城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險征繳問題與對策
——以鎮(zhèn)巴縣稅務局觀音稅務分局征繳實踐為例*

蔣 莉

(國家稅務總局漢臺區(qū)稅務局，陜西 漢中 723000)

一、稅務部門征繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的現狀

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)是由原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和原新型農村合作醫(yī)療兩項制度整合而成的，都遵循自愿參保原則。我國現行居民醫(yī)保是“費”不是“稅”，在征管過程中不適用行政強制手段，缺乏威懾力。隨著征繳進度的推進，參保意愿相對較低的應保人在參保人數中的占比將越來越高，征收難度也將不斷加大，與之相對應的征繳成本必然增高。國家稅務總局鎮(zhèn)巴縣稅務局觀音稅務分局(以下簡稱觀音分局)位于陜西省漢中市鎮(zhèn)巴縣觀音鎮(zhèn)，其管轄范圍內的三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)均屬于以農業(yè)人口為主的山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，交通不便，經濟發(fā)展水平較為落后，人口密度低。受自然環(huán)境和經濟發(fā)展水平影響，該地區(qū)居民醫(yī)保征繳難度大于平原地區(qū)，征繳成本高、效率低的問題尤為突出，通過對其樣本數據的量化分析可以更加直觀和清晰的描繪征繳成本、邊際成本隨征繳進度的變化曲線。

(一)觀音分局2020年度居民醫(yī)保集中征繳成本投入統計

觀音分局2020年度居民醫(yī)保征繳工作由當地稅務局、地方政府與社區(qū)、村組協作完成，各自承擔相關成本費用支出。觀音分局日常在崗3人，應繳總人數約為45000人，現有征繳手段下人均負責15000人的參保繳費。鑒于人力資源欠缺的實際情況，2019年12月12日抽調縣局兩名稅務干部返回觀音分局支援居民醫(yī)保征繳，2019年12月21日兩名縣局領導抵達觀音分局指導居民醫(yī)保征繳工作。稅務系統外，觀音分局轄區(qū)內三個鎮(zhèn)政府各派出兩名人員(一名分管領導，一名干事)直接參與居民醫(yī)保征繳，33個行政村至少有一人直接負責醫(yī)保現金征繳和登記。除了在人力資源方面加大了投入，交通、耗材等支出也大幅度增加，表1對觀音分局在居民醫(yī)保征繳期間每日發(fā)生的交通、耗材、人力成本進行了量化統計。參與居民醫(yī)保征繳工作的公務員、事業(yè)干部及臨聘人員的工資是固定的，不以工作量大小為依據，對人力成本的考量主要依靠參與征繳工作人員增減情況反映。在為期1個月的集中征繳期內，征繳工作的參與者95%以上的工作時間都用于居民醫(yī)保的征繳，所以集中征繳期工資可以反映征繳工作的人力成本變化情況。人力成本核算依據為：稅務干部和鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部工資標準為每月4500元，每月30天，平均每天150元；村干部工資標準為每月2500元，平均每天83元。

表1 觀音分局居民醫(yī)保征繳專項成本投入情況

(二)征繳成本、耗用天數隨征繳進度的變化

除集中征繳期間成本投入外，居民醫(yī)保征繳工作還包括前期征繳環(huán)境搭建的軟硬件設施投入，本文在統計時未將其納入成本數據統計。為反映征繳成本隨征繳進度變化的情況，本文對征繳成本以進度增量為單位進行了重新核算。(見表2)

表2 征繳成本隨進度增長變化

從耗用天數和征繳成本來看，(見圖1)耗用天數柱狀圖和成本投入曲線都隨征繳進度呈現兩頭高、中間略有反彈的趨勢。在征繳初期征繳進度達到5%所耗用的天數較多，成本投入也較大，共耗用16.07天，是平均值的近10倍；投入51495.63元，是平均值的近8倍。主要原因是征繳工作啟動并非一步到位，各項部署需要逐步落實，進度推進較為緩慢。在征繳中期進度達到50%左右時耗用天數出現小幅增加。造成進度放緩的主要原因有兩方面：

