循證護(hù)理在預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺狹窄及血栓形成中的臨床效果

黎 英， 廖 娜， 駱冬梅

(九江學(xué)院附屬醫(yī)院血透室， 江西九江 332000)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎臟病患者常用治療方法之一，可有效幫助患者清除代謝廢物、糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)節(jié)酸堿平衡，進(jìn)而延長生存期〔1〕。在實(shí)施透析前，常需通過外科手術(shù)建立血管通路。而由于MHD屬于終身療法，故血管通路的穩(wěn)定可靠是確保其順利進(jìn)行的關(guān)鍵〔2〕。自體動靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistulas，AVF)具有維持時間長、安全性好等優(yōu)勢，目前已是中國血液透析臨床實(shí)踐指南推薦的血管通路〔3〕。但部分患者因年老、久病，血管出現(xiàn)硬化、鈣化，加之內(nèi)瘺使用不當(dāng)、局部反復(fù)壓迫或穿刺，致使內(nèi)瘺失功，影響治療進(jìn)展。因此，積極采取有效干預(yù)措施尤為重要。本研究通過將循證護(hù)理(evidence-based nursing，EBN)應(yīng)用于維持性血液透析患者，探究其在預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺狹窄及血栓形成中的效果，以期為臨床干預(yù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2019年12月于我院接受MHD治療并以AVF作為血管通路的80例患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。對照組40例，男24例，女16例；年齡50～78歲，平均(63.20±5.46)歲；造瘺部位：低位36例，高位4例。觀察組40例，男25例，女15例；年齡49～79歲，平均(63.58±5.37)歲；造瘺部位：低位35例，高位5例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；②具有AVF適應(yīng)癥；③無嚴(yán)重意識障礙及精神類疾病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②慢性肝臟病變患者；③具有嚴(yán)重出血傾向者；④嚴(yán)重心腦血管疾病者；⑤溝通困難者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行常規(guī)護(hù)理：術(shù)前給予患者健康宣教，詳細(xì)介紹疾病相關(guān)知識、手術(shù)目的、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，對心態(tài)不佳者展開心理疏導(dǎo)；術(shù)前由責(zé)任護(hù)士定期查看術(shù)側(cè)肢體情況，避免污染、潮濕；術(shù)后叮囑患者保持術(shù)肢清潔干燥；叮囑患者注意保護(hù)內(nèi)瘺，避免受壓、碰撞、持重。

1.3.2 觀察組 于對照組基礎(chǔ)上接受EBN干預(yù)：(1)成立EBN小組。成員由科護(hù)士長、臨床一線護(hù)士、科室醫(yī)生組成，創(chuàng)建小組交流微信群，定期進(jìn)行項(xiàng)目交流和培訓(xùn)。(2)循證問題。通過對導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺功能不良或失功的主要因素進(jìn)行分析，提出EBN的關(guān)鍵問題為預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺狹窄及血栓形成。(3)循證支持。在知網(wǎng)、萬方等資料庫中搜索相關(guān)文獻(xiàn)，檢索關(guān)鍵詞為“循證護(hù)理”“動靜脈內(nèi)瘺”“內(nèi)瘺狹窄”“內(nèi)瘺血栓形成”等，綜合近5年核心期刊、我院實(shí)際以及患者需求制定循證護(hù)理方案。(4)循證實(shí)踐。①動靜脈內(nèi)瘺狹窄的預(yù)防和護(hù)理：穿刺時，選擇16G內(nèi)瘺穿刺針，對內(nèi)瘺進(jìn)行充分評估及觸摸后，以最狹窄處作為穿刺點(diǎn)；穿刺后，利用視頻、宣傳冊等再次向患者說明內(nèi)瘺護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；教會患者采用視診、聽診、觸診等方式準(zhǔn)確判斷內(nèi)瘺是否通暢，盡早發(fā)現(xiàn)異常AVF；避免內(nèi)瘺血管反復(fù)穿刺；由責(zé)任護(hù)士親自拔針，并在旁指壓20～30 min，期間不斷詢問患者有無手指腫脹、發(fā)麻等不適癥狀，合理調(diào)整松緊度，必要時給予熱敷護(hù)理。②血栓形成的預(yù)防和護(hù)理：避免過早使用內(nèi)瘺，可通過指導(dǎo)患者每天手握橡皮握力圈或使用止血帶在吻合口上方輕輕加壓，以促進(jìn)瘺管成熟；合理使用促紅細(xì)胞生成素，對高凝患者予以抗凝治療；透析期間，控制患者水鈉攝入量，脫水不宜過多、過快，以防出現(xiàn)低血壓。③患者出院期間，利用微信平臺定期推送健康護(hù)理知識，同時制定電子檔案表，對患者每日上報的個人情況進(jìn)行記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時予以處理。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組透析前、透析3 h后平均動脈壓。(2)超聲參數(shù)：比較兩組干預(yù)后4個月后瘺口直徑、肱、橈動脈搏動指數(shù)以及肱、橈動脈流量。(3)并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后4個月內(nèi)動靜脈內(nèi)瘺狹窄、血栓形成發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 平均動脈壓

