsson等[46]采用TSK以郵寄的方式對433例老年慢性疼痛病人進行為期12個月的研究隨訪。結果表明，病人自我感受疼痛強度與運動恐懼程度具有顯著相關性，即病人對疼痛刺激的感受閾值越低，恐動程度越嚴重，與Fagevik等[47]的研究結果一致。而Morgounovski等[48]對323例骨外傷病人進行為期1年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)病人自身的疼痛強度與恐動嚴重程度無必然相關性。雖然不同研究關于疼痛與恐動癥之間的關系存在異議，但疼痛對腰椎術后病人的影響不容忽視，需進一步深入研究。

3.3 自我效能 自我效能理論由美國心理學家Bandura[49]于1977年在總結精神分析理論、行為主義理論、人本主義理論、認知理論、心理生物學理論的基礎上首次提出。其定義是個體對成功實施達成某種目標所需控制行為及環(huán)境能力的預期、感知、信心或信念。自我效能可預測個人在面對困境或阻力時能付出多少努力及持續(xù)時間，從而對病人術后能否戰(zhàn)勝運動恐懼產生影響。Cheng等[50]發(fā)現(xiàn),自我效能是疼痛相關恐懼和回避行為之間的中介，但其中介作用依賴于自我效能的水平，即病人自我效能較高時，疼痛相關恐懼的升高并不會引起更大的疼痛和殘疾。也有研究表明，自我效能是疼痛相關恐懼與回避行為之間的中介變量，且已證實自我效能在慢性骨骼疼痛病人致殘方面比疼痛程度或時間更具影響力[51?53]。Zelle等[54]對487例腎移植恐動癥病人進行調查研究，結果顯示，自我效能是運動恐懼與身體活動關系的一個重要介導因素，是術后康復干預的重要指標。Olsson等[55]研究發(fā)現(xiàn)，病人自我效能與疼痛管理和恐動癥呈相關性，對術后康復產生重要影響。腰椎術后病人自我效能越高，依從性越好，更有戰(zhàn)勝疼痛相關恐懼的信心。

4 改善LDD術后病人恐動癥的對策

4.1 多學科協(xié)助綜合干預 多學科協(xié)助綜合干預是指針對某種疾病在多位學科專家共同協(xié)助下制定全方位的干預措施，可有效提高病人康復鍛煉的依從性，減輕腰椎術后恐動癥狀，提高自我效能，從而改善康復結局，提高生活質量[56]。Monticone等[57]將130例腰椎術后恐動癥病人隨機分為實驗組和對照組，兩組病人均進行常規(guī)護理及康復訓練（心理護理、健康教育、肌肉強化、伸展運動、行走訓練等），實驗組在對照組干預的基礎上實施多學科協(xié)助綜合干預。干預小組由護士、康復治療師、理療師及心理咨詢師等組成。該小組根據病人實際生理狀況及心理狀態(tài)制定個性化的干預方案，由護士實施緩解疼痛的相關護理，康復治療師及理療師結合病人實際情況制定個性化的康復計劃，指導病人康復訓練并評估康復結局，心理咨詢師通過評估病人心理狀態(tài)和認知行為，引導病人建立積極信念，以緩解焦慮、恐懼等不良情緒。研究結果表明，對病人實施醫(yī)療、護理、康復及心理等多學科協(xié)助綜合干預可有效減輕疼痛，降低恐動程度，減少殘疾，提高病人生活質量。因此，有效降低腰椎術后病人恐動水平，需全方位、多學科的共同參與。

4.2 認知行為療法 認知行為療法是指通過改變思維信念和行為兩個方面，以糾正個體不良認知，實現(xiàn)認知重建，從而消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[58]。Caneiro等[59]運用多維臨床推理框架，制定出個性化認知行為治療方案，3個月內對單個持續(xù)性下腰痛恐動癥病人實施6次治療，在為期18個月的重復觀察中得出認知行為療法可有效改善病人彎曲相關恐懼、疼痛相關恐懼、疼痛預期、疼痛體驗及風險預測，第6個月和第18個月的臨床訪談顯示，病人在思維模式、疼痛的理解、疼痛的控制及疼痛的行為反應等方面有了積極的變化。Richmond等[60]通過Meta分析證實，認知行為療法對任何疼痛時長、任何年齡下腰痛病人的疼痛、殘疾及生活質量都有長期的改善作用。建議醫(yī)護人員對于腰椎術后恐動癥病人可以從認知、行為兩個方面實施干預，糾正病人思維模式，重建疼痛、康復訓練的正確認知，從而提高生活質量。Lotzke等[61]在認知行為療法的基礎上制定針對性的物理療法改變行為的方案，對118例腰椎退行性疾病需行手術治療的病人實施臨床干預，結果表明，該方案可顯著改善腰椎術后病人疼痛、殘疾，減少運動恐懼，提高自我效能。

4.3 疼痛日記 健康日記是一種記錄日常健康狀況及健康相關問題的工具，能夠有效提高病人的自我護理水平[62]。疼痛日記作為健康日記的一種，能夠有效監(jiān)測病人日常疼痛水平，為醫(yī)務工作者提供有效的數(shù)據來源，且具有較高的可靠性、實用性、有效性[63]。Charoenpol等[64]把慢性非癌性疼痛病人作為研究對象，結果表明，疼痛日記可有效降低疼痛強度，改善疼痛干預及疼痛自我管理效果。朱俊美等[65]將96例全膝關節(jié)置換術病人作為研究對象，研究發(fā)現(xiàn)疼痛日記能有效改善全膝關節(jié)置換術后病人關節(jié)活動度，增強疼痛自我管理，并減輕恐動癥及恐懼回避信念。

5 小結

恐動癥在腰椎術后病人中具有較高的發(fā)病率，且在致殘率、負性情緒、自我效能及術后康復等方面都會對病人產生不良影響，應當引起醫(yī)護人員的高度重視。目前，國外對于腰椎術后恐動癥的研究相對較多，且干預措施較為多樣化，而國內關于恐動癥的研究仍處于初級階段，且尚未檢索到中醫(yī)護理技術在恐動癥中應用的研究，建議醫(yī)護工作者積極開展恐動癥的相關研究，借鑒國外研究成果并結合我國國情，同時在國家大力扶持發(fā)展中醫(yī)藥的背景下，探索新的護理模式，為廣大腰椎術后恐動癥病人的護理干預提供科學依據，從而改善康復結局，提高生活質量。