圖1 征繳成本、耗用天數隨征繳進度變化情況

一是進程過半，征繳難度增加；二是時值周末，工作人員已連續(xù)四周沒有休息，疲勞導致工作效率降低。在進度達到55%時成本投入出現了一個小峰值，這是因為集中征繳期的時間已經過去三分之二，進度僅剛剛過半，鑒于任務壓力稅務部門和各村鎮(zhèn)在人力、物力的投入上都有增加。在征繳末期，從進度達到80%開始，耗用天數和成本投入都開始明顯遞增。征繳后期繳費積極性較高的征繳對象基本已實現征繳入庫，剩余未繳費居民的繳費意愿較弱、積極性較低、說服難度和成本陡增，如果沒有強制措施，進度越接近100%耗用天數將越接近無窮大，征繳成本也會持續(xù)上升。

(三)征繳邊際成本隨征繳進度變化情況

從邊際成本來看。如圖2、圖3所示，邊際成本無論是以時間為X軸還是以征繳進度為X軸都呈現明顯的前端遞減、中部整體平穩(wěn)、末端遞增的態(tài)勢。中部的小幅波動主要出現在進度達到50%左右時(2019年12月22日左右)。從邊際成本隨時間變化情況來看，2019年12月4日征繳工作初顯成效時邊際成本已經降低到較低水平，這種低邊際成本的狀態(tài)一直持續(xù)到2019年12月29日，集中征繳工作的最后幾天邊際成本陡增。這說明征繳工作在經過前期安排落實、人員就位后開始進入較低投入、較高收效的穩(wěn)定階段。

圖2 邊際成本曲線

圖3 邊際成本隨進度變化情況

從邊際成本隨征繳進度的變化情況來看。征繳進度在10%～90%之間時機會成本基本持續(xù)穩(wěn)定在較低水平。當進度超過90%時，機會成本陡然增加；進度達到95%左右時，機會成本創(chuàng)下新高。主要因為在征繳進度超過90%時，征繳工作越來越趨于不經濟，越是接近100%的應收盡收，所需要投入的成本越大，甚至最終出現征繳成本大于繳費金額的情況。針對期初成本投入較大，征繳效率較低的情況，稅務部門應進一步加強征繳工作的部署。在征繳工作收尾階段，在自愿參保原則下，從征繳效率的角度考慮，征繳進度達到90%以后就應該逐步縮減征繳成本投入量，沒有必要通過高成本的過度動員追求征繳進度趨近100%。如果在強制征繳原則下，100%完成征繳任務變?yōu)榍疤釛l件，征繳手段在進度達到90%時就應該發(fā)生變化，更加注重行政強制的運用，通過提高逃避繳費的機會成本迫使參保意愿低的群眾繳費參保，這樣后期的征繳成本及邊際成本遞增的趨勢將被打破，最終回歸較低水平的平穩(wěn)。

二、稅務部門征繳居民醫(yī)保存在的問題

現階段居民醫(yī)保雖已劃轉稅務部門征繳，但由于居民醫(yī)保“費”的屬性決定其不能采用行政強制手段征繳和追欠。在沒有強制措施的前提下，參保率達到90%以上時，征繳成本會激增，參保率越接近100%，所需要投入的人力成本將愈趨近繳費金額。作為我國重要的民生保障制度，我國大部分地區(qū)都對居民醫(yī)保的參保率做出了硬性規(guī)定。2019年10月31日，中國共產黨第十九屆中央委員會第四次全體會議通過了《中共中央關于堅持和完善中國特色社會主義制度 推進國家治理體系和治理能力現代化若干重大問題的決定》(以下簡稱《決定》)。《決定》在堅持和完善統籌城鄉(xiāng)的民生保障制度方面提出“堅持應保盡保原則，健全統籌城鄉(xiāng)、可持續(xù)的基本養(yǎng)老保險制度、基本醫(yī)療保險制度，穩(wěn)步提高保障水平”。2019年12月24日陜西省醫(yī)療保障局、陜西省財政廳、國家稅務總局陜西省稅務局發(fā)布了《關于2020年度全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保個人繳費有關問題的通知》(陜醫(yī)保發(fā)〔2019〕20號)，明確應保盡保原則為五大參保原則之首，要求“除按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員外，全省城鄉(xiāng)居民均參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”，在具體執(zhí)行過程中則要求參保率不低于95%。因此稅務部門只能選擇尋求基層或是系統外人員組織的支持。

