臨床路徑在白內(nèi)障防盲中的應(yīng)用

周苗苗

（皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院 安徽·六安 237005）

白內(nèi)障是眼科多發(fā)病，高發(fā)人群為老年人，主要治療方法是手術(shù)治療。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)表明，我國(guó)白內(nèi)障盲的積存患者數(shù)量大于200萬(wàn)例，而每年的新增患者約有40萬(wàn)例。本院連續(xù)11年作為政府指定的復(fù)明工程單位，已經(jīng)成功開(kāi)展了數(shù)千例免費(fèi)白內(nèi)障手術(shù)。有研究顯示，臨床路徑可以大幅度提高白內(nèi)障患者在防盲手術(shù)中的治療效果，對(duì)于患者的復(fù)明治療具有積極意義。本文旨在探討臨床路徑在白內(nèi)障防盲手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院在2018年7月-2020年7月收治的175例白內(nèi)障防盲手術(shù)患者為研究主體。分成 A組和B組，分別是91例（102眼）和84例（90眼）。A組中，男43例，女48例，年齡范圍在44-89歲，平均（72.14±7.16）歲；B組中，男 40例，女 44例，年齡范圍在 45-90歲，平均（71.24±7.05）歲。診斷符合ICD10：H25.901老年性白內(nèi)障疾病編碼，所有患者均排除高血壓、心臟病和糖尿病等病癥。兩組患者在年齡、性別、知識(shí)程度等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

B組給予常規(guī)診療護(hù)理，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前用藥、手術(shù)護(hù)理、心理指導(dǎo)等。A組給予臨床路徑，具體為：

1.2.1 配合篩查

護(hù)理人員配合醫(yī)生進(jìn)行早期篩查，排除高血壓等病癥，對(duì)診斷符合ICD10：H25.901老年性白內(nèi)障疾病編碼的患者進(jìn)行登記處理，同時(shí)，宣講入院注意事項(xiàng)，明確相關(guān)手續(xù)的辦理流程，使患者了解住院過(guò)程。

1.2.2 做好入院前指導(dǎo)工作

患者入院前一天，護(hù)理人員提前準(zhǔn)備專(zhuān)用病房供臨床路徑病人周轉(zhuǎn)，電話(huà)告知入院時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，手術(shù)方式均為超聲乳化白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)，叮囑患者提前做好個(gè)人衛(wèi)生清潔，例如沐浴和理發(fā)等。告知患者第二天清晨空腹來(lái)院，與家屬共同履行相關(guān)手續(xù)。

1.2.3 協(xié)助患者檢查

入院當(dāng)天，護(hù)理人員需協(xié)助患者進(jìn)行眼部檢查和術(shù)前檢查，包括裂隙燈檢查、眼壓、淚道沖洗、眼科A、B超+角膜曲率、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、驗(yàn)光、血壓測(cè)量、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、大便常規(guī)等，既往有肺部疾病患者需行胸部X光片。術(shù)前給予抗菌藥物眼藥水聯(lián)合非甾體抗炎藥物點(diǎn)用，每日4-6次，用藥1天。通過(guò)集體宣教和個(gè)別指導(dǎo)等途徑，為患者講明手術(shù)流程和注意事項(xiàng)，對(duì)于患者的疑慮應(yīng)耐心解答，列舉手術(shù)成功案例，緩解患者緊張心理。

1.2.4 術(shù)前準(zhǔn)備

入院第二天為手術(shù)日，護(hù)理人員應(yīng)配合醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，給予患者心理疏導(dǎo)。術(shù)前30分鐘術(shù)眼散瞳，給予口服地西泮5毫克，告知患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中的配合事項(xiàng)，與家屬做好溝通。

1.2.5 手術(shù)過(guò)程

術(shù)眼表面麻醉，手術(shù)方式為超聲乳化白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)，手術(shù)時(shí)間約25分鐘，術(shù)畢告知患者及家屬手術(shù)結(jié)果及術(shù)后注意事項(xiàng)。

1.2.6 出院標(biāo)準(zhǔn)

入院第三天或第四天，對(duì)于手術(shù)后反應(yīng)較輕，病情穩(wěn)定，切口閉合好，前房形成，眼壓正常，裂隙燈檢查無(wú)明顯異常，人工晶體位置良好的患者給予安排出院。于出院當(dāng)天發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，了解患者對(duì)醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量的滿(mǎn)意率，并告知患者出院后術(shù)眼給藥方法，確定復(fù)診時(shí)間?；颊叱鲈?周后，隨訪(fǎng)其康復(fù)情況和并發(fā)癥情況，做好記錄。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)比兩組的臨床指標(biāo)，包括住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

并發(fā)癥包括上方虹膜反復(fù)脫出、角膜水腫、切口滲漏、繼發(fā)性高眼壓、葡萄膜炎等，發(fā)生率=各并發(fā)癥例數(shù)之和/本組總例數(shù)。利用自制評(píng)價(jià)表，評(píng)估患者對(duì)醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量的總體滿(mǎn)意率，滿(mǎn)分100分，≥90分為十分滿(mǎn)意，73-90分為滿(mǎn)意，59-73分為不滿(mǎn)意。滿(mǎn)意率=（十分滿(mǎn)意例數(shù)+滿(mǎn)意例數(shù)）/本組總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比臨床指標(biāo)

醫(yī)護(hù)人員通過(guò)制定臨床路徑優(yōu)化了A組病人的診療、護(hù)理流程，使他們?cè)谳^短的時(shí)間內(nèi)完成術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過(guò)程及術(shù)后治療康復(fù)，讓醫(yī)護(hù)工作流程科學(xué)、快捷，住院時(shí)間和住院費(fèi)用都較傳統(tǒng)組大大減少（p＜0.05），在確保服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上降低了成本，詳見(jiàn)表1。