兩組透析后3 h平均動脈壓均下降，但觀察組較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組透析前后平均動脈壓對比

2.2 超聲參數(shù)

與對照組相比，觀察組干預(yù)4個月后瘺口直徑較長，肱、橈動脈搏動指數(shù)較低，肱、橈動脈流量較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組干預(yù)前后超聲參數(shù)水平對比

2.3 并發(fā)癥

觀察組術(shù)后4個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比〔n(%)〕

3 討論

血管通路是終末期腎臟病患者的“生命線”，良好的血管通路是確保該類患者M(jìn)HD治療獲得成功的重要條件〔5〕。目前，AVF被認(rèn)為是MHD的最佳血管通路。據(jù)統(tǒng)計，在國內(nèi)透析患者中，采用AVF作為血管通路的比例高達(dá)90%〔6〕。但受諸多因素影響，在AVF使用過程中，容易出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺狹窄、血栓形成等并發(fā)癥，不僅可導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺功能不良或失功，影響透析質(zhì)量，亦可直接威脅患者生命安全〔7〕。因此，及時采取有效干預(yù)措施至關(guān)重要。

EBN也稱實(shí)證護(hù)理，是循證醫(yī)學(xué)和循證保健必不可少的環(huán)節(jié)，其核心是運(yùn)用最有價值、最適宜的科學(xué)證據(jù)為服務(wù)對象提供服務(wù)，也就是指護(hù)理人員在規(guī)劃其護(hù)理內(nèi)容時，將患者需求、臨床經(jīng)驗(yàn)以及科研結(jié)論相結(jié)合，獲取實(shí)證，并據(jù)此制定出最佳護(hù)理方案，從而確保患者獲得最佳護(hù)理服務(wù)〔8-9〕。本研究顯示，兩組透析后3 h平均動脈壓均下降，但觀察組較高；與對照組相比，觀察組干預(yù)4個月后瘺口直徑較長，肱、橈動脈搏動指數(shù)較低，肱、橈動脈流量較高；觀察組術(shù)后4個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明循證護(hù)理可有效穩(wěn)定MHD患者血壓，調(diào)節(jié)超聲參數(shù)，減少動靜脈內(nèi)瘺狹窄及血栓形成的發(fā)生。分析原因在于，EBN中，組建護(hù)理團(tuán)隊(duì)、定期進(jìn)行項(xiàng)目交流和培訓(xùn)有利于強(qiáng)化成員專業(yè)素養(yǎng)，優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量，提升護(hù)理效果〔10〕。通過提出問題，在知網(wǎng)、萬方等資料庫中尋找實(shí)證，利于確保護(hù)理方案的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性、可靠性〔11〕。作為造成內(nèi)瘺功能不良與失功的主要原因之一，動靜脈內(nèi)瘺狹窄常常由手術(shù)操作、穿刺及使用不當(dāng)?shù)纫蛩匾l(fā)。EBN在穿刺前充分評估及觸摸內(nèi)瘺，以最狹窄處作為穿刺點(diǎn)，方便易行，利于擴(kuò)張小血管，降低內(nèi)瘺狹窄發(fā)生風(fēng)險；穿刺后再次向患者說明內(nèi)瘺護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，利于提升患者的防護(hù)意識，規(guī)范遵醫(yī)行為；教會患者準(zhǔn)確判斷內(nèi)瘺是否通暢有助于及時發(fā)現(xiàn)異常情況，盡早予以處理，便于減輕血管功能損傷，調(diào)節(jié)肱、橈動脈搏動指數(shù)及流量〔12-13〕。內(nèi)瘺血管反復(fù)穿刺屬于有創(chuàng)性操作，對血管損傷明顯，EBN通過及時予以避免，利于預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺狹窄的發(fā)生。而穿刺后由責(zé)任護(hù)士親自拔針，并在旁指壓20～30 min，利于避免壓迫不當(dāng)造成血流減慢、血管硬化，引發(fā)內(nèi)瘺血管狹窄甚至閉塞。EBN時避免過早使用內(nèi)瘺，同時引導(dǎo)患者展開早期功能鍛煉，利于促進(jìn)瘺管成熟，擴(kuò)大瘺口直徑，避免血栓形成；對高凝患者予以抗凝治療利于改善其血液黏度，提升血流速度；透析期間控制患者水鈉攝入量，避免脫水過多、過快，有助于穩(wěn)定血壓，繼而降低血栓形成風(fēng)險〔14〕?；颊叱鲈浩陂g，通過微信平臺定期推送健康護(hù)理知識，并制定電子檔案表，利于及時了解患者內(nèi)瘺維護(hù)情況，鞏固護(hù)理效果，預(yù)防不良事件的發(fā)生。

綜上所述，循證護(hù)理可有效穩(wěn)定MHD患者血壓，調(diào)節(jié)超聲參數(shù)，減少動靜脈內(nèi)瘺狹窄及血栓形成的發(fā)生，值得推廣使用。