(一)稅務部門人力資源配置不足

稅務部門人員配置情況與居民醫(yī)?，F階段征繳要求不匹配。在社保費征繳職責劃轉稅務部門之前，稅務部門的服務對象主要是各類企事業(yè)單位及個體工商戶。稅務部門的機構設置主要參考當地經濟體量和企事業(yè)單位、個體工商戶的分布，布局較為集中。人員配置主要集中在中后臺的風險管理和征繳管理方面，前臺業(yè)務受理由辦稅服務大廳統一負責。因此在經濟水平較為落后、企事業(yè)單位和個體工商戶集中程度較差的農村和山區(qū)地區(qū)，稅務機構人員的配置數量相對較少。居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)以組織、機構為單位匯總繳費的模式不同，居民醫(yī)保以個人為單位繳費參保。在部分地區(qū)稅務部門征繳居民醫(yī)保的業(yè)務受理量遠大于征繳職工醫(yī)保的業(yè)務量，超過了稅務部門承接業(yè)務量的極限。以觀音分局為例，觀音分局是國地稅合并、新機構改革后新設立的基層稅務分局，負責觀音鎮(zhèn)、巴廟鎮(zhèn)、碾子鎮(zhèn)三鎮(zhèn)的稅源管理和稅費征管工作。觀音分局轄區(qū)內稅務登記戶數約300余戶，常駐稅務干部3人。在觀音分局現有人力資源配置情況下，假定每筆業(yè)務需要3分鐘，需要不間斷工作近94個工作日才能完成轄區(qū)內醫(yī)保征繳任務。從人口分布情況看，從觀音分局到最遠的碾子鎮(zhèn)，車程超過3小時，班車票價為35元。碾子鎮(zhèn)村民到觀音鎮(zhèn)繳費參保的交通成本高達70元(偏遠村莊的交通成本會更高)。對參保人來說，交通、時間成本過高會在很大程度上降低參保意愿。然而居民醫(yī)保征繳是周期性工作，每年只集中征繳一次，如果稅務部門為方便醫(yī)保征繳再增設機構、加派人員，勢必又會造成平時征管資源浪費。

(二)委托代征缺乏有效激勵

鑒于稅務部門現有人員配置結構難以獨立承擔基數龐大的居民醫(yī)保征繳工作，部分地區(qū)在2020年度的居民醫(yī)保征繳工作中采用社區(qū)、村組委托代征的模式征繳居民醫(yī)保。陜西省2018年12月16日發(fā)布《關于機關事業(yè)單位和城鄉(xiāng)居民社會保險費交由稅務部門征繳的公告》，明確要求“原則上維持原有繳費方式和銀行、社區(qū)、村組、學校等單位代收渠道不變”。

社區(qū)、村組委托代征由居民委員會(以下簡稱居委會)或村民委員會(以下簡稱村委會)組織參保人繳納費用，由村委會和居委會工作人員通過社保費代收代繳系統統一申報繳費。居委會、村委會與稅務部門之間沒有直接隸屬關系，缺乏組織約束力和績效激勵，政府及稅務部門又沒有出臺明確的正向激勵措施，比如相應的經濟給付措施，因此居委會和村委會缺乏參與居民醫(yī)保征繳工作的動機和意愿。

(三)征繳實踐中部分具體措施不完善

1.參?；A數據不準確不全面。準確的基礎數據是稅務機關與其他職能部門對接的基礎，更是管理納稅人和繳費人的基礎。2020年度居民醫(yī)?；A數據錯誤主要包括兩大類型，一是醫(yī)保局移交基礎數據與戶籍信息不一致；二是特殊人群認定錯誤。錯誤數據不僅給參保人報銷帶來障礙，在很大程度上還增加了委托代征和申報繳費的工作量和委托代征系統的操作復雜度。

2.居民醫(yī)保繳費憑證反饋不及時。依據居民醫(yī)保繳費即參保的原則，繳費憑證不僅是稅務機關為所收費用出具的收據，也是證明繳費人參加居民醫(yī)保的憑證。在社保費交由稅務機關全責征繳之前，陜西省居民醫(yī)保有制式的紙質憑證(手工填寫)，參保人繳費后由征繳人員在憑證上記錄并蓋章確認。2019年稅務機關全責征繳居民醫(yī)保后取消了原有的手工憑證，在接到繳費人申請后，稅務機關依據繳費人身份信息，在金稅三期(標準版)系統中開具繳費證明并打印，加蓋業(yè)務章后生效。但如果繳費人不主動申請，稅務機關則不會主動為其開具繳費證明。參保者在求醫(yī)問藥的過程中焦慮情緒較為明顯，如果因為參保憑證問題導致報銷程序受阻，必然導致參保人對稅務機關繳費參保服務滿意度的降低，甚至引發(fā)輿情。