表1：兩組患者住院時(shí)間和費(fèi)用對(duì)比

2.2 對(duì)比服務(wù)質(zhì)量總滿(mǎn)意率

A組病人診療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員共同制定針對(duì)白內(nèi)障診斷和手術(shù)具有順序性的連續(xù)、動(dòng)態(tài)的服務(wù)計(jì)劃，減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)，而醫(yī)護(hù)人員在整個(gè)過(guò)程中也體現(xiàn)出更加積極、規(guī)范和有效的治療和護(hù)理，根據(jù)病人在出院時(shí)醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)，A組病人服務(wù)質(zhì)量總滿(mǎn)意率是 96.70%（88/91），不滿(mǎn)意僅3例（3.30%），而B(niǎo)組服務(wù)質(zhì)量總滿(mǎn)意率僅為 89.29%（75/84），不滿(mǎn)意 9例（10.71%），詳見(jiàn)表2。

表2：兩組患者護(hù)理服務(wù)質(zhì)量總滿(mǎn)意率對(duì)比

2.3 對(duì)比并發(fā)癥情況

A組102眼中，共計(jì)4眼發(fā)生了并發(fā)癥，角膜水腫和繼發(fā)性高眼壓病人經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)，B組90眼中，共計(jì)10眼發(fā)生了并發(fā)癥，術(shù)中病人緊張情緒造成麻醉效果欠佳，憋氣造成眼內(nèi)壓升高均可引起手術(shù)操作時(shí)間延長(zhǎng)，器械進(jìn)入前房動(dòng)作增加，造成眼內(nèi)出血，術(shù)后嚴(yán)重眼內(nèi)反應(yīng)等，由此可見(jiàn)，給予臨床路徑治療組較傳統(tǒng)組發(fā)生術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥幾率更小，術(shù)后效果更好，詳見(jiàn)表3。

表3：兩組患者并發(fā)癥對(duì)比

3 討論

臨床路徑是由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對(duì)某種疾病或某種手術(shù)操作而制定的具有科學(xué)性或合理性的時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。簡(jiǎn)單的說(shuō)，臨床路徑是通過(guò)對(duì)患者治療過(guò)程進(jìn)行管理，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)工作的標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化原則。在中國(guó)，臨床路徑起步較晚，1996年，美國(guó)喬治梅森大學(xué)吳袁劍博士向護(hù)理界引入臨床路徑這一概念，我國(guó)醫(yī)療界在推廣使用臨床路徑過(guò)程中，逐步發(fā)現(xiàn)臨床路徑具有適合基層醫(yī)務(wù)人員、規(guī)范且提高效率、病人花費(fèi)較少等優(yōu)點(diǎn)。雖然本院從事白內(nèi)障防盲工作年限較長(zhǎng)，經(jīng)驗(yàn)較為豐富，但是本科是眼耳鼻咽喉科綜合病區(qū)，床位緊張，護(hù)理人員眼科專(zhuān)業(yè)知識(shí)參差不齊，尤其是在短期內(nèi)進(jìn)行大規(guī)模白內(nèi)障篩查和手術(shù)治療過(guò)程中，傳統(tǒng)模式難以達(dá)到理想目標(biāo)。

目前治療白內(nèi)障患者的主要方法是超聲乳化白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)，雖然手術(shù)微創(chuàng)，病人恢復(fù)較快，但是防盲受眾多數(shù)為大別山區(qū)老年病人，缺乏白內(nèi)障相關(guān)診療護(hù)理常識(shí)，又因履行手續(xù)、術(shù)前檢查等程序較為復(fù)雜，部分患者手術(shù)配合度和治療依從性欠佳，因而影響了手術(shù)效果和復(fù)明工程的滿(mǎn)意度，通過(guò)此項(xiàng)研究證明，如果從篩查開(kāi)始，制定一個(gè)貫穿整個(gè)治療過(guò)程中的臨床路徑，通過(guò)臨床路徑對(duì)治療和護(hù)理的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，高效完成診療過(guò)程并給予患者健康教育及心理等方面的指導(dǎo)，使其具備一個(gè)充足的術(shù)前準(zhǔn)備和保持一個(gè)良好的心理素質(zhì)，能更好的配合手術(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥，增加術(shù)后復(fù)診依從性。而醫(yī)護(hù)人員也可通過(guò)臨床路徑，規(guī)范治療操作和護(hù)理流程，給病人盡可能提供有效的護(hù)患溝通，避免忙中出錯(cuò)，增加了工作的主動(dòng)性和預(yù)見(jiàn)性，降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短患者住院天數(shù)，減少醫(yī)療糾紛，逐漸提升患者滿(mǎn)意度。醫(yī)護(hù)人員在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中，也可不斷提升業(yè)務(wù)能力，鍛煉工作配合及默契能力，更有效的進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，及時(shí)反饋與整改，提高復(fù)明工程的工作效率。

綜上所述，臨床路徑能夠節(jié)約白內(nèi)障防盲中的醫(yī)療資源，降低手術(shù)并發(fā)癥，使患者享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，幫助其重見(jiàn)光明，具有推廣價(jià)值。今后我們?cè)谕茝V的過(guò)程中還需要環(huán)節(jié)的不斷優(yōu)化和完善，階段性的總結(jié)和改進(jìn)，讓其為大別山區(qū)白內(nèi)障患者謀福利。