3.居民醫(yī)保人工繳費渠道效率低。承辦居民醫(yī)保人工繳費業(yè)務的機構主要有合作銀行的營業(yè)網點和稅務機關的辦稅服務大廳。對于商業(yè)銀行而言，隨著銀行業(yè)競爭的加劇，商業(yè)銀行大規(guī)模增加自助服務和智能化服務，壓縮柜面現金業(yè)務量。對于經濟效益較低的居民醫(yī)保人工繳費業(yè)務，銀行承辦的主動性不高，大多數繳費人也不希望為排隊等號支付過高的時間成本，因此在銀行推行人工繳費難度較大。對于稅務機關而言，現有人員、機構配置情況很難獨自應對體量巨大的居民醫(yī)保征繳工作。

三、優(yōu)化居民醫(yī)保征繳的建議

(一)建立有償的社區(qū)、村組委托代征機制

社會保險費改稅尚處于理論探討階段，短時間內難以實現。在缺失了行政命令負激勵，沒有法律、法規(guī)背書的階段，委托代征的執(zhí)行需要尋求其他激勵手段。要延續(xù)社區(qū)、村組委托代征模式就需要建立新的激勵機制，最直接有效的方法就是建立勞務費性質的有償機制。例如稅務機關在車船稅的委托代征過程中就付給扣繳義務人委托代征手續(xù)費的法定義務。雖然城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費和車船稅有著本質上的“費”與“稅”的差別，但其有償性的激勵手段是有借鑒意義和可能性的。社區(qū)、村組委托代征的有償激勵應落實到參與征繳工作的個人或直接管理者。有償委托代征機制的最終確立和穩(wěn)定運行也需要在各部門間協商一致后，經由立法程序通過法律最終確定。

(二)以戶籍信息為依據集中清理居民醫(yī)?；A數據，實現部門間數據信息無縫對接

居民醫(yī)保不同于職工醫(yī)保和養(yǎng)老保險，不具有連續(xù)性，繳費參保僅在該年度內生效，因此居民醫(yī)保更需要數據的準確和及時更新。居民醫(yī)保征繳應統一以我國公民的法定身份證件上所記載的戶籍身份信息為基準。先由醫(yī)保部門依據戶籍信息，結合上年繳費參保信息和人口流動信息確定當年應參保范圍，并根據鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府對特殊人群的認定情況對特殊人群進行特殊標識，并移交稅務機關。稅務機關在醫(yī)保部門移交的應參保數據基礎上進行繳費參保信息的記錄，同時反饋鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和社區(qū)、村組，并將征繳繳費情況向醫(yī)保部門實施反饋。

(三)積極尋求自助繳費平臺與新興支付方式的合作，運用智能識別技術簡化操作

構建穩(wěn)定的自助繳費途徑主要包括兩方面的內容：一是保證既有自助繳費平臺的可持續(xù)性運行，遵循路徑依賴原則，優(yōu)化參保繳費人的繳費體驗；二是根據支付方式的變革，及時開通新的自助繳費平臺，如微信、支付寶等第三方支付平臺，提前布局去中心化的數字支付。此外還可引入更多的自助繳費平臺，通過比較競爭促進各平臺簡化操作，優(yōu)化流程。如通過身份證識別，自動提取相關信息，在很大程度上避免中老年操作者因遠視、手機輸入不熟練等因素導致輸入錯誤。

(四)開通紙質繳費憑證與電子繳費憑證雙通道，實現繳費參保實時反饋

繳費憑證的反饋相當于商業(yè)活動的售后服務，是居民醫(yī)保征繳工作的重要組成部分。為避免“短板效應”，稅務機關應盡快完善居民醫(yī)保繳費后的反饋機制，兼顧主動性、及時性和標準化。在人工繳費、委托代征、自助繳費三種繳費渠道的征繳過程中增加對接收繳費憑證人信息的收集，繳費人可以選擇提供地址信息接收郵寄紙質憑證或提供電話號碼接收電子憑證等多種方式。并且在繳費憑證中提供繳費信息二維碼及事后查詢系統，方便繳費人保存繳費憑證和查詢繳費信息。繳費人無需另行申請即可在確認繳費成功的第一時間收到標準化證明憑證(紙質憑證制作郵寄時間除外)，打消繳費人對于所繳資金安全性的顧慮，減少后期再對賬、再證明的麻煩。